口腔科交叉感染预防指南

口腔科交叉感染预防指南一、口腔科交叉感染的病原与传播路径口腔科诊疗操作具有高度侵入性，器械直接接触患者唾液、血液、口腔黏膜，诊疗环境中存在大量气溶胶与飞沫，是医疗机构交叉感染风险最高的科室之一。根据中华人民共和国国家卫生健康委员会2023年发布的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》监测数据，我国二级以上口腔科未规范消毒的涡轮手机表面病原菌检出率可达25.6%，综合医院口腔科诊疗台台面致病菌检出率可达16.8%，常见病原微生物包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、牙龈卟啉单胞菌以及新型冠状病毒等。其中，HBV对外界环境抵抗力极强，在37℃环境可存活7天，100℃煮沸10分钟才可完全灭活，口腔诊疗中仅需0.0001ml含HBV的血液即可造成感染，感染率可达15%~30%，远高于经血液传播的HIV的0.1%~0.3%感染率。口腔科交叉感染的传播路径可分为四类：第一，器械传播，这是口腔科最主要的传播途径，高速涡轮手机、洁牙机手柄、扩大针、拔牙钳等器械结构复杂，管腔狭窄，使用后残留的血液、唾液生物膜难以清除，一旦消毒不合格，会造成多位患者交叉感染，国内外均有因涡轮手机消毒不合格导致患者感染HBV的聚集性案例报道。第二，空气传播，高速涡轮手机、超声洁牙机操作时会产生大量直径0.05~10μm的气溶胶，这些气溶胶可携带病原微生物在空气中悬浮30分钟以上，最远可扩散至诊疗操作区2米以外，被医护人员或其他患者吸入后即可造成感染，2020年新冠疫情期间，国内有多家医疗机构口腔科出现因气溶胶传播导致的聚集性感染。第三，接触传播，医护人员手接触患者血液、唾液后，如果未规范洗手直接接触其他患者、诊疗物品，或者患者接触被污染的诊疗台面、器械盒、灯光把手，都会造成接触感染，研究显示，口腔科医护人员手的病原菌检出率在操作后可达62%，未规范手卫生时带菌率可维持4小时以上。第四，水源传播，口腔科综合治疗台的水路系统由于长期未规范消毒，会形成生物膜，操作时出水会携带病原微生物进入患者口腔，引发感染，国内监测数据显示，未进行水路消毒的综合治疗台出水菌落总数超标率可达58.2%。二、口腔科人员管理与手卫生规范（一）人员健康管理与防护要求口腔科所有医护人员、工勤人员必须每年进行一次健康体检，建立健康档案，所有从业人员必须接种乙肝疫苗、新冠疫苗，抗体滴度不足者及时进行加强接种，免疫功能低下者不得直接接触侵入性诊疗操作。接诊传染病患者、疑似传染病患者后，从业人员必须按照要求进行医学观察。所有进入诊疗区的人员必须执行分级防护要求：日常接诊普通患者时，医护人员需穿工作服、戴医用外科口罩、工作帽，操作时佩戴一次性乳胶手套或丁腈手套，每操作一位患者必须更换手套，严禁戴手套触摸公用物品、电梯按钮、电脑键盘。操作产生大量气溶胶时（如洁牙、拔牙、备牙），需加戴护目镜或防护面屏，必要时佩戴医用防护口罩（N95/KN95）。接触血液、体液污染物时，必须穿隔离衣，佩戴双层手套。患者进入诊疗区必须佩戴医用口罩，等候时保持1米以上安全距离，操作前需用0.12%~0.2%氯己定醇溶液漱口，减少口腔内病原微生物载量，降低气溶胶传播风险，研究证实，术前漱口可减少气溶胶中病原微生物含量达80%以上。（二）手卫生规范手卫生是预防口腔科交叉感染成本最低、效果最确切的措施，必须严格执行“三前四后”手卫生要求：三前即为接触患者前、进行无菌操作前、接触清洁物品前；四后即为接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者使用过的物品后、接触诊疗环境后。手卫生必须遵循正确的操作流程：洗手时采用流动水，使用符合GB15979要求的皂液，按照七步洗手法彻底清洗双手，每个步骤揉搓时间不少于15秒，全程洗手时间不少于40秒。速干手消毒剂消毒时，取足量速干手消毒剂（覆盖双手所有皮肤），按照七步洗手法揉搓至双手完全干燥，全程时间不少于20秒。以下情况必须洗手，不得仅用速干手消毒剂替代：双手直接接触传染病患者、被血液体液明显污染时、处理传染病患者污物后、接触芽孢类特殊病原微生物后；卫生间如厕后、接触公共设施后。洗手后使用一次性擦手纸擦干双手，严禁使用共用毛巾擦手，龙头开关为非感应式时，擦手纸包裹龙头关闭，避免二次污染。研究显示，规范手卫生可降低口腔科交叉感染发生率达50%以上，我国二级医院口腔科医护人员手卫生依从性平均为68.2%，三级医院为82.7%，仍有提升空间，科室必须每月开展手卫生依从性监测，对不规范行为及时整改。三、口腔诊疗器械的消毒灭菌管理口腔诊疗器械根据风险程度分为三类，执行不同的消毒灭菌要求，必须严格遵循“高水平消毒/灭菌对应高危器械，中水平消毒对应中危器械，低水平消毒对应低危器械”的原则。（一）高危器械灭菌处理凡是接触患者伤口、血液、破损黏膜、进入人体无菌组织的器械都属于高危器械，包括高速涡轮手机、低速手机弯机头/直机头、洁牙机工作尖、拔牙钳、牙挺、根管扩大针、根管锉、手术刀片、骨凿、缝合针、牙周刮治器等，所有高危器械必须一人一用一灭菌，灭菌合格后方可使用。处理流程：使用后立即进行预处理，去除器械表面的血液、唾液、碎屑，有管腔的器械用压力水冲洗管腔，然后放入多酶清洗液中浸泡5~10分钟，温度控制在40~50℃，手工清洗结构复杂的器械时，要用毛刷反复刷洗管腔和缝隙，超声清洗时间为5~10分钟，清洗后用纯化水冲净多酶残留，干燥后进行包装，包装采用纸塑包装袋，包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，标注器械名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代码。灭菌方式首选压力蒸汽灭菌，根据器械材质选择合适的参数：对耐高热耐高湿的金属器械，采用134℃预真空压力蒸汽灭菌，时间4分钟，压力205.8kPa；或者121℃下排气压力蒸汽灭菌，时间20分钟，压力102.9kPa。牙科高速涡轮手机必须采用压力蒸汽灭菌，严禁采用干热灭菌、戊二醛浸泡灭菌，戊二醛浸泡对手机内部轴承有腐蚀性，且难以保证管腔灭菌效果，研究显示，压力蒸汽灭菌对手机的灭菌合格率可达99.9%以上，戊二醛浸泡灭菌合格率仅为85%左右。对不耐热的口腔内镜等器械，可采用环氧乙烷灭菌或者低温过氧化氢等离子灭菌，灭菌后必须去除残留的灭菌剂，检测合格后方可使用。所有灭菌物品必须定期进行生物监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行一次生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢作为指示菌，监测合格后方可继续使用，每日进行一次化学监测，每锅进行工艺监测，植入型器械必须每锅进行生物监测，合格后方可发放使用。灭菌后的无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，存放环境温度低于25℃，相对湿度低于60%，纸塑包装的无菌物品有效期为180天，棉布包装的为7天，梅雨季节有效期缩短至3天，过期物品必须重新进行消毒灭菌。（二）中危器械消毒处理凡是接触完整口腔黏膜的器械属于中危器械，包括口镜、探针、镊子、牙托、开口器、咬合纸夹、印模托盘等，中危器械要求一人一用，达到高水平消毒要求，常用消毒方法为：含有效氯500~1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，或者75%乙醇浸泡30分钟，或者采用500mg/L的二氧化氯溶液浸泡10分钟，消毒后用纯化水冲净残留消毒剂，干燥保存备用。对可重复使用的印模，采用2%戊二醛浸泡10分钟或者喷雾消毒，消毒后冲洗干净再进行石膏灌注。（三）低危器械消毒处理仅接触患者完整皮肤，不接触口腔黏膜的器械属于低危器械，包括治疗盘、漱口杯、痰盂、器械盒、诊疗台扶手、灯光开关手柄等，要求一人一用一消毒，采用低水平消毒即可，可用含有效氯250~500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦净，每日诊疗结束后对所有低危物品进行终末消毒。一次性低危物品必须一人一用，使用后按医疗废物处理。四、诊疗环境与空气水路消毒管理（一）诊疗环境表面消毒口腔科诊疗环境分为诊疗区、辅助区、生活区，不同区域分区管理，分区进行清洁消毒。每个诊疗单元操作前30分钟、操作后都要进行清洁消毒，诊疗台面、综合治疗台表面、座椅扶手、灯光手柄、三用枪手柄、痰盂等患者接触的区域，每接诊一位患者必须消毒一次，采用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用15~30分钟，有明显血液体液污染时，立即用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂清除消毒。地面消毒：每日诊疗前、诊疗结束后各清洁消毒一次，采用含有效氯250~500mg/L的含氯消毒剂拖拭，被血液体液污染时，立即用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂消毒拖拭，清洁工具要分区使用，诊疗区的拖布、抹布要和其他区域分开，标记明确，使用后用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干备用，推荐使用一次性抹布，避免交叉污染。每月定期对诊疗环境进行微生物监测，要求物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出乙型肝炎病毒、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。（二）空气消毒口腔科通风条件良好的自然通风每日至少2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用机械通风，新风量要求≥30m³/(h·人)。每日诊疗结束后采用紫外线消毒，紫外线灯辐照剂量≥1.5W/m³，照射时间不少于30分钟，紫外线灯每周用75%乙醇擦拭表面去除灰尘，每半年监测一次紫外线辐照强度，低于70μW/cm²及时更换。也可采用循环风紫外线空气消毒器或者过氧化氢气溶胶喷雾消毒，过氧化氢浓度为3%~6%，用量为20~30ml/m³，作用60分钟，消毒时关闭门窗，消毒后通风2小时后方可开展诊疗。空气微生物监测要求：口腔科Ⅱ类环境（洁净手术室）菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），Ⅲ类环境（普通诊疗区）菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），每月监测一次，新装修、新启用的诊疗区必须监测合格后方可投入使用。（三）综合治疗台水路消毒综合治疗台水路生物膜是口腔科被忽视的感染风险点，必须规范消毒管理：每日诊疗开始前，先打开所有手机出水口、三用枪出水，空放排水2~3分钟，排出管路中残留的隔夜死水。每日诊疗结束后，对所有管路进行消毒，可采用含200~500mg/L活性氯的酸性氧化电位水冲洗管路，停留30分钟后排出，或者使用专门的水路消毒剂按照说明进行处理，每周对管路进行一次终末消毒，采用含1000mg/L有效氯的消毒剂冲洗管路，停留30分钟后再用纯化水冲净。推荐在综合治疗台进水端安装过滤精度为0.22μm的除菌过滤器，每3个月更换一次，有条件的医疗机构使用独立供水系统，定期监测出水口菌落总数，要求菌落总数≤100CFU/ml，不得检出铜绿假单胞菌等致病菌，每季度监测一次。五、医疗废物与一次性用品管理口腔科所有一次性诊疗用品必须一人一用，严禁任何形式的重复使用，一次性口镜、探针、镊子、手套、围巾、漱口杯、刀片、针头等使用后立即按照医疗废物分类处理。使用后的一次性器械，去除血液唾液后，针头、刀片等锐器立即放入防刺、防水的锐器盒，锐器盒装满3/4时必须封闭，不得超容量使用，锐器盒使用时间不超过48小时。其他一次性诊疗物品放入双层黄色医疗废物袋，分层封扎，粘贴标签，标签标注废物类型、产生日期、科室、重量。感染性废物、损伤性废物必须分类存放，传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物必须双层封装，每层分别封扎，标注“感染性废物”标识。牙科诊疗产生的石膏、汞合金、银汞残渣等特殊废物，必须分类存放，银汞残渣属于危险废物，必须单独密封存放，交由有资质的单位回收处理，严禁混入普通医疗废物。医疗机构必须按照《医疗废物管理条例》要求，将医疗废物交由有资质的医疗废物集中处置单位处理，做好转移登记，登记资料保存至少3年，暂存点不得存放超过48小时，暂存点每日消毒一次，采用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭地面和墙面。六、监测与质量控制体系建立完善的口腔科交叉感染预防质量控制体系，科室必须设立专门的感染控制管理员，负责日常感染防控工作的监督、检查、培训，每个月开展一次交叉感染防控知识培训，所有从业人员必须考核合格后方可上岗，新入职人员必须先培训再上岗。定期开展目标性监测，监测内容包括：1.消毒灭菌效果监测：每月对使用中的消毒剂、消毒器械进行监测，使用中皮肤黏膜消毒剂菌落总数≤10CFU/ml，灭菌剂不得检出任何微生物，化学消毒剂浓度每日监测一次，做好记录；每锅压力蒸汽灭菌进行工艺监测，每周进行生物监测，低温灭菌每批次进行生物监测；2.环境微生物监测：每月对物体表面、医护人员手、空气、综合治疗台出水进行监测，合格标准为：医护人员手菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出致病菌；物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，合格；综合治疗台出水菌落总数≤100CFU/ml，不得检出致病菌；3.暴发监测：发现3例及以上同源性感染病例，或者1例罕见病原体感染病例，立即按照要求上报医院感染管理部门，启动应急预案，开展流行病学调查，落实防控措施，避免感染扩散。所有监测数据必须留存记录，保存期限不少于3年，对监测不合格的项目，必须立即停止相关工作，查找原因，整改后重新监测，合格后方可恢复诊疗。口腔科发生交叉感染暴发事件，必须按照《突发公共卫生事件应急条例》要求及时上报，不得瞒报、漏报。七、特殊人群与特殊时期防控要点（一）传染病患者诊疗防控对已知的HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性传染病患者，尽量安排在每日诊疗结束时单独接诊，使用专用器