狂犬病防控指南

狂犬病防控指南一、狂犬病基础认知1.1病原学特征狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属，为单股负链RNA病毒，病毒颗粒外形呈子弹状，长度约180nm、直径约75nm，外层为脂蛋白包膜，表面的糖蛋白刺突是病毒结合宿主细胞受体、诱导中和抗体产生的核心结构。该病毒对外界环境抵抗力较弱，在56℃环境下30分钟即可灭活，100℃煮沸2分钟完全失活；对乙醚、75%酒精、碘伏、新洁尔灭等常用消毒剂敏感，紫外线照射、强酸强碱环境也可快速杀灭病毒。但在低温冷冻或4℃以下的组织样本中，病毒可存活数月至数年。目前已发现的狂犬病病毒可分为14个基因型，其中基因1型为传统经典狂犬病毒，是全球绝大多数人间狂犬病的致病源；其余基因型主要分布于非洲、欧洲部分区域，多通过蝙蝠等野生动物传播，毒力和传播特性存在一定差异。1.2发病机制与病死率狂犬病病毒为嗜神经性病毒，不会通过血液循环扩散。病毒经破损皮肤或黏膜侵入人体后，首先在局部伤口的横纹肌细胞内小量增殖，停留时间通常为2~3天至数周，之后侵入外周神经，沿着神经轴突以每小时1~3mm的速度向中枢神经系统逆行性转运，到达脊髓后会快速上行至大脑，在脑干、小脑等部位的神经细胞内大量繁殖，造成神经细胞坏死、炎症浸润。随后病毒会从中枢神经向周围神经扩散，侵入唾液腺、角膜、皮肤等多个组织器官，引发相应临床症状。狂犬病是目前人类已知病死率最高的急性传染病，一旦出现临床症状，病死率几乎为100%。根据WHO2023年全球狂犬病报告数据，全球每年约有5.9万人死于狂犬病，95%以上的死亡病例发生在亚洲、非洲的发展中国家，其中40%的死者为15岁以下儿童。我国自2007年将狂犬病暴露后预防处置纳入国家基本公共卫生服务项目以来，年报告死亡病例从2007年的3300例下降至2023年的130例以内，防控成效显著，但每年仍有超过4000万人次接受狂犬病暴露后预防处置，防控压力依旧较大。1.3传染源与传播途径狂犬病的传染源主要为患病的哺乳动物，其中犬是最主要的传染源，全球范围内99%的人间狂犬病由患病犬咬伤传播，其次为猫，占比约3%。野生动物传染源包括狐、狼、豺、鼬獾、貉、浣熊、蝙蝠等，我国部分南方省份近年已出现多起野生鼬獾咬伤引发的狂犬病病例。此外，牛、羊、马等家畜，以及啮齿类动物（如老鼠、仓鼠）、兔形目动物（如家兔、野兔）理论上也可感染狂犬病，但传播给人的案例极为罕见。禽类、鱼类、昆虫、爬行类动物不会感染和传播狂犬病。狂犬病的传播途径主要包括：①咬伤传播：为最主要传播途径，患病动物唾液中的病毒通过咬伤造成的皮肤破损侵入人体；②抓伤/舔舐传播：患病动物抓伤皮肤，或舔舐破损的皮肤、黏膜（如口腔黏膜、眼结膜、肛周黏膜等）时，唾液中的病毒可侵入；③气溶胶传播：仅存在于蝙蝠洞等病毒浓度极高的特定密闭环境，普通场景下不会发生；④器官移植传播：极罕见，全球仅报告十余例，为移植狂犬病感染者捐献的器官导致的传播。需要注意的是，狂犬病不属于人畜共患病中的“人传人”疾病，日常接触狂犬病患者、护理患者，只要没有直接接触患者的唾液、脑脊液等体液，不会被感染；人与人之间的日常接触、共同进餐、飞沫传播均无感染风险。二、狂犬病暴露分级与处置原则狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。按照暴露风险程度，分为三个等级，不同等级对应不同处置要求。2.1Ⅰ级暴露（无风险）判定标准：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被动物舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物、排泄物。处置原则：无需进行任何医学处置，仅需对接触部位进行常规清洁即可。注：皮肤是否完好可通过酒精擦拭测试判断，擦拭后无刺痛感则说明皮肤屏障完整，属于Ⅰ级暴露。2.2Ⅱ级暴露（低风险）判定标准：①裸露的皮肤被动物轻咬（无明显出血的咬伤）；②皮肤被轻微抓伤或擦伤，无出血。处置原则：立即规范处理伤口，并全程接种狂犬病疫苗。注：Ⅱ级暴露者如果自身存在严重免疫功能低下（如艾滋病患者、长期使用大剂量激素/免疫抑制剂/抗疟疾药物人群、恶性肿瘤放化疗患者等），或暴露部位为头面部、颈部、手部、外生殖器等神经分布密集区域，且暴露动物不能确定健康的，需按照Ⅲ级暴露标准额外注射狂犬病被动免疫制剂。2.3Ⅲ级暴露（高风险）判定标准：①存在贯穿性的皮肤咬伤或抓伤，有明显出血；②破损皮肤被动物舔舐；③黏膜被动物唾液污染；④暴露部位直接接触蝙蝠，或被蝙蝠咬伤、抓伤。处置原则：立即规范处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，并全程接种狂犬病疫苗。三、暴露后规范处置流程狂犬病暴露后处置是预防狂犬病发病的唯一有效手段，处置时机越早越好，最佳处置时间为暴露后24小时内；即使超过24小时，只要未出现狂犬病发病症状，接种疫苗仍有保护效力，不存在“超过24小时接种无效”的说法。3.1伤口处置（暴露后第一时间开展，全程至少15分钟）伤口处置的核心目的是通过物理、化学方式尽可能清除伤口内的病毒和污染物，降低病毒残留量，是暴露后处置的关键环节，重要性不低于疫苗接种。1.冲洗：使用流动的清水（压力适中，避免冲损伤口组织）和肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）交替、彻底冲洗所有伤口，每处伤口冲洗时间不少于5分钟，总冲洗时间不少于15分钟。冲洗时要尽量掰开伤口褶皱，确保伤口深部也能被充分冲洗，去除伤口内的动物唾液、淤血、坏死组织等。如果伤口较深，可使用注射器抽取冲洗液进行脉冲式冲洗，避免残留死角。2.消毒：冲洗完成后，用干净棉球吸干伤口表面水分，使用2~3%的碘伏（或0.005~0.01%的苯扎溴铵、75%医用酒精）对伤口内部和表面进行全面涂擦消毒。如果伤口污染严重，可先使用3%的过氧化氢溶液冲洗，再进行常规消毒。3.外科处理：原则上狂犬病伤口不建议缝合、包扎，以保持伤口开放引流，避免病毒在密闭环境中残留增殖。如果伤口大而深、伤及大血管或面部伤口影响外观必须缝合时，需先在伤口周围及深部浸润注射狂犬病被动免疫制剂，2小时后再进行疏松缝合，缝合不可过紧，要保证引流通畅，同时需根据伤口污染情况注射破伤风抗毒素或破伤风疫苗，必要时使用抗生素预防常规细菌感染。注意：不要在伤口处涂抹红药水、紫药水等有色药剂，避免遮盖伤口情况影响后续判断；不要用创口贴严密包裹伤口，尽量保持伤口暴露。3.2狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用是在疫苗诱导的主动免疫抗体产生之前（通常接种第一针疫苗后7~14天人体才能产生足够水平的保护性抗体），为人体提供即时的外源性抗体，中和伤口局部残留的病毒，填补免疫空窗期。1.制剂类型选择：目前常用的被动免疫制剂包括两种，①人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）：来源于接种过狂犬病疫苗的健康人血浆，过敏反应发生率极低，无需做皮试，使用剂量为20IU/kg体重；②马源抗狂犬病血清（ERA）：来源于免疫后的马血清，过敏反应发生率约为1~3%，使用前必须做皮试，皮试阴性才可使用，使用剂量为40IU/kg体重。如果皮试阳性，可采用脱敏注射法，或更换为人源免疫球蛋白。2.注射要求：所有被动免疫制剂都应在第一时间浸润注射到伤口周围，尽可能覆盖全部伤口。具体操作：按照计算好的总剂量，取全部剂量的1/2~2/3，在伤口周围0.5~1cm处进行皮下和肌内浸润注射，注射时要避免直接刺入血管、避免将制剂注射到关节腔内；如果伤口较多、剂量不足，可使用生理盐水将制剂适当稀释后注射，确保所有伤口都被浸润覆盖；剩余的制剂注射到远离疫苗接种部位的同侧大腿外侧肌（头面部暴露可注射到同侧颈背肌），禁止和疫苗注射在同一侧肢体，避免影响抗体效价。注意：被动免疫制剂需在接种第一剂狂犬病疫苗的7天内使用，超过7天人体已经开始产生主动免疫抗体，再使用被动免疫制剂无意义。3.3狂犬病疫苗接种1.常用疫苗类型：我国目前批准使用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，安全性良好，包括vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗四类，其中人二倍体细胞疫苗免疫原性最好、不良反应发生率最低，为WHO推荐的金标准疫苗。所有获批疫苗的保护效力均符合国家标准，无优先选择要求，可根据供应情况选择。2.接种程序：目前通用的接种程序分为两种：5针法程序：接种时间为暴露后第0天（当天）、3天、7天、14天、28天，共接种5剂，每剂肌肉注射0.5ml或1.0ml（根据疫苗说明书要求）。该程序应用时间最长，适用所有人群，免疫持久性更好。2-1-1程序（4针法）：接种时间为暴露后第0天在左右上臂三角肌各接种1剂，第7天、第21天各接种1剂，共接种4剂。该程序接种次数少，依从性更高，仅适用于6岁以上人群，6岁以下儿童建议采用5针法。3.接种部位要求：2岁及以上人群首选上臂三角肌肌内注射，2岁以下儿童上臂三角肌发育不完善，选择大腿前外侧肌内注射。禁止在臀部注射，臀部脂肪层厚，疫苗吸收差，会影响免疫效果。4.接种注意事项：狂犬病疫苗无接种禁忌，妊娠期、哺乳期女性、婴幼儿、老年人、免疫功能低下人群均可接种，且不需要调整剂量。接种期间应避免饮酒、浓茶、咖啡等刺激性食物，避免剧烈运动和过度劳累，这些行为不会影响疫苗效果，但可能加重接种后的不良反应。尽量使用同一品牌、同一批次的疫苗完成全程接种，如果无法实现，可更换为其他品牌合格疫苗，按照原有程序时间完成接种即可，不需要重新开始全程接种。疫苗常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、硬结，或轻度发热、乏力、头痛等，通常1~3天可自行缓解，无需特殊处理；如果出现严重过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克），需立即就医处置。免疫功能低下人群（如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂人群）建议在全程接种完成后1~2周检测狂犬病中和抗体水平，如果抗体滴度低于0.5IU/ml（最低保护水平），需要补种1~2剂疫苗。四、暴露前预防与再次暴露处置4.1暴露前预防接种暴露前预防是指在未发生狂犬病暴露的情况下，提前接种狂犬病疫苗，诱导体内产生保护性抗体，降低高风险人群暴露后的感染风险。1.适用人群：①持续高风险人群：从事狂犬病病毒研究的实验室人员、从事狂犬病疫苗生产的工作人员、兽医、动物疫病防控人员、动物收容所工作人员、野生动物救助人员，建议每6个月检测一次中和抗体，滴度低于0.5IU/ml时加强接种1剂；②频繁暴露风险人群：经常接触犬猫等动物的宠物医生助理、驯犬师、洞穴探险者（可能接触蝙蝠）、狂犬病高发地区的农村居民、经常前往狂犬病高发国家旅行的人员，建议每2~3年检测抗体，滴度不足时加强1剂；③普通人群如果家中饲养犬猫，也可自愿选择接种暴露前疫苗。2.接种程序：共接种3剂，接种时间为第0天、7天、21天（或28天），完成全程接种后，体内保护性抗体通常可维持3~5年。4.2再次暴露后的处置指既往已经全程接种过狂犬病疫苗（包括暴露前全程接种、暴露后全程接种），再次发生狂犬病暴露的情况，处置原则如下：1.伤口处置：无论距离上次接种时间多久，再次暴露后都需要第一时间按照规范流程冲洗、消毒伤口，该环节不可省略。2.被动免疫制剂：全程接种过狂犬病疫苗的人群，无论再次暴露距离上次接种间隔多久，均不需要再注射狂犬病被动免疫制剂。因为全程接种后人体会产生免疫记忆，再次暴露后接种疫苗可快速诱导抗体产生，被动免疫制剂无额外保护作用。3.疫苗接种：再次暴露发生在全程接种完成后3个月以内：无需接种疫苗。再次暴露发生在全程接种完成后3个月及以上：在暴露后第0天、3天各接种1剂疫苗即可，不需要完成全程接种。如果既往接种史不明确、无法证明曾经全程接种过狂犬病疫苗，按照首次暴露的处置流程规范处置。注意：如果是从事狂犬病病毒研究的实验室人员等极高风险人群，再次暴露后可根据抗体水平调整加强针接种方案。五、犬只管理（源头防控核心措施）人间狂犬病的根本防控在于控制犬间狂犬病，WHO提出的“70%犬只接种率”目标证实，只要一个地区的犬只狂犬病疫苗接种率持续维持在70%以上，即可切断犬间狂犬病传播链，进而消除人间狂犬病。5.1饲养者主体责任1.登记与免疫：饲养犬只必须到当地公安、农业农村部门办理养犬登记证，按照要求定期为犬只接种狂犬病疫苗，幼犬满3月龄即可接种首针狂犬病疫苗，之后每年加强免疫1次，留存好免疫证明。不要饲养未经免疫的流浪犬，不随意遗弃饲养的犬只。2.日常管理：外出遛犬时必须佩戴犬绳（长度不超过1.5米），为烈性犬佩戴嘴套，避免犬只攻击路人；尽量避免犬只接触流浪动物、野生动物，降低感染风险。如果犬只出现无诱因的狂躁、攻击行为、流涎、吞咽困难、后期麻痹等疑似狂犬病症状，立即联系当地动物疫病防控部门处置，不要自行处理，更不要随意丢弃病死犬只。5.2流浪犬管理城市管理部门、农业农村部门需联合开展流浪犬只收容管控工作，对收容的流浪犬只统一接种狂犬病疫苗，鼓励符合条件的群众领养；对无人领养的流浪犬只进行人道安置，避免流浪犬无序繁殖。农村地区要重点管控散养犬只，鼓励拴养、圈养，定期组织上门为散养犬接种狂犬病疫苗，建立村庄犬只免疫台账。5.3野生动物监测林业草原部门、动物疫病防控部门要定期开展野生食肉动物、蝙蝠的狂犬病病原监测，在狂犬病野生动物宿主密度较高的区域，可通过投放口服狂犬病疫苗诱饵的方式，提升野生动物群体免疫水平，降低野生动物传播狂犬病的风险。六、常见认知误区澄清6.1误区：“只有被疯狗咬伤才会得狂犬病，健康犬咬伤没事”部分犬只感染狂犬病病毒后会有1~3个月的潜伏期，潜伏期内没有任何临床症状，但唾液中已经携带病毒，咬伤人类后同样会导致感染。我国明确要求，只要被不能确定100%健康的犬只咬伤，都需要规范处置，不能以动物外观正常作为不处置的依据。“十日观察法”是WHO推荐的风险判定方法，即暴露后如果伤人动物在10天的观察期内保持健康，或经实验室检测证实动物未感染狂犬病病毒，则可以终止后续的疫苗接种。但“十日观察法”的适用前提是伤人动物为家养犬猫，有明确的两次及以上狂犬病疫苗免疫史，且暴露后需要立即启动伤口处置和疫苗接种，边接种边观察，不能先观察再处置，更不适用于流浪动物、野生动物致伤的情况。6.2误区：“被自家养的、打过疫苗的犬猫咬伤不需要接种疫苗”如果家养犬猫每年定期接种狂犬病疫苗，且能够确认疫苗在有效期内、动物没有接触过流浪动物和野生动物，被轻微咬伤后可先冲洗消毒伤口，观察动物10天，动物保持健康则无需接种疫苗。但如果犬猫免疫史不明确，或咬伤为Ⅲ级暴露，或动物近期接触过不明来源的动物，仍建议接种疫苗，降低感染风险。6.3误区：“被老鼠咬伤、兔子咬伤需要接种狂犬病疫苗”WHO和我国狂犬病防控指南明确指出，啮齿类动物、兔形目动物不是狂犬病的储存宿主，迄今为止没有此类动物咬伤导致人感染狂犬病的确诊案例，因此被老鼠、仓鼠、家兔等动物咬伤，不需要接种狂犬病疫苗，仅需规范处置伤口，根据情况注射破伤风疫苗即可。6.4误区：“狂犬病潜伏期长达十几年”狂犬病的潜伏期通常为1~3个月，超过1年的潜伏期极为罕见，占比不足1%，目前全球