扩张型心肌病诊断和治疗指南2023

扩张型心肌病诊断和治疗指南2023一、定义与流行病学扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy,DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的原发性心肌病，临床表现以心力衰竭、心律失常、血栓栓塞事件甚至猝死为主，是心力衰竭的第三大病因、心脏移植的首要适应症。2023年全球疾病负担统计数据显示，DCM患病率约为1/2500，人群中隐匿性DCM比例可达1/2000，我国DCM患者总人数超120万，其中30~50岁中青年为高发群体，男性患病率约为女性的1.6~2.0倍，5年全因死亡率从2010年的20%下降至2023年的10%~15%，诊疗规范化管理显著改善了患者预后。根据病因可将DCM分为原发性和继发性两类：1.原发性DCM：包括特发性DCM（病因未明，占原发性DCM的50%以上）、家族性DCM（占所有DCM的30%~50%）和获得性DCM（如炎症性、酒精性、围生期心肌病等）。2.继发性DCM：指全身性疾病累及心肌导致的心室扩张，包括缺血性、内分泌代谢性、自身免疫性、中毒性、浸润性疾病等。本指南主要针对原发性DCM的诊疗进行规范。二、病因与发病机制（一）病因1.遗传因素：30%~50%的DCM具有遗传背景，目前已发现超过60个致病基因，主要编码肌节蛋白（MYH7、MYBPC3占致病突变的30%）、细胞骨架蛋白（TTN基因截短突变占特发性DCM的15%~25%）、离子通道蛋白等。常染色体显性遗传为最常见遗传方式，少数为常染色体隐性遗传、X连锁遗传及线粒体遗传。2.非遗传获得性因素：①感染/炎症：病毒感染（柯萨奇B组病毒、腺病毒、细小病毒B19等）诱导的心肌炎症损伤是获得性DCM最常见病因，约10%急性病毒性心肌炎进展为DCM；②中毒：长期大量饮酒（每日摄入酒精≥80g，持续5年以上，可使DCM发病风险升高4.5倍）、抗肿瘤化疗药物（蒽环类药物引发DCM发生率可达10%~20%）、暴露于锂盐、一氧化碳等毒物；③内分泌代谢异常：糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、嗜铬细胞瘤、血色病等；④妊娠相关：围生期心肌病多发生于妊娠最后1个月至产后5个月，占DCM的1%~2%，我国发病率约为1/1000~1/2000次妊娠；⑤自身免疫疾病：系统性红斑狼疮、结节病、血管炎等可累及心肌引发DCM。（二）发病机制遗传突变导致心肌细胞结构和功能异常，获得性因素触发心肌氧化应激损伤、免疫炎症激活、神经内分泌过度激活，最终导致心肌纤维化、心室重构、心室扩张和收缩功能下降，是DCM进展的核心机制。三、诊断与评估（一）临床表现DCM起病隐匿，早期可无明显临床症状，疾病进展可出现：1.心力衰竭表现：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、水肿、乏力、食欲下降等，是患者就诊的主要原因；2.心律失常：房性早搏、室性早搏、心房颤动、室性心动过速甚至心室颤动，可表现为心悸、黑矇、晕厥；3.血栓栓塞：左心室附壁血栓脱落引发体循环栓塞，其中脑栓塞占栓塞事件的70%，严重可致死；4.猝死：占DCM患者死亡原因的30%，是中青年猝死的重要病因。体征：早期无明显阳性体征，进展期可见心率增快、奔马律、肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿，部分患者出现血压降低、脉压差减小。（二）辅助检查1.心电图：90%以上DCM患者可出现心电图异常，常见表现为窦性心动过速、左心室高电压、ST段压低、T波倒置，室内传导阻滞（左束支传导阻滞发生率约为20%~30%），心律失常（室性早搏发生率约60%，心房颤动发生率约20%~30%）。12导联心电图对DCM筛查敏感性达90%，但特异性较低。对于疑似DCM患者，推荐常规行24小时动态心电图检查，可检出无症状性室性心动过速，用于猝死风险分层。2.胸部X线：可见心影增大，心胸比>0.5，肺淤血、胸腔积液，对DCM初筛有一定价值。3.超声心动图：是DCM诊断的首选影像学检查，诊断标准为：①左心室舒张末期内径（LVEDD）>年龄和性别矫正的正常值上限（男性>59mm，女性>53mm，或LVEDD指数：男性>31mm/m²，女性>32mm/m²）；②左心室射血分数（LVEF）<45%，左心室缩短分数<25%；③排除高血压、冠心病、先天性心脏病、瓣膜病等引发心室扩张的其他疾病。超声心动图还可评估室壁厚度、附壁血栓、瓣膜反流、肺动脉压力，斑点追踪成像可早期检出亚临床DCM的心肌收缩功能异常，对家族性DCM的筛查有重要价值。4.心脏磁共振（CMR）：是DCM诊断和鉴别诊断的金标准，诊断准确性达95%以上，可准确评估心室容积、LVEF、心肌质量，检出心肌纤维化（延迟钆增强，LGE）：约30%~50%的DCM患者可出现中壁或间质性LGE，LGE阳性患者发生室性心律失常和猝死的风险是LGE阴性患者的2.8倍。对于病因不明、超声心动图图像质量不佳、需与炎症性/浸润性心肌病鉴别时，推荐优先行CMR检查。5.冠状动脉造影/冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对于年龄>40岁、存在冠心病危险因素的DCM患者，推荐行冠状动脉检查，排除缺血性心肌病，冠状动脉多排CT对排除冠心病的阴性预测值达98%，可作为低中危患者的首选。6.心肌核素检查：可评估心肌灌注和代谢，用于鉴别缺血性心肌病与特发性DCM，¹⁸F-FDGPET可检出心肌炎症活动，为炎症性DCM的免疫治疗提供依据。7.血液检查：常规检查包括心肌肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、铁代谢、自身抗体、病毒血清学检查；BNP/NT-proBNP是评估心力衰竭严重程度和预后的核心指标，研究显示NT-proBNP>1000ng/L患者1年心血管死亡风险升高3倍。家族性DCM患者推荐行基因检测。8.基因检测与家族筛查：对于确诊DCM的患者，推荐行心源性猝死相关致病基因检测；先证者明确致病突变后，所有一级亲属无论是否有症状，均推荐行基因检测和临床筛查（心电图、超声心动图），可早期检出约20%的无症状家族性DCM患者，早期干预改善预后。2023年ESC推荐，对于家族性DCM先证者，若基因检测未发现明确致病突变，一级亲属仍需每3~5年行临床筛查。9.心内膜心肌活检（EMB）：对于病因不明、病情进展迅速、怀疑炎症性/浸润性心肌病、对初始治疗无反应的DCM患者，推荐行EMB检查，对病因诊断和指导治疗有重要价值，病理可见心肌细胞肥大、纤维化、炎症细胞浸润等。（三）诊断流程1.超声心动图证实存在左心室扩张伴收缩功能降低，排除瓣膜性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、缺血性心肌病等继发性疾病后，即可临床诊断DCM；2.进一步完善CMR、血液检查、冠状动脉检查明确病因；3.对所有特发性DCM患者推荐行基因检测，对一级亲属行家族筛查；4.完成疾病严重程度和风险分层，指导治疗方案选择。（四）风险分层对DCM患者进行精准风险分层，是降低不良事件发生率的关键，2023年本指南推荐采用整合风险分层模型：1.低危：LVEF≥35%，NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅱ级，无晕厥史，动态心电图无持续性室性心动过速，CMR无LGE或LGE范围<10%左心室心肌质量，NT-proBNP<1000ng/L，1年心脏性猝死（SCD）风险<1%，推荐常规药物治疗，不常规植入ICD；2.中危：LVEF30%~34%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，非持续性室性心动过速，年龄<35岁，LGE范围10%~20%，1年SCD风险1%~4%，可考虑植入ICD；3.高危：LVEF<30%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，有晕厥史或心脏骤停复苏史，持续性室性心动过速，LGE范围>20%，1年SCD风险>4%，推荐预防性植入ICD。四、治疗DCM治疗目标为：改善临床症状、预防血栓栓塞、逆转心室重构、降低死亡率和住院率、预防猝死，需采取个体化分层治疗策略。（一）一般治疗1.去除诱因：所有DCM患者均应戒烟限酒，酒精性DCM患者需严格戒酒，研究显示，早期酒精性DCM戒酒后6~12个月，约40%患者LVEF可恢复至正常；蒽环类药物诱导的DCM需避免进一步接触心脏毒性药物；围生期DCM需避免再次妊娠；存在病毒持续感染患者需避免劳累、感冒。2.生活方式调整：心衰患者限钠（<3g/d），轻度活动，避免剧烈运动，体重管理，每日监测体重，体重增加>2kg/3d提示容量超负荷，需调整利尿剂用量。3.危险因素控制：控制血压、血糖、血脂，对于合并高血压的DCM患者，推荐血压控制目标<130/80mmHg。（二）药物治疗遵循心力衰竭指南的“新四联”基础治疗方案，优先选用循证证据充分的药物，从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量或最大耐受剂量。1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI可显著降低DCM患者心血管死亡和心衰住院风险，推荐作为首选用药，除非不能耐受。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF-DCM患者，起始治疗推荐ARNI，2023年PARADIGM-HF研究5年随访数据显示，ARNI较ACEI降低全因死亡率16%，降低心血管死亡率20%。ARNI起始剂量为沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次，每2~4周倍增剂量，靶剂量为200mg每日2次。不能耐受ARNI的患者，换用ACEI（依那普利起始2.5mgqd，靶剂量10mgbid；培哚普利起始2mgqd，靶剂量8mgqd），ACEI禁忌症患者换用ARB。用药期间需监测血压、血钾、血肌酐，血肌酐升高>30%需减量，>50%需停药，血钾>5.5mmol/L需停药。2.β受体阻滞剂：推荐所有LVEF<40%的DCM患者，除非有禁忌症，均应使用β受体阻滞剂，优先选用选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛），可降低心率、减少心肌耗氧、逆转心室重构，降低猝死率和全因死亡率。研究显示，比索洛尔可降低DCM患者全因死亡率34%。起始剂量：比索洛尔1.25mgqd，美托洛尔缓释片12.5mgqd，卡维地洛3.125mgbid，每2~4周倍增剂量，靶剂量为：比索洛尔10mgqd，美托洛尔缓释片192mgqd，卡维地洛25mgbid，目标静息心率为55~60次/分。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：推荐LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的DCM患者，在ACEI/ARNI和β受体阻滞剂治疗基础上加用MRA，可进一步降低死亡率，逆转心肌纤维化。推荐螺内酯起始剂量10mgqd，靶剂量25mgqd，依普利酮起始剂量25mgqd，靶剂量50mgqd。用药期间需监测血钾和肾功能，血钾>5.0mmol/L禁用，>5.5mmol/L停药。4.SGLT2抑制剂：推荐所有LVEF<45%的DCM患者，无论是否合并糖尿病，均应加用SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd），2022年DAPA-HF研究亚组分析显示，DCM患者应用达格列净可降低心血管死亡或心衰恶化风险28%，降低全因死亡率22%，已成为DCM心衰治疗新四联的基础用药。5.利尿剂：对于存在容量负荷过重（水肿、肺淤血）的患者，推荐使用利尿剂改善症状，袢利尿剂为首选（呋塞米20~40mgqd起始，根据尿量调整剂量，最大剂量不超过每日200mg），合并低钠血症的难治性水肿可加用托伐普坦（15mgqd），不推荐长期单用利尿剂，容量负荷纠正后逐渐减量至最低维持量。6.抗心律失常治疗：①心房颤动：DCM合并心房颤动发生率约25%，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期口服抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药NOAC），NOAC优先于华法林，可降低栓塞事件风险；控制心室率首选β受体阻滞剂，效果不佳可加用洋地黄类药物；对于症状明显、左心室收缩功能进一步下降的患者，可考虑行导管消融治疗，研究显示DCM合并心房颤动导管消融术后1年窦性心律维持率可达60%，LVEF可平均提高8%；②室性心律失常：对于无症状非持续性室性心动过速，不推荐常规使用抗心律失常药物，纠正电解质紊乱（低钾低镁）、优化基础抗心衰治疗为核心；对于有症状持续性室性心动过速、心室颤动，在植入ICD基础上，加用β受体阻滞剂，效果不佳加用胺碘酮，不推荐I类抗心律失常药物。7.抗血栓治疗：DCM左心室附壁血栓发生率约10%~20%，合并心房颤动、既往血栓栓塞病史、LVEF<30%的患者，推荐预防性抗凝治疗；超声或CMR证实存在左心室附壁血栓的患者，给予华法林抗凝治疗，监测INR2.0~3.0，疗程至少3个月，复查血栓消失后可停用。新型口服抗凝药对于左心室附血栓的证据有限，不作为首选。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适应症：①LVEF≤35%，窦性心律，QRS时限≥150ms，左束支传导阻滞，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，经最佳药物治疗后仍有症状；②DCM合并心房颤动，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级，QRS时限≥150ms，可考虑CRT治疗，若心室率不能控制，可联合房室结消融。Meta分析显示，CRT可降低DCM患者全因死亡率22%，改善心功能，逆转心室重构，约30%患者治疗后LVEF可恢复至正常。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：是预防DCM患者心脏性猝死的最有效措施，适应症：①一级预防：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，经最佳药物治疗3个月以上，预期生存期>1年，符合高危风险分层标准，推荐植入ICD；②二级预防：既往发生过心脏骤停、持续性室性心动过速伴血流动力学不稳定，排除可逆性病因，推荐植入ICD。对于中危患者，可考虑wearablecardioverter-defibrillator（WCD）短期监测，待药物治疗后LVEF恢复情况再决定是否植入ICD。2023年研究显示，DCM患者经3个月优化药物治疗后，约30%~40%患者LVEF可恢复至>35%，因此不推荐发病早期未行充分药物治疗时紧急植入ICD。3.心脏移植：是终末期DCM的标准治疗方法，适应症：经最佳药物和器械治疗后，NYHA心功能Ⅳ级，预计1年死亡率>50%，无严重肝肾功能损伤、不可逆肺高压，推荐心脏移植，我国术后5年生存率可达75%以上，10年生存率约60%。4.左心室辅助装置（LVAD）：作为心脏移植前的桥接治疗，或终末期心衰患者的永久治疗，适应症：难治性心衰，血流动力学不稳定，需要正性肌力药物维持，作为心脏移植前过渡可改善患者生存率，对于不适合心脏移植的患者，永久LVAD治疗2年生存率可达60%以上。5.其他非药物治疗：对于药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭，符合适应症者可选择二尖瓣成形术治疗合并的继发性二尖瓣反流；干细胞治疗目前仍处于临床研究阶段，不推荐常规临床应用。（四）特殊类型DCM的治疗1.家族性DCM：早期无症状的基因携带者，推荐每年行心电图和超声心动图随访，LVEF下降后早期启动ARNI、β受体阻滞剂治疗，可延缓疾病进展。合并恶性心律失常风险者提前进行风险分层，预防性植入ICD。2.酒精性DCM：严格戒酒是核心，