扩张型心肌病诊断与治疗指南（2024版）

扩张型心肌病诊断与治疗指南（2024版）一、定义与流行病学扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy,DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞，可发生猝死。本指南中将DCM分为原发性DCM（包括遗传性、获得性、特发性）与继发性DCM（全身系统性疾病累及心脏所致），排除缺血性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等明确病因导致的心室扩张。根据2023年全球心肌病注册研究数据，DCM的全球人群患病率约为1/250，中青年人群（18~50岁）患病率为1/120，是40岁以下人群心力衰竭的首位病因，也是心脏移植的第二大原发病因。我国DCM患病率约为19/10万，年发病率约为1.9/10万，男女发病比例为2.5:1，5年生存率约为68%，10年生存率约为43%，相较于20年前的5年生存率50%，诊疗水平提升已显著改善患者预后。二、病因与发病机制（一）原发性DCM病因1.遗传性DCM：约30%~50%的原发性DCM为遗传性，已明确至少60个致病基因与遗传性DCM相关，其中最常见的致病基因为TTN（编码肌联蛋白），占所有遗传性DCM的15%~25%，其次为MYH7（编码β肌球蛋白重链，占8%~10%）、MYBC3（编码肌球蛋白结合蛋白C，占5%~7%）、SCN5A（编码钠通道α亚基，占3%~5%）、LMNA（编码核纤层蛋白A/C，占3%~4%）。遗传性DCM多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、X连锁遗传或线粒体遗传。2.获得性DCM：指环境获得性因素导致的心肌损伤，常见病因包括：①病毒性心肌炎：约10%~15%的急性病毒性心肌炎可进展为DCM，以柯萨奇B组病毒、腺病毒感染最为常见；②酒精性心肌病：长期大量饮酒（男性日均摄入酒精≥80g，持续≥5年；女性日均摄入酒精≥40g，持续≥5年）是我国中青年DCM的常见病因，占所有DCM的11.2%；③围生期心肌病：发生于妊娠最后1个月至产后5个月，患病率约为1/1000~1/4000，我国妊娠人群患病率约为1/2000，多发生于多次妊娠、多胎妊娠、妊娠期高血压、子痫前期人群；④心动过速性心肌病：持续慢性心动过速（心室率>100次/分，持续时间≥1个月）可诱发DCM，占所有DCM的4%~8%，最常见于房颤、房扑、持续性室速；⑤药物中毒性DCM：抗肿瘤化疗药物（蒽环类药物、免疫检查点抑制剂、HER2抑制剂）、抗精神病药物（氯氮平、氯丙嗪）、可卡因等可诱导心肌损伤，其中蒽环类药物化疗后DCM发生率约为5%~20%，呈剂量依赖性；免疫检查点抑制剂相关DCM发生率约为0.06%~1%，死亡率高达50%以上。3.特发性DCM：经过全面病因筛查未明确病因的原发性DCM，占所有DCM的20%~30%，推测多数与基因突变、隐匿性病毒感染相关。（二）继发性DCM病因包括自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎，约占继发性DCM的25%）、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、嗜铬细胞瘤，占21%）、浸润性疾病（淀粉样变性、结节病、戈谢病，占18%）、电解质紊乱（长期低钙、低镁）、营养缺乏（硒缺乏、维生素B1缺乏）、慢性肾病终末期等。（三）发病机制DCM核心发病机制为心肌细胞损伤→心肌重构→心室扩张→收缩/舒张功能障碍：遗传缺陷可导致心肌细胞骨架、肌节、离子通道结构功能异常，获得性因素可直接导致心肌细胞坏死、凋亡、纤维化，共同启动心肌重构过程，导致心室壁应力增加，心室进行性扩张，心功能进行性下降，同时伴随心肌电重构，诱发各类心律失常。三、诊断与病情评估（一）临床表现DCM起病隐匿，早期可无明显症状，根据疾病进展可分为三个阶段：1.无症状期：心室已经出现扩张，左室射血分数（LVEF）轻度降低或接近正常，无心力衰竭症状，仅在体检或其他检查时偶然发现；2.症状期：出现左心衰竭症状，表现为进行性呼吸困难、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，进而出现右心衰竭症状，表现为下肢水肿、腹胀、纳差、颈静脉怒张；部分患者以心律失常为首发表现，出现心悸、黑矇、晕厥，甚至猝死；3.终末期：顽固性心力衰竭，需要静脉应用正性肌力药物或机械循环支持，伴随难治性心律失常、多器官功能受累。（二）辅助检查1.心电图：90%以上的DCM患者存在心电图异常，最常见为窦性心动过速、左心室高电压、ST-T改变，约30%~50%患者出现室内传导阻滞，左束支传导阻滞发生率约为20%~30%，10%~15%患者合并心房颤动，恶性室性心律失常（持续性室速、室颤）发生率约为15%~20%。疑诊DCM患者均需常规行12导联心电图+24小时动态心电图检查，动态心电图可评估心律失常负荷、发现无症状性恶性心律失常，用于危险分层。2.胸部X线/CT：心影扩大，心胸比>0.5，可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液，胸部CT可排查肺部疾病、纵隔疾病，同时评估心脏大小、肺血管情况。3.超声心动图：是DCM诊断的首选影像学检查，诊断标准为：左心室舒张末期内径（LVEDd）按体表面积校正，男性>11.2mm/m²，女性>10.8mm/m²，LVEF<45%，排除其他可导致心室扩张的心脏疾病。超声心动图还可评估室壁厚度、室壁运动、瓣膜功能、右心功能、肺动脉压力，排查心包积液、附壁血栓，超声斑点追踪可早期发现亚临床阶段的心肌功能异常，优于LVEF检测。4.心脏磁共振（CMR）：是DCM病因诊断与危险分层的金标准，可精准测量心室容积、室壁厚度、心功能，其LVEF、LVEDd测量准确性优于超声心动图；同时可通过钆延迟强化（LGE）识别心肌纤维化，约50%~60%的DCM患者可出现中壁或间质性LGE，LGE范围>10%左心室心肌是猝死的独立预测因子；此外CMR可识别炎症、水肿、淀粉样变性、结节病等特异性改变，帮助明确病因。本指南推荐所有疑诊DCM的患者，无禁忌症时均应行CMR检查。5.冠状动脉造影/CT冠状动脉造影（CTA）：用于排除缺血性心肌病，对于年龄≥40岁、有冠心病危险因素的DCM患者，常规行冠脉影像学检查，明确是否合并冠心病。6.血液检查：①心肌损伤标志物：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高提示存在活动性心肌损伤，预后更差；②心衰标志物：氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、B型利钠肽（BNP）用于心力衰竭诊断、病情评估与预后判断，NT-proBNP<125ng/L可排除心衰，急性心力衰竭的界值为NT-proBNP≥300ng/L、BNP≥100ng/L；③病因筛查：甲状腺功能、血糖、铁代谢、自身抗体、抗心肌抗体、病毒血清学、肝肾功能、血清蛋白电泳、游离轻链，用于排查继发性DCM；对于疑似酒精性心肌病患者需检测平均红细胞体积（MCV）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）辅助诊断。7.基因检测：本指南推荐所有确诊原发性DCM的患者均行家系共分离的高通量基因检测，检测内容应包含TTN、LMNA、MYH7、MYBPC3、SCN5A、FLNC、BAG3、TNNT2等明确致病基因。基因检测的价值包括：①明确遗传性病因，帮助危险分层（LMNA、FLNC突变患者猝死风险显著升高）；②指导一级亲属筛查，早期发现无症状亲属中的DCM患者；③指导治疗：部分基因突变可给予精准治疗，如LMNA突变合并房室传导阻滞需早期植入起搏器，SCN5A突变需避免使用影响钠通道的药物。对于所有确诊遗传性DCM的患者，均推荐其一级亲属行临床筛查（心电图、超声心动图），每年1次，持续至终身；对于携带致病突变但无临床表现的亲属，每1~2年筛查1次。8.心内膜心肌活检（EMB）：对于病因不明、病情进展迅速、怀疑炎症性或浸润性心肌病、免疫检查点抑制剂相关心肌损伤的患者，推荐行EMB检查，有助于明确病因、指导治疗。（三）诊断流程1.步骤1：通过超声心动图/CMR确认存在心室扩大伴收缩功能障碍，排除缺血性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等明确病因；2.步骤2：详细采集病史（饮酒史、毒物药物暴露史、既往妊娠史、家族史），结合血液检查、影像学检查筛查继发性DCM与获得性DCM病因；3.步骤3：对原发性DCM行基因检测，明确是否为遗传性DCM；4.步骤4：完成病情评估与危险分层，根据评估结果制定治疗方案。（四）危险分层基于DCM患者预后风险，本指南将患者分为低危、中危、高危三级，用于指导治疗决策：分层判断标准年猝死风险低危LVEF≥45%，无室性心律失常，无明显心力衰竭症状，无心肌广泛纤维化<1%中危LVEF35%~44%，非持续性室速，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级，LGE范围<10%1%~5%高危LVEF<35%，持续性室速/室颤，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级，晕厥病史，LGE范围≥10%，LMNA/FLNC致病突变>5%DCM治疗目标为：去除病因，阻止心肌重构进展，改善心功能，控制心律失常，预防血栓栓塞与猝死，降低死亡率与再住院率，提高生活质量。（一）病因治疗病因治疗是DCM治疗的基础，可显著逆转心肌病变，改善长期预后：1.酒精性心肌病：彻底戒酒是核心治疗，早期戒酒可使心室扩大完全逆转，心功能恢复正常；即使中晚期患者，戒酒也可显著延缓疾病进展，降低死亡率。2.药物中毒性DCM：立即停用可疑心肌毒性药物，蒽环类药物相关DCM可给予右丙亚胺心脏保护，免疫检查点抑制剂相关暴发性心肌炎/DCM需给予大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗，必要时加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或血浆置换。3.心动过速性心肌病：早期控制心室率或根治心动过速（导管消融治疗房颤/室速）可使心功能完全或部分恢复，对于房颤合并心动过速性心肌病，导管消融的预后优于药物控制心室率。4.围生期心肌病：严格按照心力衰竭指南治疗，多数患者产后6个月内心功能可恢复正常，再次妊娠复发风险约为20%~50%，因此推荐心功能未恢复的患者避免再次妊娠。5.继发性DCM：积极治疗原发疾病，如自身免疫性疾病给予糖皮质激素+免疫抑制剂，硒缺乏补充硒，维生素B1缺乏补充维生素B1，甲状腺疾病纠正甲状腺功能。（二）心力衰竭的药物治疗DCM心力衰竭治疗遵循慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的指南推荐，采用“新四联”基础治疗，根据病情调整药物剂量：1.基础新四联治疗：所有无禁忌症的HFrEF（LVEF<45%）DCM患者均应尽早启动，无需等待心力衰竭症状加重：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI优先于ACEI/ARB，可降低DCM患者心血管死亡风险15%~20%，起始剂量为沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次，逐渐滴定至目标剂量200mg每日2次；不能耐受ARNI者给予ACEI（依那普利10mg每日2次目标剂量）或ARB（缬沙坦160mg每日2次目标剂量），禁忌症为妊娠、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L、症状性低血压。β受体阻滞剂：优先选择选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛），可降低猝死风险30%~35%，降低全因死亡率20%；在心功能稳定无容量负荷过重的情况下起始，小剂量开始，每2~4周滴定一次，逐渐达到目标剂量（比索洛尔10mg每日1次，美托洛尔缓释片190mg每日1次，卡维地洛25mg每日2次），静息心率降至55~60次/分为最佳靶剂量。醛固酮受体拮抗剂（MRA）：对于eGFR≥30ml/(min·1.73m²)、血钾<5.0mmol/L的患者，无论NYHA心功能分级，均推荐加用MRA，螺内酯起始剂量20mg每日1次，最大剂量25mg每日1次，依普利酮用于男性乳腺发育不良反应者，可降低全因死亡率15%左右。钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，所有HFrEFDCM患者均推荐加用SGLT2i，达格列净10mg每日1次或恩格列净10mg每日1次，可降低心衰住院与心血管死亡风险14%~18%，改善心肌能量代谢，延缓心肌重构进展，eGFR≥20ml/(min·1.73m²)即可安全使用。对于临床稳定的患者，推荐1~2周内逐步启动全部四类药物，小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量，避免依次滴定延迟达标。2.其他药物：利尿剂：对于存在容量负荷过重（水肿、肺淤血）的患者，给予袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）减轻症状，容量纠正后维持最小剂量，注意监测电解质；顽固性水肿可加用噻嗪类利尿剂或托伐普坦，托伐普坦尤其适合合并低钠血症的心衰患者。伊伐布雷定：对于已经达到目标剂量β受体阻滞剂、静息心率仍≥70次/分的窦性心律患者，加用伊伐布雷定5~7.5mg每日1次，降低心率，改善预后，降低心衰住院风险。洋地黄类药物：用于合并房颤且心室率控制不佳、或常规治疗后仍有症状的窦性心律心衰患者，小剂量应用（地高辛0.125mg每日1次），避免大剂量中毒。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适应症为：LVEF≤35%，窦性心律，QRS时限≥150ms，左束支传导阻滞，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，指南推荐的药物治疗基础上仍有症状；对于合并房颤的DCM患者，若LVEF≤35%，心室率难以控制，也可考虑CRT。CRT可改善心室同步性，逆转心室重构，降低全因死亡率15%~20%，对于符合适应症的患者应尽早植入。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：用于DCM患者猝死的一级预防与二级预防：二级预防适应症为：既往发生过持续性室速、室颤，或发生过猝死复苏成功；一级预防适应症为：药物治疗3个月后LVEF仍≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，或LVEF≤40%合并LMNA/FLNC致病突变、非持续性室速，危险分层为高危的患者。ICD可降低猝死风险约70%，对于不适合ICD植入的患者，可选择wearableICD（穿戴式除颤器）过渡。3.导管消融：对于合并症状性房颤、持续性室速的DCM患者，推荐导管消融治疗：房颤消融可改善心功能，提高生活质量，减少血栓栓塞风险；室速消融可减少室速发作，降低ICD电击次数，改善预后。4.机械循环支持（MCS）：适应症为：急性失代偿性心力衰竭、心源性休克，作为心脏移植前的过渡治疗，或终末期DCM的永久替代治疗。目前常用的左心室辅助装置（LVAD），1年生存率约为85%，2年生存率约为70%，优于传统药物治疗。5.心脏移植：是终末期DCM的最终治疗手段，适应症为：规范药物与非药物治疗后仍为难治性心力衰竭，预期生存期不足1年，无严重肺、肝、肾不可逆病变，无严重感染、恶性肿瘤。我国DCM心脏移植后5年生存率约为75%，10年生存率约为60%，预后优于其他病因心脏移植。（四）血栓栓塞的预防与治疗DCM患者左心室附壁血栓发生率约为10%~20%，血栓栓塞事件年发生率约为1%~5%，本指南推荐：①超声心动图或CMR证实存在左心室附壁血栓的患者，给予口服抗凝药治疗，推荐华法林（INR目标2.0~3.0）或新型口服抗凝药（NOAC），疗程至少3个月，复查血栓消失后可停用，高危患者可长期抗凝；②合并心房颤动的DCM患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性），推荐长期口服抗凝治疗，NOAC优先于华法林；③LVEF<35%但无血栓证据也无房颤的患者，不推荐常规抗凝治疗，仅对于高血栓风险患者（左心室室壁瘤、严重心功能不全、既往血栓史）可考虑低剂量抗凝治疗。（五）特殊人群的治疗1.遗传