狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）

狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）本指南适用于18岁及以上成人系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮肾炎（LN）的诊断、治疗与长期管理，儿童青少年LN可参考本指南结合年龄、体重调整方案。一、定义与流行病学LN是SLE最常见的严重脏器并发症，指SLE自身免疫反应介导的肾脏炎症损伤，可进展为终末期肾病（ESRD）。我国SLE患者的LN发生率为40%~60%，其中约10%~20%的LN患者在确诊后5年内进展为ESRD，是我国继发性肾小球肾炎的首位病因。二、LN的筛查与诊断（一）筛查所有SLE患者在确诊时必须完成肾脏受累筛查，确诊后活动期每月筛查1次，缓解期每3~6个月筛查1次。筛查项目包括：①尿沉渣镜检；②尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；③24小时尿蛋白定量；④肾功能（血清肌酐、估算肾小球滤过率eGFR，推荐采用CKD-EPI公式计算）；⑤血清抗dsDNA抗体、补体C3、C4。新型生物标志物如尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）可用于早期亚临床LN的识别，不推荐作为常规筛查项目。（二）诊断标准与鉴别诊断在2019年EULAR/ACRSLE分类诊断标准基础上，符合以下任意一项即可诊断LN：①持续性蛋白尿>0.5g/24h（或UACR>30mg/mmol），排除其他原因；②尿红细胞>10个/高倍镜视野（排除感染、结石等其他原因），伴或不伴红细胞管型；③肾活检病理证实为LN。鉴别诊断需重点排除以下疾病：①其他肾小球疾病：原发性IgA肾病、特发性膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾损害；②感染相关性肾损伤：乙型肝炎病毒相关性肾炎、HIV相关性肾病、巨细胞病毒肾病、感染性心内膜炎肾损害；③药物性肾损伤：钙调磷酸酶抑制剂肾毒性、非甾体类抗炎药肾损伤、其他免疫抑制剂肾毒性；④妊娠相关肾损伤：子痫前期、妊娠期急性肾损伤；⑤系统性疾病肾受累：抗磷脂综合征肾损害、ANCA相关性血管炎肾损害、血栓性微血管病（TMA）。（三）肾活检指征与病理分型推荐所有临床疑诊LN的患者在治疗前完成肾活检，明确病理分型与病变性质。肾活检指征包括：①SLE首次疑诊LN，需明确诊断指导治疗；②不明原因的eGFR进行性下降，怀疑新月体肾炎或肾血管病变；③规范治疗后疗效不佳，需调整治疗方案前评估病变性质；④肾损伤加重原因不明，鉴别活动性病变与慢性纤维化病变。禁忌症为不可纠正的凝血功能障碍、活动性全身感染、妊娠晚期伴血流动力学不稳定。本指南仍采用ISN/RPS2003LN病理分型，要求所有病理报告必须同时标注病变活动度与慢性度，具体分型为：1.Ⅰ型（轻微系膜性LN）：光镜下肾小球正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积；2.Ⅱ型（系膜增生性LN）：光镜下可见不同程度系膜增生，伴系膜区免疫复合物沉积，肾小球毛细血管袢正常；3.Ⅲ型（局灶性LN）：受累肾小球<50%，根据病变性质分为Ⅲ(A)（活动性病变）、Ⅲ(A/C)（活动性+慢性病变）、Ⅲ(C)（慢性非活动性病变）；4.Ⅳ型（弥漫性LN）：受累肾小球≥50%，根据受累病变类型分为Ⅳ-S（多数肾小球节段性受累）、Ⅳ-G（多数肾小球球性受累），同样标注病变性质；5.Ⅴ型（膜性LN）：肾小球基底膜弥漫增厚，可见上皮下免疫复合物沉积，可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变；6.Ⅵ型（进展性硬化性LN）：≥90%肾小球发生球性硬化，无活动性病变，提示不可逆损伤。近年基于分子组学的分子分型仍处于临床研究阶段，暂不推荐常规应用。三、疾病活动度与预后评估（一）临床评估推荐采用SLEDAI-2K评分评估整体SLE活动度，LN活动定义为肾相关SLEDAI评分≥4分（尿蛋白>0.5g/24h计4分，血尿、管型尿各计4分）。疗效判定标准：①完全缓解：尿蛋白<0.5g/24h，尿沉渣正常，eGFR稳定（较基线下降<15%）；②部分缓解：尿蛋白较基线下降≥50%，且降至0.5~3.0g/24h，eGFR稳定；③未缓解：规范诱导治疗6个月后尿蛋白下降<50%，或12个月未达到部分缓解；④复发：获得缓解后，再次出现尿蛋白升高≥基线50%，或尿沉渣活动，或eGFR下降≥15%，排除其他原因。（二）病理评估肾病理是评估病变活动度的金标准，推荐常规计算活动度指数（AI）与慢性化指数（CI）：AI总分0~24分，AI≥10分提示高度活动，<4分提示低度活动；CI总分0~12分，CI>3分提示进展为ESRD的风险显著升高，CI≥6分提示预后不良。（三）预后风险分层低危：病理Ⅰ/Ⅱ型，AI<4分，CI<3分，eGFR正常，尿蛋白<1g/d；中危：病理Ⅲ型，AI4~10分，CI≤3分，eGFR≥60ml/min/1.73m²；高危：病理Ⅳ/Ⅴ型，AI≥10分，CI>3分，eGFR<60ml/min/1.73m²，合并肾血管病变、TMA、抗磷脂抗体阳性。四、治疗（一）一般治疗与基础用药1.危险因素控制：血压控制目标：尿蛋白<1g/d者血压<130/80mmHg，尿蛋白>1g/d者血压<125/75mmHg，首选ACEI或ARB，eGFR<30ml/min者起始小剂量使用，监测肌酐与血钾，肌酐升高超过基线30%需停药，妊娠禁用。血脂控制目标：LDL-C<1.8mmol/L，合并心血管危险因素者<1.4mmol/L，首选他汀类药物。饮食推荐限盐<5g/d，肾功能不全者予优质低蛋白饮食（0.6~0.8g/kg/d），戒烟、防晒，避免使用肾毒性药物。2.基础用药：羟氯喹（HCQ）：所有LN患者无禁忌症需全程使用，推荐剂量为5mg/kg/d（按实际体重计算），每日最大剂量不超过400mg，可降低LN复发率40%，降低ESRD发生风险35%，同时降低血栓与心血管事件风险。禁忌症为羟氯喹过敏、严重眼底病变、重度心动过缓，用药期间每年复查1次眼底，妊娠患者可安全使用，无需停药。（二）诱导缓解治疗治疗目标为12个月内获得完全或部分缓解，诱导期间每3个月评估1次疗效，调整方案，根据病理分层治疗：1.Ⅰ型/Ⅱ型LN：尿蛋白<0.5g/d者仅予HCQ+基础降压治疗，无需免疫抑制；尿蛋白0.5~3.0g/d者予泼尼松0.25~0.5mg/kg/d，联合硫唑嘌呤（1~2mg/kg/d）或吗替麦考酚酯（MMF，0.5~1.0g/d）；Ⅱ型LN尿蛋白>3g/d者，按增殖型或膜性LN方案治疗。2.增殖型LN（Ⅲ型/Ⅳ型）：占所有LN的70%~75%，一线诱导方案为MMF联合糖皮质激素，MMF推荐起始剂量1.5g/d，分两次口服，耐受良好者可加至2.0g/d；糖皮质激素用法：高度活动（AI≥10分、合并新月体、肾功能快速下降）者予甲泼尼龙500mg/d静脉冲击治疗3天，随后序贯泼尼松0.5~1.0mg/kg/d，4~6周后逐渐减量，每1~2周减量10%，至10mg/d维持。另一个一线方案为静脉环磷酰胺（CTX），适合MMF不耐受、合并其他脏器严重活动、经济条件受限者，方案为：欧洲方案：CTX500mg每2周1次静滴，共6次；NIH方案：CTX0.5~1.0g/m²每月1次静滴，共6次，总剂量均为3g左右。推荐高疾病活动度的增殖型LN一线联合使用贝利尤单抗，基于BLISS-LN研究结果，贝利尤单抗联合标准治疗（MMF/CTX）104周完全缓解率可达47%，显著高于对照组的35%，可降低ESRD发生风险31%。（三）维持缓解治疗所有获得缓解的LN患者需维持治疗至少3年，维持目标为预防复发、保护肾功能，降低药物不良反应。维持用药首选MMF，剂量0.5~1.0g/d；MMF不耐受者可选用硫唑嘌呤1~2mg/kg/d；钙调磷酸酶抑制剂（CNI）可用于维持治疗，需监测血药浓度与肾毒性。糖皮质激素维持剂量为泼尼松≤10mg/d，推荐6个月内减至5~7.5mg/d以下，避免长期大剂量激素使用。HCQ需全程维持使用，联合贝利尤单抗治疗获得缓解者推荐继续维持贝利尤单抗治疗，可降低复发风险40%。停药指征：持续完全缓解至少1年，维持治疗满3年以上，可考虑逐渐停用免疫抑制剂，停药后每3~6个月随访监测，复发需及时重启治疗；高风险患者推荐延长维持治疗至5年以上，部分患者需终生小剂量维持。（四）特殊类型LN的治疗1.Ⅴ型膜性LN：单纯Ⅴ型LN尿蛋白<3.5g/d者，予HCQ+ACEI/ARB+血压血脂控制，无需强免疫抑制；尿蛋白>3.5g/d者，一线方案为MMF联合激素，或CNI联合激素，他克莫司目标血药浓度5~10ng/ml，环孢素目标浓度100~150ng/ml，也可联合贝利尤单抗提高缓解率；合并Ⅲ/Ⅳ型病变者按增殖型LN方案治疗。2.Ⅵ型进展性硬化性LN：以延缓CKD进展、控制并发症为主，不推荐大剂量激素与免疫抑制治疗，eGFR<15ml/min/1.73m²者启动肾脏替代治疗准备。3.新月体型LN（≥50%肾小球伴细胞新月体）：予甲泼尼龙500mg/d冲击3天，随后联合MMF/CTX加利妥昔单抗，合并急性肾损伤者可予血浆置换治疗。4.LN合并血栓性微血管病（TMA）：发生率为5%~10%，预后差，治疗首选血浆置换联合甲泼尼龙冲击，加用利妥昔单抗清除B细胞，抗磷脂抗体阳性者需加用抗凝治疗，ADAMTS13活性缺乏者补充ADAMTS13。（五）复发与难治性LN的治疗轻度复发：既往治疗方案有效者，恢复原诱导剂量治疗，获得缓解后延长维持时间；重度复发：推荐换用未使用过的免疫抑制剂，或联合生物制剂治疗。难治性LN：首先重复肾活检鉴别活动性病变与慢性纤维化，若为活动性病变，推荐调整方案：原MMF治疗无效者换用CTX联合利妥昔单抗，或加用贝利尤单抗，也可采用多靶点治疗（泼尼松+MMF+他克莫司+HCQ），国内研究显示多靶点治疗难治性LN的缓解率可达60%以上；新一代CNIvoclosporin联合MMF可显著提高缓解率，适合难治性LN患者；国内获批的泰它西普对于难治性LN也有明确疗效，可作为二线选择。五、特殊人群管理：妊娠合并LN妊娠时机：要求LN获得完全缓解至少6个月以上，泼尼松剂量减至≤10mg/d，停用致畸药物（MMF、CTX、甲氨蝶呤、ACEI/ARB）至少3个月方可备孕。妊娠期间管理：每月复查尿常规、尿蛋白、肾功能、补体、抗dsDNA，评估疾病活动；基础用药HCQ全程使用，可降低LN复发率30%，改善妊娠结局；激素推荐选用泼尼松或甲泼尼龙，避免使用地塞米松，剂量控制在≤10mg/d；免疫抑制首选硫唑嘌呤或他克莫司，禁止使用MMF、CTX。妊娠期间LN复发：轻度复发可增加激素剂量，重度复发若发生在妊娠早期，建议终止妊娠；发生在妊娠中晚期，可予甲泼尼龙冲击治疗，严密监测母儿情况，适时终止妊娠。产后可正常母乳喂养，HCQ、小剂量激素对母乳喂养安全。六、长期管理与并发症防治（一）监测随访诱导缓解期每月随访1次，评估疗效与不良反应；维持缓解期每3~6个月随访1次，每年完成1次眼底检查、骨密度检查、肿瘤筛查。（二）并发症防治1.感染：是LN患者首位死亡原因，发生率为普通人群的3~5倍，用药前常规筛查结核、乙肝、丙肝，潜伏结核感染者予预防性抗结核治疗，乙肝病毒携带者予核苷类似物预防性抗病毒，推荐每年接种流感、肺炎球菌灭活疫苗，避免接种减毒活疫苗；出现发热需首先排查感染，避免盲目加用激素。2.骨质疏松：长期激素使用者10年骨折风险可达30%~50%，推荐所有使用激素超过3个月的患者，每日补充元素钙1000~1500mg，维生素D800~1000IU，骨密度T值<-2.5或合并脆性骨折者加用双膦酸盐治疗。3.心血管并发症：LN患者心血管疾病风险是普通人群的10倍，需长期控制血压、血脂、血糖，戒烟，坚持HCQ治疗可降低心血管事件风险。4.慢性肾脏病管理：eGFR