眩晕急诊诊断与急救救治指南（2021‑2026更新）

眩晕急诊诊断与急救救治指南（2021‑2026更新）一、眩晕急诊流行病学与分类眩晕是急诊临床最常见的主诉之一，占急诊总接诊量的3%~5%，其中约30%的眩晕症状会影响患者日常活动能力，严重影响生活质量。国内外数据统计显示：急诊眩晕患者中，周围性前庭眩晕占比约65%~70%，中枢性眩晕占比20%~25%，非前庭系统性眩晕占比5%~10%；中枢性眩晕中恶性眩晕（后循环缺血/梗死、脑出血、中枢神经系统感染等）占中枢性眩晕的15%~20%，占所有急诊眩晕的4%~6%，但其致死率可达10%~20%，误诊漏诊率高达30%~50%，是急诊眩晕救治的核心风险点。2021-2026年临床更新明确将急诊眩晕按照风险分层分为：恶性眩晕（危及生命需要立即干预）、良性眩晕（症状可控、无生命风险），具体分类如下：1.周围性前庭源性眩晕：占比最高，多为良性，常见病因为良性阵发性位置性眩晕（BPPV，占周围性眩晕的40%~50%）、前庭神经炎（15%~20%）、梅尼埃病（10%~15%）、迷路炎（5%~10%）、前庭药物中毒（<5%）。2.中枢性前庭源性眩晕：占比次之，恶性风险最高，常见病因为后循环缺血（PCI，包括后循环TIA和脑梗死，占中枢性眩晕的60%~70%）、小脑出血/梗死（15%~20%）、脑干梗死、中枢神经系统脱髓鞘病变、颅内肿瘤、癫痫性眩晕。3.非前庭系统性眩晕：多为系统性疾病累及前庭系统导致，包括心血管疾病（低血压、心律失常、高血压急症）、内分泌疾病（低血糖、糖尿病酮症、甲亢危象）、血液系统疾病（贫血、高黏血症）、精神心理性眩晕（惊恐发作、焦虑抑郁，占非前庭性眩晕的50%以上）。二、急诊眩晕诊断流程与核心评估要点急诊眩晕诊断遵循“先排查危重症、再明确病因”的原则，核心是快速识别恶性眩晕，避免漏诊致死性疾病，具体诊断流程分为四步：（一）初始生命体征与基础筛查（接诊10分钟内完成）1.生命体征评估：立即测量双侧上臂血压（差值>20mmHg提示锁骨下动脉盗血综合征）、心率、心律、指脉氧饱和度、体温。评估要点：①收缩压<90mmHg或>180/110mmHg提示高危；②心律不齐（房颤、频发室早）提示心源性栓塞风险；③指脉氧<90%提示缺氧相关眩晕；④体温>38℃提示感染性病因（迷路炎、中枢神经系统感染）。2.快速危险因素筛查：询问并记录高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、吸烟、卒中病史、高同型半胱氨酸血症等脑血管病危险因素，存在≥2项危险因素者恶性眩晕风险提升4~6倍。3.快速全身排查：观察有无面色苍白（贫血、低血压）、外耳道溢液流脓（迷路炎）、口角歪斜、饮水呛咳、肢体活动障碍等体征，初步缩小鉴别范围。（二）针对性病史采集（接诊15分钟内完成）按照“起病形式、发作特征、诱发因素、伴随症状、既往病史”5个维度采集，核心鉴别要点如下：特征周围性眩晕中枢性眩晕起病形式突发，症状重突发或渐进，症状相对较轻眩晕性质旋转性明显，运动后加重旋转性轻或仅有漂浮感持续时间数秒~数天（BPPV数秒，前庭神经炎数天）持续数小时~数天，进行性加重自主神经症状恶心、呕吐、出汗明显相对较轻耳蜗症状（耳鸣耳聋）多伴随多无中枢神经系统症状无（除前庭神经炎可有轻微面肌无力）多伴随头痛、复视、构音障碍、肢体麻木无力（三）床旁前庭功能评估（接诊20分钟内完成）2021年后更新明确推荐，床旁三步法（HINTS检查）是急诊识别中枢性眩晕敏感度最高的床旁评估方法，敏感度达90%以上，远高于发病24小时内头颅CT，具体操作如下：1.头脉冲试验（HeadImpulseTest,HIT）：患者注视检查者鼻尖，检查者快速将患者头部向一侧转动10°~15°，若患者出现纠正性扫视，提示同侧前庭周围病变，无纠正性扫视提示中枢性病变。2.凝视诱发眼震（Nystagmus,N）：患者平视前方，分别向左右侧凝视30秒，中枢性眼震特点为：①凝视方向改变时眼震方向改变；②垂直性眼震；③眼震持续时间>1分钟不疲劳；周围性眼震多为水平带旋转成分，向病灶侧凝视时眼震明显，改变凝视方向后眼震方向不变，疲劳性明显。4.偏侧试验（TestofSkew,TS）：检查者遮盖患者一侧眼睛，让患者双眼注视检查者手指，交替快速掀开遮盖，若发现双眼垂直方向错位，提示中枢性病变。HINTS检查判读：任意1项阳性（头脉冲阴性、凝视诱发眼震阳性、偏斜试验阳性）提示中枢性眩晕，阴性提示周围性眩晕，对于有脑血管病危险因素的老年患者，HINTS阴性仍不能完全排除中枢性病变，需要进一步影像学检查。补充床旁检查：Dix-Hallpike诱发试验，用于诊断良性阵发性位置性眩晕，操作：患者坐位，头转向一侧45°，快速躺平头后仰30°，观察30秒有无眩晕和眼震，若出现典型旋转性眼震，提示同侧后半规管BPPV，阳性率达80%以上。（四）辅助检查选择原则1.必做检查：所有眩晕患者均需完成心电图（排查心律失常、心肌梗死导致的心源性眩晕，漏诊可导致猝死）、血糖（排查低血糖，低血糖误诊为脑血管病可导致不可逆脑损伤）、血常规（排查贫血、感染）、电解质（排查电解质紊乱）。2.疑诊恶性眩晕的检查选择：头颅CT：首选快速排查脑出血，后循环脑出血CT阳性率约80%，但对发病24小时内的后循环梗死敏感度仅为20%~30%，不能排除梗死的需要进一步完成MRI。头颅MRI+DWI：诊断后循环梗死敏感度达95%以上，是诊断恶性中枢性眩晕的金标准，对于HINTS阳性、伴随神经系统缺损症状、存在脑血管病危险因素的患者，均应尽快完成DWI检查，可疑后循环TIA的患者，发病72小时内完成DWI仍有30%~40%可发现亚急性梗死灶。脑血管成像（CTA/MRA）：疑诊后循环大血管闭塞的患者，在完成平扫CT后尽快完成CTA，评估血管狭窄程度，为取栓治疗争取时间，后循环大血管闭塞导致眩晕占恶性眩晕的10%~15%，及时干预可显著降低死亡率。腰椎穿刺：怀疑中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血（CT阴性）的患者，需要完成腰椎穿刺测量颅压、检查脑脊液生化常规。3.良性眩晕的检查选择：HINTS阴性、无神经系统缺损症状、无高危因素的年轻患者，无需常规完成头颅影像学检查，仅需针对病因完成前庭功能、听力检查即可。三、常见眩晕病因急诊鉴别诊断要点（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）占急诊眩晕的20%~30%，是最常见的眩晕病因，鉴别要点：①症状与体位改变明确相关，躺下、坐起、翻身时突发眩晕，持续数秒~1分钟缓解，无耳蜗症状和神经系统缺损症状；②Dix-Hallpike试验或Roll试验诱发典型眼震可确诊；③HINTS检查头脉冲试验阳性，无凝视眼震和偏斜，中枢性位置性眩晕少见，多伴随神经系统体征，需要排除颅内占位。（二）前庭神经炎占急诊眩晕的8%~12%，鉴别要点：①前驱感染史（发病前1~2周多有上呼吸道感染病史）；②持续性剧烈眩晕，站立行走不能，恶心呕吐明显，无耳鸣耳聋等耳蜗症状；③查体可见自发水平眼震，头脉冲试验患侧阳性，无神经系统缺损症状；④影像学排除中枢病变可确诊。（三）梅尼埃病占急诊眩晕的2%~4%，鉴别要点：①反复发作性旋转性眩晕，持续20分钟~12小时；②伴随波动性耳鸣、耳闷胀感、听力下降；③发作间期前庭功能可正常，甘油试验阳性可辅助诊断。（四）后循环缺血（PCI）后循环TIA和脑梗死是最常见的恶性眩晕，占急诊恶性眩晕的70%以上，鉴别要点：①老年患者，存在多个脑血管病危险因素；②眩晕持续不缓解，伴随一个或多个中枢神经系统症状：枕部头痛、复视、构音障碍、吞咽困难、偏身麻木无力、共济失调、跌倒发作；③HINTS检查多为阳性，DWI可发现梗死灶；约20%的后循环梗死仅表现为孤立性眩晕，无其他神经系统缺损症状，容易漏诊，对于存在高危因素的孤立性眩晕患者，必须完成DWI检查排除。（五）小脑出血占急诊眩晕的1%~3%，致死率高达30%以上，鉴别要点：①多有高血压病史，活动中起病；②突发眩晕、剧烈枕部头痛，可伴随恶心呕吐、站立不能；③查体可见共济失调、眼震，部分患者可无明显肢体偏瘫，容易误诊为周围性眩晕；④头颅CT可快速确诊，出血量>10ml、脑干受压、第四脑室变形移位需要紧急手术干预。（六）精神心理性眩晕占急诊眩晕的5%~10%，多见于青中年女性，鉴别要点：①眩晕持续时间长，可达数天数月，表现为持续性头闷、漂浮感，与情绪、睡眠相关；②无神经系统阳性体征，辅助检查无器质性病变；③多伴随焦虑、抑郁、睡眠障碍，惊恐发作时可伴随剧烈心慌、出汗，需要排除器质性病变后诊断。四、急诊急救救治原则与方案急诊眩晕救治遵循“先救命、后治因，分层干预、快速止晕”的原则，根据风险分层制定干预方案：（一）恶性眩晕急救干预1.后循环大血管闭塞性脑梗死：静脉溶栓：发病4.5小时内，符合静脉溶栓适应症（无溶栓禁忌症）的患者，尽快给予阿替普酶静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60分钟静脉滴注；发病6小时内可给予尿激酶静脉溶栓，剂量100万~150万U，30分钟静脉滴注。血管内介入治疗：发病24小时内，影像学证实后循环大血管闭塞，存在可挽救缺血半暗带的患者，尽快完成机械取栓，目前研究数据显示，后循环大血管闭塞取栓治疗可降低死亡率15%~20%，改善远期预后。抗血小板治疗：不符合溶栓的非大血管闭塞梗死，发病24小时内给予阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg负荷量，之后维持阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗治疗21天，调整为单抗维持。他汀类治疗：入院24小时内启动强化他汀治疗，阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。控制血压：溶栓后24小时内血压控制在180/105mmHg以下，未溶栓的患者血压控制在140/90mmHg以下，避免血压过低导致低灌注。2.小脑出血：出血量<10ml、无脑干受压、颅内压不高的患者，给予脱水降颅压（甘露醇125~250mlq6~q8h，呋塞米20mgq12h交替）、控制血压（收缩压控制在130~140mmHg）、监测生命体征和意识瞳孔变化，定期复查头颅CT。出血量>10ml、脑干受压、出现意识障碍、颅内压升高的患者，紧急请神经外科手术干预，清除血肿，降低颅内压，避免脑疝形成。3.中枢神经系统感染性眩晕：首先给予经验性抗病毒（病毒性脑炎/脑干脑炎）、抗菌（细菌性脑炎）治疗，根据脑脊液培养结果调整用药，同时给予脱水降颅压、止晕对症支持治疗，出现呼吸衰竭的给予机械通气支持。（二）良性眩晕急诊干预1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：手法复位是首选治疗，有效率达80%~90%，不同半规管BPPV复位方法不同：①后半规管BPPV：采用Epley复位法，重复2~3个循环，多数患者一次复位即可缓解；②水平半规管BPPV：采用Barbecue翻滚复位法；③复位后残留头晕症状的患者，给予前庭抑制剂对症治疗，告知患者避免剧烈体位改变，2周后复诊，未痊愈的可再次复位。2.前庭神经炎：糖皮质激素：发病72小时内给予泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，连用3天，之后逐渐减量，7~10天停药，可显著缩短病程，改善前庭功能恢复，研究显示激素可将前庭功能恢复率提升30%左右。止晕对症治疗：急性期给予前庭抑制剂控制症状，症状缓解后尽早停用（一般不超过3天），鼓励患者早期下床活动，促进前庭代偿。抗病毒治疗：目前无明确证据支持常规使用抗病毒，仅证实合并疱疹病毒感染的患者可使用阿昔洛韦抗病毒治疗。3.梅尼埃病急性发作：急性发作期治疗目标是控制眩晕症状，给予前庭抑制剂+利尿剂，①倍他司汀12mgtid口服，改善内耳循环；②氢氯噻嗪12.5mgqd口服，减轻内淋巴积水；③眩晕剧烈的给予地西泮、苯海拉明控制症状，症状缓解后停用，对于频繁发作、药物控制不佳的患者，可转诊耳鼻喉科评估手术治疗。（三）对症止晕治疗规范2021-2026更新明确，前庭抑制剂仅用于急性期剧烈眩晕的对症治疗，使用疗程不超过3天，长期使用会抑制前庭代偿，延长恢复时间，常用药物分类及用法如下：1.抗组胺类：苯海拉明20mg肌肉注射，或异丙嗪25mg肌肉注射，止晕同时可止吐，不良反应为嗜睡、口干，青光眼、前列腺肥大患者慎用。2.苯二氮䓬类：地西泮2.5~5mg口服，或10mg静脉推注，镇静作用强，适用于剧烈眩晕伴焦虑的患者，呼吸抑制患者禁用。3.抗胆碱能类：东莨菪碱贴片，经皮给药，适用于运动性眩晕，不良反应为口干、视物模糊。4.止吐药物：眩晕伴随剧烈呕吐的患者，联合使用止吐药物，甲氧氯普胺10mg肌肉注射，或昂丹司琼8mg静脉推注，可缓解呕吐症状，增加患者舒适度。5.改善循环药物：倍他司汀6~12mgtid口服，可改善内耳循环、增加前庭供血，不良反应轻微，可长期使用；银杏叶提取物注射液10~20ml加入生理盐水静脉滴注，可改善前庭循环，缓解头晕症状，适用于各种前庭性眩晕。（四）非前庭系统性眩晕治疗1.心源性眩晕：高血压急症给予静脉降压药物（乌拉地尔、硝酸甘油），将血压逐步降至160/100mmHg以下，避免降压过快导致脑灌注不足；心律失常（快速房颤、室性心动过速）给予抗心律失常药物（胺碘酮）纠正心律，缓慢性心律失常给予阿托品提升心率，必要时安置临时起搏器；锁骨下动脉盗血综合征评估血管狭窄程度，狭窄>70%的转诊介入或外科手术治疗。2.精神心理性眩晕：急性发作伴惊恐障碍的给予阿普唑仑0.4mg口服或劳拉西泮1mg口服快速缓解焦虑症状，症状缓解后转诊精神心理科，给予规律抗焦虑抑郁治疗，认知行为治疗可显著改善长期预后。3.全身性疾病导致的眩晕：低血糖给予50%葡萄糖40~60ml静脉推注，之后持续葡萄糖静脉滴注，监测血糖；贫血根据贫血类型给予纠正贫血治疗，重度贫血给予输血治疗。五、急诊分流与长期管理建议（一）急诊分流原则1.收入院指征：①确诊恶性眩晕（后循环梗死、小脑出血、中枢神经系统感染）；②怀疑恶性眩晕，需要进一步完善检查明确诊断的高危患者；③眩晕剧烈，不能进食，需要静脉补液支持的患者；④年龄大于75岁，存在多种基础疾病的患者。2.门诊随访指征：①确诊良性周围性眩晕，复位或药物治疗后症状缓解，生命体征平稳；②非前庭系统性眩晕，病因纠正后症状缓解，无高危因素；③精神心理性眩晕，急性症状控制后，转诊精神心理科门诊随访。3.急诊留观指征：①怀疑后循环TIA，DWI阴性，需要留观24~72小时，观察症状变化，重复神经系统检查，必要时复查影像学；②症状未完全缓解，暂时不能明确病因的低危患者，留观评估后再分流。（二）长期管理