中国成人血脂异常防治指南（2025版）

中国成人血脂异常防治指南（2025版）一、流行病学中国成人血脂异常患病率呈持续上升趋势，根据《中国心血管病健康与疾病报告2023》最新推算，我国18岁及以上成人血脂异常患病率已达41.3%，现有患者超过4.5亿，较2015年的39.9%进一步升高。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、冠脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、症状性外周动脉粥样硬化性疾病等）发生发展的核心致病性危险因素，目前ASCVD导致死亡占我国居民总死亡的40%以上，是我国居民首位死亡原因。近年全国性流调数据显示，我国成人血脂异常知晓率、治疗率、控制率分别为31.4%、22.3%、14.1%，虽较2015年的22.8%、14.1%、8.9%有明显提升，但仍远低于发达国家水平，血脂异常防治形势严峻，亟需进一步规范临床诊疗行为，提升整体防治水平。二、血脂合适水平与异常分类临床常用血脂检测指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），补充评估指标包括非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C，为TC减去HDL-C，包含所有致动脉粥样硬化胆固醇颗粒）、载脂蛋白B（ApoB，反映所有致动脉粥样硬化颗粒总数，比LDL-C更准确反映ASCVD风险）、脂蛋白（a）[Lp(a)]，Lp(a)升高是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的独立遗传危险因素。1.血脂水平分层标准（适合中国成人）：合适水平：TC<5.2mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L，ApoB<1.0g/L，TG<1.7mmol/L，HDL-C≥1.0mmol/L；边缘升高：TC5.2~6.1mmol/L，LDL-C2.6~3.3mmol/L，TG1.7~2.2mmol/L；升高：TC≥6.2mmol/L，LDL-C≥3.4mmol/L，非HDL-C≥4.1mmol/L，ApoB≥1.2g/L，TG≥2.3mmol/L，Lp(a)≥30mg/dl（≥75nmol/L）；降低：HDL-C<1.0mmol/L。2.病因分类：分为原发性和继发性两类，原发性多由遗传基因缺陷与不良生活方式共同作用导致；继发性常见病因包括甲状腺功能减退症、2型糖尿病、慢性肾病、肾病综合征、肥胖症、酒精摄入过量、系统性红斑狼疮，以及药物因素如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、非典型抗精神病药物、免疫抑制剂等，临床诊治需首先排除继发性血脂异常。三、血脂筛查与检测1.筛查人群与频率：推荐①20岁及以上成年人群至少每5年完成1次空腹血脂检测；②40岁及以上男性、绝经后女性每年检测1次空腹血脂；③ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史者）每3~6个月检测1次；④确诊ASCVD患者入院24小时内完成血脂基线检测；⑤推荐所有成人一生中至少检测1次Lp(a)，尽早识别Lp(a)升高的高风险人群。2.检测要求：推荐空腹12小时后采集静脉血，常规检测项目为TC、TG、LDL-C、HDL-C，ASCVD高危及确诊患者推荐加测ApoB、Lp(a)，以更准确评估心血管病风险。四、心血管病危险分层血脂异常干预强度及控制目标基于心血管病总危险分层确定，本指南将危险分层分为低危、中危、高危、极高危、超高危5个层级，分层标准如下：1.直接分层：①确诊ASCVD直接归为极高危；②极高危人群满足以下任意一项归为超高危：12个月内发生急性冠脉综合征；合并2支及以上主要冠脉直径狭窄≥50%的多支血管病变；合并心肌梗死与2型糖尿病；心肌梗死合并左心室射血分数<40%；缺血性卒中合并心肌梗死/症状性外周动脉疾病；反复发作缺血性卒中/症状性外周动脉疾病合并3个及以上危险因素；③基线LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）直接归为高危；④40岁及以上2型糖尿病患者，LDL-C1.8~4.8mmol/L，直接归为高危。2.剩余人群分层：对无上述情况的人群，结合危险因素个数与LDL-C水平分层，危险因素包括：高血压、吸烟、BMI≥28kg/m²、早发缺血性心血管病家族史（男性一级亲属发病年龄<55岁，女性<65岁）、HDL-C<1.0mmol/L。①低危：危险因素<2个，LDL-C<3.4mmol/L，10年ASCVD风险<5%；②中危：危险因素<2个，LDL-C3.4~4.8mmol/L，或高血压合并1个危险因素，10年ASCVD风险5%~9%；③高危：高血压合并≥2个危险因素，或10年ASCVD风险≥10%；对于20~59岁10年风险为中危的人群，若终生ASCVD风险≥30%，也划为高危。五、干预原则与控制目标1.干预靶点：LDL-C是降低ASCVD风险的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点，ApoB为第三干预靶点；高TG血症的首要干预目标为降低急性胰腺炎风险，同时控制ASCVD风险。2.分层控制目标：①超高危人群：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；若基线LDL-C<1.4mmol/L，LDL-C降幅需达到基线水平的50%以上；非HDL-C<2.2mmol/L，ApoB<0.8g/L；②极高危人群：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；非HDL-C<2.6mmol/L，ApoB<1.0g/L；③高危人群：LDL-C<2.6mmol/L；非HDL-C<3.4mmol/L，ApoB<1.0g/L；④中低危人群：LDL-C<3.4mmol/L；非HDL-C<4.1mmol/L，ApoB<1.2g/L；3.特殊类型血脂异常干预原则：①TG升高：TG1.7~2.2mmol/L，优先生活方式干预；TG2.3~5.6mmol/L，在生活方式干预基础上，优先控制LDL-C达标，可联合贝特类或高纯度n-3脂肪酸降低TG；TG≥5.7mmol/L，需立即启动降TG药物治疗，首选贝特类或高剂量高纯度n-3脂肪酸，预防急性胰腺炎。②HDL-C降低：不推荐常规使用药物升高HDL-C，以生活方式干预和控制其他危险因素为主。③Lp(a)升高：Lp(a)≥30mg/dl者，需严格控制其他可控ASCVD危险因素，确保LDL-C达标；对于Lp(a)≥180mg/dl（430nmol/L）合并ASCVD的患者，可加用特异性降Lp(a)药物治疗，降低ASCVD事件风险。六、生活方式干预生活方式干预是血脂异常防治的基础措施，无论是否启动药物治疗，均需长期坚持生活方式干预，可降低LDL-C5%~15%，同时降低TG、减轻体重，改善胰岛素敏感性，降低ASCVD风险。1.膳食干预：①控制总热量摄入，维持健康体重；②限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入：饱和脂肪酸供能比不超过总热量的10%，反式脂肪酸供能比不超过总热量的1%，减少动物脂肪、加工肉类、油炸食品、烘焙甜点摄入；③限制胆固醇摄入：每日胆固醇摄入不超过300mg，高胆固醇血症患者不超过200mg；④增加不饱和脂肪酸摄入：每日摄入n-3多不饱和脂肪酸250~500mg，适当增加深海鱼类、坚果摄入；⑤增加膳食纤维摄入：每日膳食纤维摄入25~30g，多吃全谷物、新鲜蔬菜、水果；⑥限盐：每日食盐摄入不超过5g，避免高盐加工食品；⑦限酒：推荐所有血脂异常人群戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，禁止酗酒。2.体重管理：推荐将体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；超重与肥胖者推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，体重下降可显著改善血脂谱，降低LDL-C、TG，升高HDL-C。3.运动干预：推荐成年人每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动心率达到（170-年龄）次/分），每周5次，每次30分钟；或每周完成75分钟高强度有氧运动，联合每周2~3次抗阻运动，每次20~30分钟；日常避免久坐，每静坐1小时起身活动3~5分钟；ASCVD患者需在医生评估后制定个体化运动方案，避免过度运动诱发不良事件。4.戒烟：完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可升高TC、TG，降低HDL-C，显著升高ASCVD风险，戒烟可使心血管病风险下降30%以上，与他汀治疗获益相当。七、药物干预1.降LDL-C药物（1）他汀类：他汀类是降LDL-C治疗的基石药物，通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，可降低LDL-C25%~50%，同时轻度降低TG、升高HDL-C，显著降低ASCVD事件风险。本指南推荐我国人群以中等强度他汀作为起始治疗，中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C25%~50%，常用剂型及剂量：阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、匹伐他汀2~4mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40mg；不推荐常规使用大剂量高强度他汀，我国人群对他汀耐受性低于欧美人群，大剂量他汀肝损伤、肌病等不良反应发生率较中等强度他汀升高2~3倍。他汀治疗后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，达标后长期维持，每3~6个月复查；若谷丙转氨酶/谷草转氨酶超过3倍正常上限，或肌酸激酶超过5倍正常上限，停药并监测，指标恢复后换用其他类型降LDL-C药物。（2）胆固醇吸收抑制剂：代表药物为依折麦布，每日10mg，可抑制肠道胆固醇吸收，降低LDL-C15%~20%，安全性良好，与他汀联用可获得协同降LDL-C作用，疗效优于他汀剂量加倍，不良反应无明显增加。本指南推荐中等强度他汀治疗LDL-C不达标者，优先联合依折麦布。（3）PCSK9抑制剂：包括单克隆抗体（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）和小干扰RNA（siRNA，英克西兰）两类，可抑制PCSK9蛋白，促进循环LDL清除，降低LDL-C50%~60%，安全性良好，可使ASCVD患者不良事件风险进一步降低15%~20%。依洛尤单抗、阿利西尤单抗每2周皮下注射1次，英克西兰初始第1天、第3个月各注射1次，之后每6个月注射1次，依从性显著优于短效制剂，适合长期维持治疗。本指南推荐他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者，加用PCSK9抑制剂；超高危人群可直接起始他汀+PCSK9抑制剂联合治疗；他汀不耐受者，可采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。2.降TG药物（1）贝特类：主要激活过氧化物酶体增殖物激活受体α，降低TG25%~50%，轻度降低LDL-C，升高HDL-C，代表药物为非诺贝特（每日200mg）、苯扎贝特（每日600mg），优先选择非诺贝特，安全性更好。贝特类与他汀联用时，优先选择非诺贝特，避免大剂量，需监测肝功能与肌酸激酶，降低肌病风险。（2）高纯度n-3脂肪酸：纯度≥90%的乙酯型n-3脂肪酸，每日2~4g，可降低TG20%~40%，安全性良好，与他汀联用无明显不良反应增加，适合轻中度高TG血症，以及他汀不耐受的高TG患者；每日4g剂量可显著降低重度高TG血症患者TG水平，预防急性胰腺炎。3.降Lp(a)药物培拉卡生（Pelacarsen）为靶向APOA基因的反义寡核苷酸药物，每4周皮下注射1次，可降低Lp(a)水平20%~80%，显著降低ASCVD患者心血管事件风险，本指南推荐Lp(a)≥180mg/dl合并ASCVD的患者，LDL-C达标后仍有较高风险者，加用培拉卡生治疗。八、特殊人群血脂管理1.2型糖尿病患者：2型糖尿病患者多合并血脂异常，表现为TG升高、HDL-C降低、小而密LDL-C升高，ASCVD风险升高2~4倍。本指南推荐：40岁及以上2型糖尿病患者均属于高危及以上风险，LDL-C目标<2.6mmol/L；合并ASCVD者属于极高危，LDL-C目标<1.8mmol/L，合并多危险因素者属于超高危，LDL-C目标<1.4mmol/L；起始中等强度他汀治疗，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；TG≥2.3mmol/L者，生活方式干预基础上加用贝特类或高纯度n-3脂肪酸。2.高血压患者：高血压合并血脂异常可协同增加ASCVD风险，收缩压升高10mmHg，LDL-C升高1mmol/L，ASCVD风险升高超过单因素风险之和。本指南推荐高血压合并≥1个危险因素的患者，无论基线LDL-C是否升高，均推荐启动中等强度他汀治疗，LDL-C目标高危<2.6mmol/L，极高危<1.8mmol/L，可降低卒中风险30%、心肌梗死风险40%以上。3.老年人群（≥65岁）：65~79岁老年人，高危/极高危者推荐启动他汀治疗，从小剂量起始，根据耐受性调整剂量，目标值与一般成人一致；80岁及以上老年人，推荐个体化评估，若一般状态良好、无禁忌症，可启动小剂量他汀治疗，以改善生活质量、降低不良事件风险为目标，不强制追求极低LDL-C水平；用药过程中需密切监测不良反应，注意调整药物剂量，避免与其他药物发生相互作用增加不良反应风险。4.卒中患者：所有缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者均属于极高危，LDL-C目标<1.8mmol/L，超高危者<1.4mmol/L，推荐他汀联合PCSK9抑制剂治疗，可降低卒中复发风险20%以上；出血性卒中患者，合并血脂升高者需个体化控制LDL-C，推荐维持在1.8~2.6mmol/L之间，根据缺血风险调整方案。5.慢性肾脏病（CKD）患者：CKD患者ASCVD风险是普通人群的5~10倍，血脂异常是CKD进展的危险因素，本指南推荐：CKD1~3期患者，LDL-C目标高危<2.6mmol/L，合并ASCVD<1.8mmol/L，起始中等强度他汀治疗；CKD4~5期非透析患者，起始小剂量他汀，监测肾功能与血脂调整剂量；维持性透析患者，若既往已耐受他汀治疗，可继续维持，无需停药，新发透析患者不推荐常规起始他汀治疗，