中国儿童哮喘诊断与防治指南

中国儿童哮喘诊断与防治指南一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性气道炎症性疾病，近年来患病率呈持续上升趋势。2020年全国儿童哮喘流行病学调查数据显示，我国14岁以下儿童哮喘累积患病率已达4.8%，较2010年的3.02%上升59%，其中城区患病率5.7%，农村为3.9%，男女患病比例约为1.5:1。儿童哮喘若未得到规范诊治，30%~40%可迁延至成人期，不仅影响生长发育，还可能导致不可逆性肺功能损害、慢阻肺等远期并发症，给家庭和社会带来沉重疾病负担。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国儿童哮喘诊疗实际制定，适用于各级医疗机构儿科、呼吸科、全科医师对18岁以下儿童哮喘的诊断、治疗与长期管理，所有推荐措施均经过临床有效性、安全性及卫生经济学评估，可直接落地应用。二、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘诊断符合以下第1~4条或第4、5条者，即可确诊：（1）反复出现喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑、哭闹）等相关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或可自行缓解；（4）排除其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷，包括先天性气道发育异常、气道异物、心源性哮喘、胃食管反流、支气管扩张、肺结核等；（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性，即气道反应性增高，FEV1较基础值下降≥20%判定为阳性；②支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇200~400μg）后15~30分钟，FEV1增加≥12%，或PEF较基础值增加≥15%；③最大呼气流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见病因之一，占我国儿童慢性咳嗽病因构成的30%左右，诊断标准如下：（1）咳嗽持续>4周，通常为干咳，常在夜间和（或）凌晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象或经长时间抗生素治疗无效；（2）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（3）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（4）支气管激发试验阳性或PEF日间变异率≥13%；（5）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性可作为辅助诊断依据。（二）分期与分级1.临床分期（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发；（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度出现喘息、咳嗽、胸闷等症状；（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.病情严重程度分级（1）急性发作期严重程度分级，见下表：临床特点轻度中度重度危重度气促走路时出现，可平卧轻微活动即出现，喜坐位休息时即出现，端坐呼吸呼吸暂停、窘迫言语能连续成句只能说短语只能说单字无法说话精神状态可出现焦虑，但尚安静时有烦躁、易激惹极度烦躁、嗜睡意识模糊、昏迷辅助呼吸肌活动及三凹征无可有明显胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末出现响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至消失脉率（次/分）<100（>5岁）<120（~5岁）<160（~2岁）100~120（>5岁）120~140（~5岁）160~180（~2岁）>120（>5岁）>140（~5岁）>180（~2岁）减慢或不规则血氧饱和度（吸空气）≥95%92%~95%<92%<90%PEF占预计值百分比≥80%60%~79%<60%无法检测①第1级（间歇状态）：症状<每周1次，夜间症状<每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%；②第2级（轻度持续）：症状≥每周1次但<每日1次，夜间症状≥每月2次但<每周1次，发作时可能影响活动，FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%；③第3级（中度持续）：每日有症状，夜间症状≥每周1次，发作时影响活动和睡眠，FEV1为60%~79%预计值，PEF变异率>30%；④第4级（重度持续）：每日有症状且频繁发作，夜间症状频繁，严重影响体力活动和睡眠，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%。3.控制水平分级用于评估已接受规范控制治疗患儿的治疗效果，指导治疗方案调整，分为3级：（1）良好控制：满足以下所有条件：①日间症状≤每周2次；②无夜间症状或因哮喘憋醒；③活动不受限；④不需要使用缓解药物（或≤每周2次）；⑤肺功能正常或维持在个人最佳水平；⑥无急性发作；（2）部分控制：任意1周出现1~2项下述表现：①日间症状>每周2次；②存在夜间症状或憋醒；③活动受限；④需要使用缓解药物>每周2次；⑤肺功能<80%预计值或个人最佳值；⑥任意1年出现≥1次急性发作；（3）未控制：任意1周出现≥3项部分控制表现，或出现1次哮喘急性发作。（三）辅助检查1.肺功能检查：是确诊哮喘、评估病情严重程度和控制水平的核心指标，适用于5岁及以上配合检查的儿童。常规检测指标包括FEV1、FEV1/FVC、PEF，支气管舒张试验用于判断气流受限的可逆性，支气管激发试验用于评估气道高反应性。5岁以下儿童可采用潮气呼吸肺功能检测，呼气相流速容量环降支凹向横轴、达峰时间比<25%、达峰容积比<20%提示阻塞性通气功能障碍。2.变应原检测：包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测，明确变应原致敏情况，为回避变应原、制定变应原特异性免疫治疗方案提供依据。皮肤点刺试验敏感度达80%~90%，检测前需停用抗组胺药3~7天、糖皮质激素1周以上；血清特异性IgE检测不受药物影响，适用于无法配合皮肤点刺试验的小年龄儿童。3.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO水平与嗜酸性粒细胞性气道炎症程度正相关，参考值为：<5岁儿童<20ppb，5~12岁儿童<25ppb，12岁以上<35ppb。FeNO升高提示激素治疗反应好，可辅助评估吸入糖皮质激素（ICS）治疗依从性、调整激素剂量，长期监测可预测哮喘急性发作风险。4.胸部影像学检查：首次诊断哮喘、疑似合并其他肺部疾病、经规范治疗症状无缓解的患儿，需行胸部X线或CT检查，排除先天性气道畸形、支气管异物、肺结核、支气管扩张等疾病。5.其他检查：外周血嗜酸性粒细胞计数>4%提示嗜酸性粒细胞炎症，痰嗜酸性粒细胞计数≥2.5%可作为评估气道炎症、调整治疗方案的参考。三、治疗（一）治疗目标1.达到并维持症状的良好控制，不影响日常活动、运动和学习；2.维持肺功能水平尽量接近正常；3.预防哮喘急性发作，减少因哮喘发作导致的急诊、住院及死亡风险；4.避免哮喘药物治疗导致的不良反应；5.减少哮喘迁延至成人期的概率，保证儿童正常生长发育。（二）常用治疗药物1.控制类药物需长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，首选吸入性糖皮质激素（ICS）。（1）ICS：是目前最有效的哮喘控制药物，可有效减轻气道炎症、降低气道高反应性、减少发作频率、改善肺功能，长期低剂量使用安全性良好，对儿童身高的影响不超过0.5cm/年，且该效应为一过性，不影响成年终身高。不同年龄儿童ICS每日低、中、高剂量参考见下表：药物名称低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）适用年龄布地奈德干粉剂100~200200~400>400≥6岁布地奈德雾化混悬液250~500500~1000>10000~14岁丙酸氟替卡松气雾剂100~200200~500>500≥4岁丙酸氟替卡松干粉剂100~200200~500>500≥5岁丙酸倍氯米松气雾剂100~200200~400>400≥4岁（3）长效β2受体激动剂（LABA）：代表药物为沙美特罗、福莫特罗，与ICS联合使用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中剂量ICS无法达到良好控制的患儿，不推荐单独使用LABA。目前常用制剂为ICS/LABA复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。（4）其他控制药物：缓释茶碱价格低廉，可作为中重度哮喘的联合治疗药物，需监测血药浓度，有效浓度范围为5~15mg/L，避免出现心律失常、惊厥等不良反应；抗IgE单克隆抗体适用于6岁及以上、血清IgE水平升高、经高剂量ICS联合LABA仍无法控制的重度过敏性哮喘患儿。2.缓解类药物用于哮喘急性发作时快速缓解支气管痉挛，按需使用。（1）速效β2受体激动剂（SABA）：首选沙丁胺醇、特布他林，吸入给药5~10分钟即可起效，疗效维持4~6小时，是哮喘急性发作的一线用药。急性发作时每20分钟1次，连用3次，之后根据病情每1~4小时按需使用。注意不可长期规律单独使用SABA，每月使用≥1支（200揿）提示哮喘控制不佳。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：代表药物为异丙托溴铵，与SABA联合使用可增强支气管舒张效果，降低中重度哮喘急性发作的住院率，尤其适用于SABA治疗反应不佳的患儿。（3）全身用糖皮质激素：中度及以上哮喘急性发作需早期使用全身激素，口服泼尼松/泼尼松龙1~2mg/（kg·d），疗程3~5天；严重发作无法口服者可静脉使用甲泼尼龙1~2mg/（kg·次），每6~12小时1次，症状改善后改为口服，总疗程不超过7天，无需逐渐减量。（三）长期阶梯治疗方案根据患儿年龄分为5岁及以上、5岁以下两个治疗路径，初始治疗根据病情严重程度选择起始级别，每1~3个月评估控制水平，调整治疗方案：控制良好并维持3个月以上可考虑降级治疗；部分控制需考虑升级或维持原级别，排查吸入技术、依从性、变应原暴露等因素；未控制需升级治疗，直到达到良好控制。1.5岁及以上儿童阶梯治疗方案：（1）第1级：仅按需使用SABA缓解症状，适用于间歇状态、发作次数少且症状轻微的患儿，若过去1年出现≥2次哮喘发作危险因素，需升级至第2级治疗；（2）第2级：低剂量ICS，或低剂量ICS按需联合福莫特罗，或LTRA，首选低剂量ICS；（3）第3级：低剂量ICS+LABA，或中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA，首选低剂量ICS/LABA复方制剂；（4）第4级：中/高剂量ICS+LABA，可联合LTRA或缓释茶碱；（5）第5级：高剂量ICS+LABA联合LTRA/缓释茶碱，或加用抗IgE单抗、生物靶向药物。2.5岁以下儿童阶梯治疗方案：（1）第1级：按需使用SABA；（2）第2级：低剂量ICS雾化吸入，或口服LTRA，首选ICS；（3）第3级：中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA；（4）第4级：高剂量ICS+LTRA，可联合口服缓释茶碱。（四）急性发作期治疗治疗原则为快速缓解气道痉挛、纠正低氧血症、控制炎症，防治并发症。1.院外初始处理：立即吸入SABA2~4揿（或雾化吸入沙丁胺醇2.5~5mg），每20分钟1次，连用3次，同时脱离变应原/刺激物环境，若症状缓解且PEF≥80%预计值，可居家观察，按需使用SABA；若用药后症状无缓解、持续气促、血氧饱和度<95%，需立即前往医院就诊。2.院内治疗：（1）一般治疗：保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在92%~96%，监测生命体征、血氧饱和度及肺功能变化；（2）支气管舒张剂：SABA联合SAMA雾化吸入，每20分钟1次，连用3次，之后根据病情每1~4小时重复给药；（3）糖皮质激素：口服泼尼松1~2mg/（kg·d）或静脉使用甲泼尼龙，疗程3~5天，不推荐常规使用大剂量激素冲击治疗；（4）其他治疗：经上述治疗无改善的严重发作患儿，可静脉使用硫酸镁25~40mg/（kg·d）（最大剂量≤2g），滴注时间不少于20分钟，注意监测血压和呼吸；出现严重呼吸衰竭、意识改变的患儿，需及时行机械通气治疗。四、长期管理与预防（一）长期管理策略1.建立医患伙伴关系：为每位患儿制定个体化哮喘行动计划，明确发作先兆、家庭处理流程、定期复诊时间，指导家长掌握吸入装置使用方法、PEF监测、症状日记记录方法，提高治疗依从性。研究显示，规范的哮喘管理可使儿童哮喘控制率提升至80%以上，急性发作风险降低60%。2.吸入装置选择与操作指导：根据年龄选择合适的装置：<4岁选用pMDI+储雾罐，4~6岁可选用干粉剂或pMDI+储雾罐，6岁以上可直接使用pMDI或干粉剂。每次使用前需清洁口腔，吸入后充分漱口，避免口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等局部不良反应。3.定期随访评估：初始治疗后每1~3个月复诊1次，达到良好控制后每3~6个月复诊1次，复诊内容包括症状评估、肺功能检测、FeNO监测、药物使用依从性及不良反应评估，及时调整治疗方案。4.合并症管理：儿童哮喘常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、胃食管反流、肥胖等疾病，需同时治疗合并症：合并过敏性鼻炎者需联合使用鼻喷激素、抗组胺药，可使哮喘控制率提升30%；合并腺样体肥大导致睡眠呼吸暂停者，需评估腺样体切除指征，改善上气道通气可显著降低哮喘发作频率。（二）危险因素预防1.变应原回避：明确变应原的患儿需针对性回避：尘螨过敏者每周用60℃以上热水清洗床上用品，保持室内干燥通风，避免使用地毯、毛绒玩具；花粉过敏者花粉季减少外出，外出时佩戴口罩和护目镜，回家后及时清洁鼻腔；宠物毛屑过敏者避免饲养猫、狗等带毛宠物，不接触动物皮毛制品。2.呼吸道感染预防：呼吸道病毒感染是儿童哮喘急性发作的首要诱因，占发作诱因的70%~80%。需按时接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗，6个月以上哮喘患儿无论控制水平如何均推荐每年接种流感疫苗，疫苗安全性良好，不会诱发哮喘急性发作。日常注意手卫生，避免去人员密集场所，减少交叉感染。3.环境刺激物回避：避免接触香烟烟雾、油烟、油漆、甲醛、冷空气、刺激性气味等，家长需戒烟，避免患儿暴露于二手烟、三手烟环境，雾霾天气减少外出，室内使用空气净化器。4.运动管理：适当运动可改善肺功能、增强体质，哮喘控制良好的患儿可正常参加体育活动，避免剧烈运动诱发的发作可在运动前15分钟预防性吸入SABA1~2揿，或规律使用ICS控制气道炎症，不建议因哮喘限制患儿正常运动。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可能改变哮喘自然病程的对因治疗方法，适用于5岁及以上、明