中国宫颈癌防治指南（2024年版）

中国宫颈癌防治指南（2024年版）一、流行病学与病因学根据国家癌症中心2024年发布的最新肿瘤登记数据，我国宫颈癌年新发病例约12.5万，年死亡病例约5.8万，在15~44岁女性人群中，宫颈癌发病率位居女性恶性肿瘤第2位，死亡率位居第3位。近10年我国宫颈癌发病率年均增幅约8.7%，发病呈显著年轻化趋势，目前35岁以下年轻女性发病占比约15.3%，较2000年提升近10个百分点，宫颈癌已成为威胁我国女性健康的重大公共卫生问题。病因学研究证实，99%以上的宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）持续感染相关，其中hrHPV16、18型占全球宫颈癌病因的70%左右，我国人群中hrHPV52、58型的感染率显著高于欧美人群，合计占约14.6%，是仅次于16、18型的高致病型别。hrHPV主要通过性接触传播，其他传播途径包括直接皮肤接触、母婴垂直传播等，但占比极低。除hrHPV持续感染外，宫颈癌发生的协同高危因素包括：①行为危险因素：初次性生活年龄<16岁、多个性伴侣、性伴侣存在多个性伴史、吸烟（含二手烟暴露）、多孕多产；②生物学因素：合并沙眼衣原体感染、单纯疱疹病毒II型感染、阴道微生态失衡、HIV感染；③免疫因素：先天或获得性免疫缺陷（如器官移植术后长期免疫抑制治疗、系统性红斑狼疮长期激素治疗），免疫功能低下者hrHPV持续感染及癌变风险是正常人群的3~5倍。二、一级预防：病因预防一级预防是消除宫颈癌发生的核心，主要措施包括hrHPV疫苗接种和健康行为干预。2.1hrHPV疫苗接种目前我国获批上市的hrHPV疫苗包括二价（国产大肠杆菌表达、进口酿酒酵母表达）、四价、九价疫苗，四类疫苗均覆盖hrHPV16、18型（宫颈癌防控核心型别），获批适用年龄均为9~45岁女性，具体疫苗特征如下：（1）二价疫苗：针对hrHPV16、18型，国产二价疫苗对16、18型相关CIN2+（宫颈上皮内瘤变2级及以上）保护效力为97.7%，10年随访保护效力仍维持在93%以上，且对hrHPV31、33、45型存在显著交叉保护作用，合计交叉保护效力可达85%以上；进口二价疫苗对16、18型相关CIN2+保护效力为98.1%，同样具有交叉保护作用。（2）四价疫苗：在16、18型基础上增加了低危型HPV6、11型，可预防90%以上的生殖器疣，对CIN2+的保护效力与二价疫苗相当。（3）九价疫苗：在四价基础上增加了hrHPV31、33、45、52、58型，可预防约92%的宫颈癌和90%的生殖器疣，是目前覆盖型别最多的疫苗。接种程序按照WHO及我国药品监督管理局批准的接种方案：①9~14岁女性：为优先接种人群，仅需接种2剂次，间隔6个月，早接种早保护，9~14岁接种后的抗体滴度是15岁以上人群的2倍以上；②15~45岁女性：需接种3剂次，分别在0、1/2、6个月接种，不同类型疫苗不可混种。推荐接种人群结合WHO消除宫颈癌全球战略及我国实际，本指南推荐接种优先级依次为：①13~15岁未发生性行为的女孩，是国家消除宫颈癌行动的核心目标人群；②16~26岁年轻女性；③27~45岁有高危暴露史、免疫功能低下的女性；④男性，虽然不做强制推荐，但包皮过长、多个性伴侣的男性也可接种，预防生殖器疣及口咽癌，同时降低性伴侣感染风险。接种注意事项（1）既往已发生hrHPV感染或已经存在CIN病变的女性，接种疫苗仍可预防未感染型别的hrHPV感染，降低病变复发风险，仍推荐接种；（2）妊娠期不推荐常规接种疫苗，若接种后发现妊娠，无需终止妊娠，可暂停后续剂次，分娩后完成补种即可；哺乳期女性谨慎接种，获益大于风险时可接种；（3）急性感染期、发热期、对疫苗成分严重过敏者禁忌接种，慢性疾病急性发作期推迟接种；（4）不建议因等待更高价次的疫苗推迟接种，尽早接种获得保护更重要。2.2健康行为干预①推广安全性行为，提倡正确使用避孕套，虽然避孕套不能完全阻断hrHPV传播，但可显著降低感染风险；②避免过早性生活，避免多个性伴侣；③戒烟，避免长期二手烟暴露；④积极治疗阴道炎症及性传播疾病，维持阴道微生态平衡；⑤增强体育锻炼，提高机体免疫力，80%的一过性hrHPV感染可在1~2年内通过自身免疫力清除，规律运动可提升清除效率。三、二级预防：宫颈癌筛查与早诊二级预防是降低宫颈癌发病率和死亡率的关键环节，通过规范筛查发现癌前病变，及时干预阻断癌变。3.1筛查起止年龄本指南推荐：①有性生活的女性，起始筛查年龄为25岁，25岁以下女性除非有接触性出血、阴道排液等异常临床症状，不推荐常规筛查，该年龄段hrHPV感染多为一过性，自然清除率可达90%以上，过度筛查会带来过度治疗；②终止筛查年龄为65岁，若65岁女性过去10年内连续2次筛查结果为阴性（细胞学阴性或hrHPV阴性），最近1次筛查时间在5年内，且无CIN2及以上病变史，可终止筛查；若既往有CIN2+病变史，需继续筛查至治疗后25年。3.2筛查方案选择根据不同资源条件及人群，推荐以下筛查方案，优先推荐hrHPV初筛：（1）单独hrHPV筛查：推荐30~64岁女性首选，灵敏度可达95%以上，特异性约85%，每5年筛查1次；要求hrHPV检测必须经过我国NMPA认证，优先推荐可进行16、18分型的检测方法，便于后续分流。（2）hrHPV联合细胞学筛查：精度最高，灵敏度可达99%，适合经济条件允许、高危风险人群，每5年筛查1次，双阴性者可延长间隔至10年。（3）单独细胞学筛查：包括巴氏涂片和液基细胞学（TCT/LCT），推荐25~29岁女性采用，每3年筛查1次，灵敏度约80%~85%。（4）醋酸肉眼观察法（VIA）：为资源匮乏地区、无法开展hrHPV及细胞学检测地区的替代方案，可现场出结果，每2年筛查1次，灵敏度约70%。3.3异常筛查结果的分流管理规范分流是避免漏诊和过度治疗的核心，具体分流流程如下：（1）hrHPV初筛阳性：①hrHPV16/18型阳性：直接转诊阴道镜检查；②其他hrHPV型别阳性：先行细胞学检查，若细胞学结果为阴性，1年后复查hrHPV和细胞学；若细胞学结果为ASC-US（非典型鳞状细胞意义不明确）及以上，转诊阴道镜。（2）单独细胞学筛查结果异常：①ASC-US：优先采用hrHPV分流，hrHPV阴性者3年后复查，hrHPV阳性者转诊阴道镜；也可采用p16/Ki67双染分流，双染阳性者转诊阴道镜，阴性者3年后复查；②LSIL（低度鳞状上皮内病变）及以上：直接转诊阴道镜。（3）联合筛查结果异常：任一项结果异常均按照上述对应流程分流，双阴性者按常规筛查间隔即可。（4）接种过hrHPV疫苗的女性：筛查流程和未接种女性完全一致，不可省略筛查，因为疫苗不能覆盖所有高危型别，仍存在病变风险。3.4特殊情况的筛查（1）子宫切除术后女性：因良性病变切除子宫，术前20年无CIN2+病变史，无需继续筛查；因CIN2+或宫颈癌切除子宫，术后需继续筛查25年，每年1次，筛查取阴道残端脱落细胞。（2）妊娠期女性：孕前未规范筛查者，妊娠期可正常进行hrHPV和细胞学筛查，异常者转诊阴道镜，除非怀疑浸润癌，禁止妊娠期进行宫颈锥切等治疗，延迟至产后6周再处理。（3）免疫缺陷人群（HIV感染、器官移植术后、长期免疫抑制治疗）：起始筛查年龄提前至开始性生活后1年，每年筛查1次，间隔不超过1年。（4）绝经后女性：优先推荐hrHPV筛查，绝经后宫颈萎缩，细胞学取材不满意率高，hrHPV检测准确性更高。四、三级预防：癌前病变与宫颈癌的规范治疗、随访三级预防的核心是规范治疗病变，降低死亡率，提高生存质量。4.1宫颈上皮内病变（CIN）的规范治疗宫颈上皮内病变分为CIN1、CIN2、CIN3，不同病变处理原则不同：（1）CIN1：约60%的CIN1可自然消退，20%持续稳定，仅10%左右进展为CIN2+，因此CIN1首选随访观察，每6~12个月复查hrHPV和细胞学，若CIN1持续存在超过2年，或随访中进展为CIN2+，再行治疗。（2）CIN2：p16染色阴性的CIN2可随访观察，每6个月复查，p16阳性的CIN2或CIN3需行治疗：①消融治疗：适合鳞柱交界完全可见、病灶范围<1cm的CIN2，方法包括冷冻、激光、电凝，创伤小，并发症少；②宫颈锥切术：是CIN2/3的标准治疗方式，分为环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术（CKC），LEEP适合病灶较小、位于宫颈表面的病变，可门诊操作，创伤小；CKC适合病灶较大、怀疑宫颈原位腺癌（AIS）或浸润癌的病变，切缘更干净，诊断准确性更高；③全子宫切除术：仅适合无生育要求、锥切切缘阳性、反复复发CIN2+的患者，禁止直接对CIN2/3行全子宫切除术，术前需锥切排除浸润癌。（3）宫颈原位腺癌（AIS）：AIS的癌变风险显著高于CIN，漏诊率高，推荐首选CKC，切缘阴性且有生育要求的患者可严密随访，完成生育后切除子宫；无生育要求的患者，锥切确诊AIS后推荐全子宫切除术。4.2宫颈癌的规范治疗宫颈癌采用FIGO2018分期，结合分期、年龄、生育需求选择个体化治疗方案：（1）早期宫颈癌（IA1~IIA1期）：手术为主要治疗方式：①IA1期，无淋巴脉管浸润：可行筋膜外全子宫切除术，有生育需求者可行宫颈锥切术，切缘阴性者可随访；②IA2~IB1期（肿瘤最大径<2cm）：无生育需求者行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，年轻患者可保留卵巢和阴道功能；有生育需求的年轻患者，符合保留生育指征（肿瘤<2cm、淋巴结阴性、无宫旁浸润）可行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，保留子宫体，实现生育需求；③IB2~IIA1期：可选择新辅助化疗后手术，或直接同步放化疗，预后相当。（2）局部晚期宫颈癌（IB3~IIB期，部分IIIB期）：首选同步放化疗，是目前国际指南推荐的标准治疗方案，放疗包括体外照射+腔内后装放疗，同步顺铂单药每周化疗增敏，总5年生存率可达50%~70%。（3）晚期、复发转移性宫颈癌：采用全身治疗为主的综合治疗，一线标准方案为PD-1抑制剂联合铂类化疗+贝伐珠单抗，KEYNOTE-826研究中国亚组数据显示，该方案可降低疾病进展风险35%，显著延长总生存期，PD-L1CPS≥1的患者获益更显著；对于不能耐受化疗的患者，可选择PD-1抑制剂单药或联合抗血管生成靶向治疗；复发后仅盆腔局部复发、既往未接受放疗的患者，可选择根治性放疗+手术，仍有可能获得长期生存。4.3治疗后随访规范（1）CIN治疗后随访：治疗后第1年每6个月复查1次hrHPV+细胞学，连续2次阴性后改为每年1次，持续随访10年，10年后转为常规筛查；切缘阳性的患者，治疗后3个月需复查阴道镜。（2）宫颈癌治疗后随访：治疗后第1~2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次；随访内容包括妇科检查、hrHPV、细胞学、鳞状细胞癌抗原（SCC）、盆腔超声，每1~2年进行胸部CT、盆腔磁共振检查，可疑复发时进一步行PET-CT检查。五、特殊人群防治管理5.1年轻有生育需求人群年轻CIN患者优先选择宫颈锥切，尽量保留宫颈长度，降低未来流产早产风险；早期宫颈癌符合指征者可保留生育功能，术后妊娠需严密产检，多数可经阴道分娩，必要时选择剖宫产。5.2老年女性老年女性宫颈癌发现时多为晚期，合并多种基础疾病，治疗需兼顾耐受性，早期优先选择手术，不能耐受手术者选择同步放化疗，晚期以姑息治疗为主，以缓解症状、提高生存质量为核心目标。5.3HIV感染人群HIV感染女性hrHPV感染率是正常人群的5倍，CIN进展快，推荐每年筛查，确诊CIN后尽早治疗，治疗后每6个月随访1次。六、防治质量控制与体系建设6.1质量控制（1）筛查质量控制：细胞学筛查要求标本满意度≥85%，不满意标本需重新取材；hrHPV检测需开展室内质控和每年参加国家级室间质评，合格后方可开展检测；阴道镜检查要求医师必须经过正规培训，活检指征符合规范，取材到位，病理诊断符合分级标准。（2）治疗质量控制：严格掌握治疗指征，避免过度治疗低级别CIN，锥切手术范围符合规范，保留