猫狗致伤感染防控及急诊救治指南

猫狗致伤感染防控及急诊救治指南一、猫狗致伤的流行病学特征与感染风险猫狗致伤是全球范围内最常见的动物致伤类型，据世界卫生组织（WHO）2023年公开数据显示，全球每年约发生狗致伤事件4500万~5000万起，猫致伤事件约2000万~3000万起，我国每年因猫狗致伤前往医疗机构处置的人员超1500万人次，发病率位居所有动物致伤类型首位，占比高达88.3%。猫狗致伤的感染风险与致伤类型、致伤部位、致伤动物免疫情况、伤口处理时机直接相关。不同类型伤口的感染率差异显著：I级接触无破损暴露感染风险为0；II级暴露感染狂犬病风险约为0.1%~0.5%，III级暴露感染狂犬病风险可达5%~15%；表皮抓伤感染率约为12%，穿透伤感染率约为30%~50%，咬咬伤合并大创面撕裂伤的感染率可达60%以上；猫咬伤感染率高于狗咬伤，猫咬伤感染率约为30%~40%，狗咬伤感染率约为15%~20%，猫咬伤容易形成深窄穿刺伤口，更易形成厌氧环境，继发脓肿的概率是狗咬伤的3倍。感染风险的核心来源分为两类，一类是致死性传染病，主要为狂犬病，狂犬病一旦发病病死率几乎为100%，我国属于狂犬病中等流行国家，95%以上的人间狂犬病由狗传染，约4%由猫传染，因此猫狗致伤后狂犬病暴露分级防控是核心要务；另一类是细菌感染，最常见的致病菌为犬咬二氧化碳嗜纤维菌，猫咬伤携带率约为70%~80%，狗咬伤携带率约为15%~30%，该菌可引发脓毒症、感染性心内膜炎，免疫低下人群感染后病死率可达30%，此外常见致病菌还包括金黄色葡萄球菌、链球菌、巴斯德菌、厌氧菌等，巴斯德菌感染可在24~48小时内引发伤口红肿、蜂窝织炎，免疫力低下、合并糖尿病、慢性肝病、艾滋病的人群，感染后可进展为坏死性筋膜炎、败血症，病死率可达20%以上。二、暴露分级与院前处置规范（一）猫狗致伤暴露分级标准按照世界卫生组织和我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021年版）》，猫狗致伤暴露分为三级：1.I级暴露：符合以下情况之一者定义为I级暴露：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被猫狗舔触；③完好的皮肤接触猫狗的分泌物或排泄物。I级暴露无皮肤破损，无感染狂犬病风险，无需进行疫苗或被动免疫制剂注射，仅需对接触部位进行清水冲洗即可。2.II级暴露：符合以下情况之一者定义为II级暴露：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤，皮肤有破损但无活动性出血。II级暴露存在狂犬病病毒侵入风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。3.III级暴露：符合以下情况之一者定义为III级暴露：①单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，至少一处可见活动性出血；②破损皮肤被猫狗舔触；③黏膜被猫狗唾液污染，如被猫狗舔到眼睛、口腔黏膜；④暴露位于头面部、颈部、手部、外生殖器等神经丰富区域的II级暴露，按照III级暴露处置。III级暴露病毒侵入风险高，需立即处理伤口、注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。（二）院前急诊处置规范猫狗致伤后黄金处置时间为伤后1小时内，规范的院前伤口处置可降低90%以上的狂犬病感染风险和60%以上的细菌感染风险，具体处置流程如下：1.冲洗：使用流动清水（水温15~25℃为宜，避免过烫过冷刺激伤口）与20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）交替冲洗伤口，冲洗时间不少于15分钟，冲洗范围需覆盖伤口周围3cm区域；对于深窄伤口，需用注射器对准伤口内部进行加压冲洗，保证伤口深部得到充分清洗，去除残留的唾液和污物；头面部、会阴部等黏膜暴露，需用大量生理盐水持续冲洗黏膜不少于10分钟。若现场无肥皂水，可使用碘伏稀释液、医用清洗液替代，不可仅用白酒、酒精简单涂抹伤口代替冲洗。2.消毒：冲洗完成后，使用医用碘伏（75%医用酒精、2%~3%碘酒均可，碘酒消毒后需用75%酒精脱碘）对伤口内部及周围皮肤进行消毒，避免使用有色的紫药水、红药水涂抹伤口，以免影响医生对伤口深度的判断。3.止血与包扎：少量渗血的伤口无需包扎，保持开放状态即可降低感染风险；活动性出血的伤口可使用干净纱布或棉球按压止血，不要使用脏布条、卫生纸直接填塞伤口，止血后不要自行密闭包扎伤口，仅用干净透气纱布轻轻覆盖即可，避免形成厌氧环境诱发感染。三、狂犬病暴露后预防处置（一）疫苗接种规范1.接种适应证：所有II级和III级暴露人群均需接种狂犬病疫苗，I级暴露无需接种；对于既往全程接种过狂犬病疫苗的人群，再次暴露后仍需根据暴露时间进行加强接种。2.接种程序：目前我国常用的接种程序分为两种，所有无禁忌证人群均可选择：“5针法”程序：第0天（接种当天）、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂，共接种5剂，该程序免疫原性稳定，适用于所有人群，尤其是免疫功能低下人群。“2-1-1”程序：第0天在左右上臂三角肌各接种1剂，第7天、第21天各接种1剂，共接种4剂，该程序接种次数少，诱导抗体产生速度快，适合暴露后紧急预防。3.特殊人群接种要求：头面部、颈部等靠近中枢神经的暴露，或致伤后超过72小时才就医的人群，首次接种剂量需要加倍，即在原有程序基础上，第0天加倍注射疫苗。妊娠期间暴露、哺乳期暴露均可以正常接种狂犬病疫苗，狂犬病疫苗为灭活疫苗，无致畸、致突变风险，不会对胎儿、婴幼儿造成不良影响，不存在接种禁忌，延迟接种可能导致发病风险升高。免疫功能低下人群（如长期使用糖皮质激素、艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗人群）优先选择5针法程序，接种完成后14~28天需要检测血清中和抗体，抗体滴度低于0.5IU/ml时需要加强接种。4.再次暴露接种方案：全程接种狂犬病疫苗后，体内有效抗体可维持至少3年：①再次暴露发生在接种完成后3年内，只需在第0天和第3天各接种1剂加强；②再次暴露发生在接种完成3年以上，需要重新全程接种。（二）被动免疫制剂使用规范所有III级暴露人群、II级暴露但免疫功能低下的人群，均需要在接种疫苗的同时使用狂犬病被动免疫制剂，被动免疫制剂可以在疫苗诱导机体产生主动抗体前，直接中和伤口局部的病毒，阻断病毒侵入神经组织，降低发病风险。1.剂量计算：狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）：按照每公斤体重20IU计算剂量，如50kg体重患者需要使用1000IU，注射剂量不足会导致保护效果下降，过量注射不会增加不良反应风险。抗狂犬病血清（ARS）：按照每公斤体重40IU计算剂量，使用前需要进行皮试，皮试阳性者需进行脱敏注射，或直接更换为狂犬病人免疫球蛋白。2.注射要求：被动免疫制剂需要全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均需要注射，如果伤口位于神经丰富区域（如头面部、手指），剂量不足时优先浸润注射头面部伤口；如果被动免疫制剂总量不足，可以将其稀释后再进行浸润注射；注射完成后剩余制剂可以注射到远离疫苗接种部位的肌肉中，禁止将被动免疫制剂和狂犬病疫苗混合在同一注射器中接种，也禁止接种在同一部位。四、常见细菌感染的防控与治疗猫狗致伤后细菌感染多发生在伤后24~72小时，以伤口局部红肿、疼痛、脓性分泌物、发热为主要表现，防控需分阶段进行：（一）预防用药规范并非所有猫狗致伤都需要预防性使用抗生素，严格把握用药指征可以减少耐药菌产生：1.不需要预防用药的情况：无感染高危因素的I级、II级清洁伤口，伤后12小时内已经得到规范处置，不需要预防性使用抗生素，规范的伤口冲洗消毒已经可以清除大部分致病菌。2.需要预防用药的情况：符合以下任意一项者需要预防性使用抗生素：①猫咬伤、穿透伤、深窄穿刺伤；②伤口位于手部、足部、会阴部；③III级暴露、大面积撕裂伤；④伤后超过12小时才处置的伤口；⑤患者合并糖尿病、慢性肝病、艾滋病、恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗等免疫低下情况；⑥伤口邻近假体植入物（如人工关节、心脏起搏器）。3.推荐用药方案：预防用药首选口服阿莫西林克拉维酸钾，成人剂量为一次625mg，每12小时1次；儿童按照体重计算，剂量为25mg/(kg·d)，分2次口服，疗程为3~5天；青霉素过敏者可选择多西环素（成人100mg每12小时1次）或克林霉素联合左氧氟沙星，不推荐常规使用头孢三代、碳青霉烯类等高级别抗生素预防感染。（二）已发生感染的治疗1.局部治疗：对于已经形成脓肿、蜂窝织炎的伤口，需要及时切开引流，彻底清除坏死组织和脓液，通畅引流，每天更换敷料，保持伤口开放，避免密闭包扎，引流完成后待创面新鲜可行二期缝合，对于深窄伤口需要放置引流条，避免皮肤过早愈合形成死腔再次脓肿。2.全身抗感染治疗：对于轻中度感染可给予口服抗生素，方案同预防用药，疗程一般为7~10天；对于重症感染（如坏死性筋膜炎、脓毒症、合并骨关节感染）需要静脉给药，首选哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次静脉滴注，或氨苄西林舒巴坦3g每6小时1次，合并耐药金黄色葡萄球菌感染需要加用利奈唑胺或万古霉素，疗程根据病情调整，骨关节感染需要用药4~6周，脓毒症需要用药至体温正常后7~10天，临床症状消失、血常规、C反应蛋白恢复正常后可停药。3.特殊感染处置：犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染进展迅速，可在24小时内出现脓毒症、感染性休克，免疫低下人群、脾切除人群感染后病死率可达30%以上，因此猫咬伤后出现发热、心动过速、血压下降等表现，需要立即进行血培养，尽早启动经验性抗感染治疗，该菌对β内酰胺类抗生素高度敏感，及时治疗可显著降低病死率。五、不同部位致伤的急诊处理要点（一）头面部致伤头面部距离中枢神经系统近，血管神经丰富，狂犬病发病风险远高于其他部位，II级暴露也需要按照III级暴露处置，必须使用狂犬病被动免疫制剂浸润注射伤口；头面部血供丰富，伤口清创后可一期缝合，伤后12小时内的清洁伤口清创后缝合可降低瘢痕形成风险，缝合时需要避免损伤神经、血管，颜面部美容缝合可减少瘢痕形成；眼睛黏膜暴露需要用大量生理盐水冲洗，随后请眼科会诊检查是否存在角膜损伤，不可使用刺激性强的碘酒、酒精冲洗眼结膜。（二）手部致伤手部神经末梢丰富，皮肤薄，猫咬伤极易穿透皮肤伤及肌腱、关节囊，感染后可引发腱鞘炎、化脓性关节炎，甚至骨髓炎，深部伤口需要进行超声检查明确是否存在异物残留、深部脓肿，所有手部穿透伤均需要预防性使用抗生素，伤口不可一期闭合，需要开放引流24~48小时，确认无感染征象后再行二期缝合；手部致伤需要常规检查手部感觉、运动功能，明确是否合并肌腱、神经损伤，及时进行修复。（三）会阴部致伤会阴部皮肤黏膜薄，血供丰富，污染概率高，狂犬病暴露风险高，需要按照III级处置，黏膜用大量生理盐水冲洗，伤口规范消毒后，深大撕裂伤需要清创缝合，术后使用高锰酸钾溶液坐浴，预防性使用抗生素，预防厌氧菌感染。（四）大创面撕裂伤狗咬伤容易导致大面积皮肤撕裂、软组织缺损，此类伤口感染率可达60%以上，急诊需要先彻底冲洗消毒，清除失活组织，止血后用凡士林纱布覆盖引流，观察2~3天无感染征象后再行植皮或二期缝合，不可直接一期缝合，否则极易引发感染。六、特殊人群的猫狗致伤处置（一）儿童儿童是猫狗致伤的高发人群，50%以上的猫狗致伤发生在14岁以下儿童，头面部致伤占比可达60%，处置要点：①儿童暴露无论分级，头面部、手部暴露均按照III级处置；②疫苗接种剂量与成人相同，无需减量，接种部位优先选择上臂三角肌，2岁以下儿童可选择大腿前外侧肌肉，禁止在臀部接种，臀部接种吸收差，抗体产生速度慢；③被动免疫制剂严格按照体重计算剂量，不可过量也不可不足；④儿童咬伤后容易隐瞒伤情，家长发现孩子伤口后需要立即带孩子就医，不可自行处理。（二）孕妇与哺乳期女性妊娠期和哺乳期女性猫狗致伤后，处置原则与普通人群完全一致，不存在接种禁忌：①狂犬病疫苗为灭活疫苗，不会导致胎儿畸形、流产，也不会影响乳汁质量，可正常接种；②被动免疫制剂为免疫球蛋白或抗血清，也不会对胎儿造成不良影响，III级暴露必须使用，延迟处置会导致发病风险升高，不存在终止妊娠的指征。（三）免疫功能低下人群免疫功能低下人群包括长期使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量超过10mg超过1个月）、器官移植后使用免疫抑制剂、艾滋病患者CD4+T细胞计数低于200个/μl、恶性肿瘤放化疗期人群，处置要点：①所有II级及以上暴露均需要按照III级处置，全程使用被动免疫制剂；②优先选择5针法接种程序，不推荐缩短疗程的4针法程序；③全程接种完成后14~28天需要检测狂犬病中和抗体，滴度低于0.5IU/ml需要加强接种1~3剂；④细菌感染风险是普通人群的5倍以上，所有伤口均需要预防性使用抗生素，一旦发生感染需要尽早静脉使用广谱抗生素，避免进展为脓毒症。（四）免疫功能低下合并基础疾病人群糖尿病患者伤口愈合能力差，感染风险升高2~3倍，处置需要严格控制血糖，血糖控制不佳者感染后需要延长抗感染疗程；脾切除人群对犬咬二氧化碳嗜纤维菌易感，感染后病死率高，所有猫狗致伤均需要预防性使用抗生素，一旦出现发热需要立即住院治疗。七、急诊处置后的随访与健康指导（一）疫苗接种随访需要告知受种者按照预约时间完成全程接种，不按时完成接种会导致抗体滴度不足，保护力下降；如果某一针次延迟1~3天接种，后续针次按照原有间隔时间顺延即可，不需要重新开始接种；接种后常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、低热，体温不超过38.5℃可自行缓解，不需要特殊处理，体温超过38.5℃或出现严重过敏反应、神经系统症状需要立即就医。（二）伤口随访告知受种者伤后24~72小时需要观察伤口情况，如果出现伤口红肿加重、疼痛明显、脓性分泌物、发热超过38℃，需要立即返院处理，避免感染进展；缝合伤口需要按照医嘱按时拆线，头面部伤口术后4~5天拆线，下腹部、会阴部术后6~7天拆线，胸部、上腹部、背部术后7~9天拆线，四肢术后10~12天拆线，关节部位延长至14天拆线，糖尿病患者需要延迟2~3天拆线。（三）致伤动物观察与管理如果致伤的猫狗为家养，已经规律接种兽用狂犬病疫苗，且处于10天观察期内，受种者可以按照流程开始接种疫苗，如果10天观察期内猫狗保持健康，未出现异常死亡或发疯症状，可以终止后续疫苗接种，已经接种的疫苗不会对身体造成不良影响；如果致伤动物为流浪猫狗，无法进行观察，必须完成全程疫苗接种；10天观察期仅适用于猫狗，不适用于其他野生动物，致伤动物出现疑似狂犬病症状，需要立即捕