心源性休克诊治指南2025

心源性休克诊治指南2025一、定义与流行病学心源性休克（CardiogenicShock,CS）是指由于心脏泵功能衰竭或心脏充盈/排血障碍导致心输出量显著降低，无法满足基础组织代谢需求的动态进展性临床综合征，核心特征为持续性低血压伴组织低灌注，若未及时干预可快速进展为多器官功能衰竭甚至死亡。流行病学数据显示，我国近年来CS发病率呈逐年上升趋势，主要因人口老龄化、ACS发病率升高及慢性心衰患病率增加所致。据2024年中国CS多中心登记研究（ChinaCSRegistry）数据，我国住院CS患者中，急性冠脉综合征（ACS）合并CS占比达74.1%，慢性心衰急性失代偿占12.3%，心肌病（含暴发性心肌炎）占6.7%，心脏结构异常占4.2%，心律失常占2.7%。ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CS发生率为4.6%~8.2%，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并CS发生率为2.5%~4.1%；尽管近年来机械循环支持技术普及和诊疗流程规范，ACS合并CS院内死亡率仍达29.7%，出院后1年全因死亡率升至41.2%，难治性CS院内死亡率超过70%，仍为心血管疾病最危重的急症之一。二、病因与临床分期（一）病因分类1.泵衰竭型：为最常见类型，占所有CS的80%以上，病因包括：①ACS导致的大面积心肌坏死、心肌顿抑；②暴发性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等原发性心肌病的急性失代偿；③慢性心衰终末期急性发作；④围手术期心肌抑制、药物性心肌抑制等。2.心脏结构异常型：占CS的10%~15%，常见病因包括：①急性心肌梗死合并机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂/功能不全、心室游离壁破裂）；②心脏瓣膜病急性加重（主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣脱垂腱索断裂、人工瓣膜血栓卡瓣）；③主动脉夹层累及冠脉开口或主动脉瓣；④肥厚型梗阻性心肌病流出道严重梗阻；⑤大量心包积液心包压塞。3.心律失常型：占CS的5%左右，包括持续性室性心动过速、心室颤动、心房颤动伴极快心室率等快速心律失常，以及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等缓慢性心律失常，长期快速或缓慢性心律失常导致心输出量骤降引发休克，纠正心律失常后多可快速逆转。（二）临床分期CS为动态进展性疾病，基于病程进展和严重程度的分期可指导临床分层干预，2025版指南推荐采用改良CS五分期法：1.A期（风险期）：存在发生CS的高危病因（如大面积ACS、暴发性心肌炎），尚未出现持续性低血压和明确组织低灌注，可表现为收缩压（SBP）<110mmHg、心率>100次/分、血乳酸轻度升高（1.5~2.0mmol/L）、肌酐较基线升高，此阶段及时干预可显著降低进展为典型CS的风险，逆转率超过80%。2.B期（代偿期/起始期）：出现持续性低血压，SBP90~100mmHg或平均动脉压（MAP）<65mmHg，血乳酸2~4mmol/L，仅存在轻度组织低灌注（尿量0.3~0.5ml/(kg·h)、轻度意识改变），无明确多器官功能衰竭，经积极干预逆转率约60%~70%。3.C期（失代偿期/典型期）：符合CS完整诊断标准，SBP<90mmHg持续超过15分钟，需血管活性药物维持血压，MAP<60mmHg，血乳酸>4mmol/L，存在明确低灌注表现（尿量<0.5ml/(kg·h)超过1小时、皮肤湿冷发绀、意识障碍），伴1~2个器官功能不全，需要启动包括机械循环支持在内的进阶治疗。4.D期（难治期）：大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.25μg/(kg·min)）联合至少1种机械循环支持下，仍存在持续性低血压和低灌注，血乳酸进行性升高>10mmol/L，伴3个及以上器官功能衰竭，死亡率超过70%，需评估联合机械支持、心脏移植或永久人工心脏的适应证。5.E期（终末期）：不可逆循环衰竭，无进阶治疗指征，以姑息治疗改善症状为主。三、诊断与风险分层（一）诊断标准2025版指南更新CS诊断标准，需同时满足以下3项：1.持续性低血压：SBP<90mmHg持续≥15分钟，或MAP<65mmHg持续≥15分钟，或原有高血压患者SBP较基线下降≥40mmHg，需血管活性/正性肌力药物维持血压；2.组织低灌注：满足至少1项：①尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥1小时；②四肢皮肤湿冷、发绀；③意识状态改变（烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷）；④空腹静脉血乳酸≥2mmol/L；3.排除低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等其他类型休克。（二）辅助检查推荐1.实验室检查：①血乳酸：为核心监测指标，初始诊断时需立即检测，每2~4小时动态复查，血乳酸水平及动态变化与预后直接相关，初始血乳酸>4mmol/L患者30天死亡率为<2mmol/L者的2.8倍，持续乳酸清除率<10%/6h提示预后极差；②肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP：明确病因评估心肌损伤和心功能；③肾功能、电解质、动脉血气分析、凝血功能、肝功能：评估器官受累情况，指导治疗。2.床旁超声心动图：I类推荐，所有怀疑CS的患者需在入院1小时内完成床旁超声心动图检查，可快速评估左室整体和节段性室壁运动、左室射血分数（LVEF）、右心功能，明确有无心脏结构异常（机械并发症、瓣膜病、心包压塞、主动脉夹层），诊断敏感度达95%以上，为CS病因诊断的一线检查。3.冠脉造影：I类推荐，所有怀疑ACS病因的CS患者，需紧急行冠脉造影明确病变，不需要等血流动力学稳定后再检查。4.有创血流动力学监测：对于难治性CS、病因不明确、需要植入机械循环支持、合并右心功能不全的患者，推荐行有创血流动力学监测（包括肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）等），指导容量管理和药物滴定，为IIa类推荐；对于血流动力学稳定的A/B期CS，不推荐常规放置有创监测，为III类推荐。5.其他检查：怀疑主动脉夹层、肺栓塞时行胸部增强CT检查，常规行12导联心电图排查ACS和心律失常。（三）风险分层推荐所有CS患者入院24小时内完成风险分层，常用评分系统为IABP-SHOCKII评分（满分9分）：年龄≥70岁（1分）、既往心梗（1分）、既往心衰（1分）、SBP<90mmHg（1分）、心率>100次/分（1分）、血肌酐≥133μmol/L（1分）、NT-proBNP升高（1分），ACS患者为STEMI或急诊冠脉造影（1分），累及多支血管（1分）。该评分预测30天死亡率准确性高：0~2分30天死亡率<10%，3~4分为20%~30%，5~6分为40%~60%，≥7分死亡率>70%，可指导治疗强度选择，高评分患者需尽早启动进阶治疗。四、治疗（一）一般处理与容量管理1.一般处理：无肺水肿患者采取平卧位、下肢抬高20~30°增加回心血量，合并急性左心衰肺水肿患者采取半卧位；维持血氧饱和度92%~98%，避免过度氧疗，过度氧疗可增加外周血管阻力、降低心输出量，增加死亡率；对于合并呼吸衰竭（PaO2/FiO2<300mmHg、pH<7.25、意识不清）的患者，推荐早期气管插管机械通气，降低呼吸做功，改善心肌氧供，避免延误插管导致病情恶化。2.容量管理：容量管理为CS治疗的基础，需遵循“个体化滴定，避免容量不足或过负荷”原则：①对于无右心衰竭、肺水肿证据的A/B期CS患者，首选15~30分钟内输注晶体液250~500ml行补液试验，观察血压、灌注和呼吸变化，若补液后灌注改善、血压升高且无肺水肿加重，可继续缓慢补液；②CS患者容量过负荷可显著升高死亡率，研究显示入院72小时内每额外增加1L液体，30天死亡率升高11%，因此推荐容量补足后停止盲目补液，维持肺毛细血管楔压（PCWP）在15~18mmHg、中心静脉压（CVP）8~12mmHg为最佳容量状态；③对于合并容量过负荷、急性肾损伤的患者，推荐早期行持续性肾脏替代治疗（CRRT）或超滤治疗，快速清除多余容量，维持电解质稳定，为IIa类推荐。（二）病因治疗病因治疗为CS治疗的根本，需尽早启动：1.ACS合并CS：I类推荐，所有ACS合并CS患者无论发病时间、ST段是否抬高，均需在入院12小时内完成紧急冠脉造影，明确病变后行血运重建；对于多支病变患者，若血流动力学不稳定，推荐仅干预罪犯血管，IIa类推荐；若血流动力学稳定、一般情况良好，可同期行完全血运重建，IIa类推荐；对于冠脉解剖复杂不适合PCI的患者，推荐急诊冠状动脉旁路移植术（CABG），IIa类推荐。2.其他病因：①暴发性心肌炎合并CS：推荐尽早启动大剂量糖皮质激素（甲基泼尼松龙10~20mg/kg/d冲击后逐步减量）联合静脉免疫球蛋白（IVIG1g/kg/d连用2天）免疫调节治疗，I类推荐；②心律失常性CS：快速心律失常立即行电复律，缓慢性心律失常立即植入临时起搏器，纠正病因后多可逆转，I类推荐；③心脏机械并发症：推荐先以机械循环支持稳定血流动力学，24小时内尽快行外科手术干预，I类推荐；④心包压塞：立即行心包穿刺引流，I类推荐；⑤主动脉夹层合并CS：紧急行外科手术或介入治疗修复夹层，I类推荐。（三）药物治疗1.血管活性药物：①去甲肾上腺素：为首选升压药物，I类推荐，A级证据，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，滴定至MAP≥65mmHg，相比多巴胺心律失常发生率降低40%，相比肾上腺素可更好改善内脏灌注，降低死亡率；②多巴胺：仅推荐用于合并缓慢性心律失常、低血容量性低血压的CS患者，不推荐作为一线升压药物，IIb类推荐；③肾上腺素：仅用于足量去甲肾上腺素仍无法维持血压的难治性CS，二线用药，需注意可升高血乳酸、增加心肌耗氧和心律失常发生率。2.正性肌力药物：对于存在明确低心排的CS患者，在血管活性药物基础上加用正性肌力药物：①左西孟旦：为首选正性肌力药物，IIa类推荐，B级证据，左西孟旦为钙增敏剂，不增加心肌氧耗，不增加心律失常发生率，对于ACS合并CS患者，相比米力农可降低30天死亡率约9%，用法：12μg/kg负荷量静推10分钟后，0.1μg/(kg·min)维持，血压过低可免除负荷量直接维持；②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂，推荐用于β受体阻滞剂过量、舒张功能不全合并CS的患者，IIb类推荐，注意可加重低血压和心律失常。3.其他药物：①糖皮质激素：对于难治性CS、合并相对肾上腺皮质功能不全的患者，推荐给予小剂量氢化可的松50~100mg/d，可改善血管对升压药的反应，降低30天死亡率约8%，IIa类推荐；②抗凝：所有CS患者无禁忌症者均推荐常规抗凝治疗，预防深静脉血栓、心室血栓和管路血栓，ACS患者按ACS指南规范抗凝，I类推荐；③血管扩张剂：仅用于高外周阻力（SVR>1200dyn·s·cm-5）、容量充足、血压可维持的CS患者，可给予小剂量硝酸甘油或硝普钠降低心脏前后负荷，低血压患者禁用，IIb类推荐。（四）机械循环支持（MCS）MCS为CS进阶治疗的核心，近年来技术进展显著改善了CS患者预后，2025版指南推荐根据CS分期、病因和合并症选择合适的MCS类型：1.主动脉内球囊反搏（IABP）：不推荐常规用于ACS合并CS，仅推荐用于CS合并严重左主干病变、作为VA-ECMO/Impella的左室卸载辅助、作为心脏移植的桥接治疗，III类推荐。2.经皮左心室辅助装置（pLVAD，Impella）：适应症：ACS合并CS、左心衰竭为主、无严重右心衰竭和呼吸衰竭的患者，推荐作为一线MCS，IIa类推荐；Impella可直接降低左室舒张末压、降低心肌氧耗、增加心输出量和冠脉灌注，最新meta分析显示，Impella相比IABP可降低ACS合并CS30天死亡率12.4%；禁忌症为严重主动脉瓣狭窄/关闭不全、主动脉夹层。3.静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）：适应症：①合并右心衰竭、呼吸衰竭的CS；②可逆性病因的难治性CS（如暴发性心肌炎、PCI术后低心排、药物中毒性心肌病）作为心功能恢复的桥接；③等待心脏移植或永久人工心脏的桥接，IIa类推荐；VA-ECMO可快速植入，提供完全的循环和呼吸支持，适合各种类型的难治性CS，但VA-ECMO会增加左心室后负荷，导致左室膨胀、心肌水肿，因此对于左室舒张末压升高、左室膨胀的患者，推荐联合IABP或Impella行左室卸载，可降低死亡率约15%，IIa类推荐。4.MCS治疗流程：A期：仅监测，不需要MCS；B期：积极病因治疗，高危患者提前准备MCS；C期：左心衰竭为主、呼吸循环稳定选择Impella，合并右心衰竭/呼吸衰竭选择VA-ECMO；D期难治性CS：联合MCS支持，评估心脏移植或永久人工心脏适应证。五、特殊类型心源性休克的处理1.右心室梗死合并心源性休克：首先予以容量复苏，1~2小时内输注晶体液500~1000ml，容量复苏后仍低血压低灌注者加用正性肌力药物，尽早行冠脉血运重建重建再灌注，药物治疗无效者予以右心室辅助装置或VA-ECMO支持。2.暴发性心肌炎合并心源性休克：推荐“以MCS为核心的综合治疗”，因暴发性心肌炎心肌损伤多为可逆性，早期启动MCS支持可等待心肌恢复，目前我国暴发性心肌炎合并CS存活率已从原来的30%提升至70%以上，对于严重血流动力学不稳定者，直接启动VA-ECMO支持，不要延迟。3.慢性心衰终末期合并心源性休克：首先评估心肌损伤可逆性，