维生素D缺乏筛查防治指南

维生素D缺乏筛查防治指南目前维生素D（VD）缺乏已成为全球范围内常见的公共卫生问题，其与骨骼肌肉疾病、免疫代谢疾病、心血管疾病等多系统疾病的发生发展密切相关，规范开展维生素D缺乏的筛查、预防与治疗对改善人群健康水平具有重要意义。1定义与流行病学特征1.1诊断指标与分级标准血清25羟维生素D[25(OH)D]是反映体内VD营养状况的金标准，其半衰期长达2~3周，循环浓度稳定，不受甲状旁腺激素及钙磷水平的短期影响，是唯一适合用于评估VD营养状态的指标。1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]半衰期仅4~6小时，浓度受甲状旁腺激素、肾功能等多种因素调节，不能反映体内VD储存水平，不用于常规筛查诊断。目前国内外通用的VD营养状态分级标准（单位换算：1ng/ml25(OH)D=2.5nmol/L25(OH)D）为：①充足：血清25(OH)D≥30ng/ml（75nmol/L）；②不足：血清25(OH)D20~29ng/ml（50~74nmol/L）；③缺乏：血清25(OH)D<20ng/ml（50nmol/L）；④重度缺乏：血清25(OH)D<10ng/ml（25nmol/L）；⑤中毒：血清25(OH)D>150ng/ml（375nmol/L）。该标准已得到中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、美国医学科学院（IOM）、国际骨质疏松基金会（IOF）的一致认可。1.2流行病学特征全球范围内约有10亿人群存在不同程度的VD缺乏或不足，占全球总人口的1/7~1/6，不同地区、年龄、人群的缺乏率差异显著。根据2017-2018年中国居民营养与慢性病状况报告及全国性VD营养流调数据显示：我国18岁以上成人血清25(OH)D平均水平为18.1ng/ml，整体VD缺乏率（<20ng/ml）达69.2%，其中北方地区缺乏率为74.5%，南方地区为63.1%，冬季缺乏率高达79.4%，夏季为57.3%；60岁以上老年人VD缺乏率高达83.6%，其中北方城市老年人缺乏率超过90%；儿童青少年群体VD缺乏率为53.2%，其中3~6岁学龄前儿童缺乏率为46.8%，青春期青少年升高至59.1%；孕中晚期女性VD缺乏率为70%~85%，哺乳期女性约为65%；肥胖人群（BMI≥30kg/m²）VD缺乏率达87.1%，远高于正常体重人群的58.4%。VD缺乏的高流行率，提示我国开展规范筛查防治的必要性。2维生素D缺乏的筛查适应证与筛查频率不推荐对无高危因素的普通健康人群开展常规VD筛查，仅推荐对存在VD缺乏高危因素的人群开展筛查，具体适应证如下：2.1骨骼肌肉系统疾病人群包括原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、特发性骨质疏松症、骨量减少、有脆性骨折史、不明原因骨痛、肌无力、儿童佝偻病、成人骨软化症、原发性甲状旁腺功能亢进症等，VD缺乏是上述疾病的重要诱因或加重因素，需常规筛查。2.2慢性疾病与吸收障碍人群包括慢性肾脏病（G3期及以上）、慢性肝功能不全、克罗恩病、溃疡性结肠炎、乳糜泻、炎症性肠病、吸收不良综合征、1型糖尿病、2型糖尿病、肥胖症（BMI≥30kg/m²）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病，上述人群或因VD代谢异常，或因吸收障碍，或因脂肪组织截留VD，VD缺乏风险显著升高。2.3特殊生理阶段人群包括新生儿、婴幼儿、儿童青少年、孕妇、哺乳期女性、50岁以上中老年人，上述人群对VD的需求量高于普通成人，缺乏风险高，需常规筛查。2.4特殊生活方式人群包括长期室内工作者、长期卧床足不出户的老年人、高纬度地区（北纬35°以北或南纬35°以南）居住人群、深色皮肤人群、长期严格防晒人群（每日外出全程涂抹SPF>15的防晒霜、大面积遮挡皮肤）、长期素食人群、吸烟酗酒人群，上述人群皮肤合成VD能力不足或摄入不足，缺乏风险高。2.5长期用药人群包括长期应用抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等）、糖皮质激素（泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等）、抗结核药物（异烟肼、利福平）、抗逆转录病毒药物、调脂药物（考来烯胺、考来替泊）、质子泵抑制剂（长期应用超过1年）等，上述药物可加速VD分解代谢，或抑制肠道VD吸收，显著升高VD缺乏风险。2.6筛查频率对于存在上述高危因素的人群，建议每年至少筛查1次血清25(OH)D；对于重度缺乏治疗后、长期大剂量补充VD、慢性肾功能不全、长期应用影响VD代谢药物的人群，建议每半年筛查1次；普通人群无高危因素者，无需常规筛查。3诊断流程与注意事项规范诊断流程如下：①对高危人群采集病史，包括饮食习惯、日晒暴露情况、用药史、疾病史、家族史；②空腹采集静脉血检测血清总25(OH)D；③根据检测结果结合临床情况分级诊断：若血清25(OH)D≥30ng/ml，判断为VD营养充足，给予生活方式指导维持即可；若20~29ng/ml，判断为VD不足，给予补充干预；若<20ng/ml，判断为VD缺乏，启动规范治疗；若<10ng/ml，判断为重度缺乏，需强化治疗。诊断需注意以下事项：①检测方法的影响：液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）是检测25(OH)D的参考方法，准确性最高，酶联免疫吸附法、放射免疫法等方法也可用于临床筛查，不同检测方法、不同实验室的参考区间可能存在差异，诊断需以本实验室的参考区间为准；②季节影响：血清25(OH)D水平受日晒影响显著，冬季检测结果通常比夏季低10~15ng/ml，诊断时需结合检测季节调整判断，避免漏诊；③特殊人群的调整：肥胖人群的脂肪组织会截留循环中的VD，因此检测的血清25(OH)D水平不能完全反映全身储存量，诊断不能以普通人群标准判断，即使血清25(OH)D达到20ng/ml，通常也需要额外补充。4维生素D缺乏的预防VD的来源包括皮肤经紫外线B（UVB）照射合成、食物摄入、补充剂补充三个途径，其中皮肤合成占人体VD来源的90%，食物和补充剂占10%，需从多方面干预预防缺乏。4.1科学晒太阳，促进皮肤合成VD科学晒太阳是最经济安全的预防VD缺乏的方法，需遵循以下原则：①照射条件：必须暴露大面积皮肤，不涂抹防晒霜，不隔着玻璃照射，玻璃可阻挡90%以上的UVB，隔着玻璃晒太阳无法合成VD；②照射时间：选择每日上午10点至下午2点之间，该时段UVB强度最高，合成VD效率最高；③照射时长：浅肤色人群每次暴露四肢、背部等大面积皮肤，10~15分钟即可，每周照射2~3次即可满足生理需要；深肤色人群、老年人、高纬度冬季居住人群需延长至20~30分钟，每周照射3~4次；④注意事项：避免长时间暴晒导致皮肤晒伤、老化，以皮肤不发红晒伤为限，夏季紫外线强度过高时可适当缩短时间，冬季可延长时间。4.2合理膳食，增加VD摄入天然食物中VD含量普遍较低，含量较高的食物主要包括：高脂肪海鱼（三文鱼、沙丁鱼、鲱鱼、金枪鱼等，每100g三文鱼可提供约500~1000IUVD）、动物肝脏、蛋黄、奶油、奶酪、干蘑菇（经紫外线照射后VD含量可达1000IU/100g以上），谷物、蔬菜、水果、植物性食物中VD含量极低，几乎无法满足人体需要。对于素食者、不喜欢吃动物性食物的人群，可选择VD强化食品，如强化VD的配方奶、婴幼儿辅食、成人奶粉、谷物制品等。4.3规范补充VD补充剂，满足生理需要对于大多数人群，仅靠晒太阳和食物无法满足VD需要，规范补充补充剂是预防缺乏的核心措施，不同人群的预防推荐剂量如下：①0~1岁婴幼儿：推荐每日补充400IUVD。母乳中VD含量仅为20~50IU/L，完全无法满足婴幼儿生长发育需要，因此无论母乳喂养还是混合喂养，均需要常规补充；配方奶喂养的婴幼儿，若每日配方奶摄入量<1000ml，需额外补充不足的剂量，保证每日总摄入量达到400IU。②1~18岁儿童青少年：推荐每日补充400~800IUVD，青春期生长发育快，需求量大，可按上限补充。③19~49岁普通成人：推荐每日补充400~800IUVD，对于有轻度高危因素（如少出门、防晒）的人群，按上限补充。④50岁以上中老年人、骨质疏松症、骨量减少人群：推荐每日补充800~1000IUVD，该剂量可有效降低跌倒和骨折风险。⑤孕妇和哺乳期女性：推荐每日补充800~1000IUVD，充足的VD可降低妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产、低出生体重的发生风险。⑥肥胖人群、慢性吸收不良疾病人群、长期应用影响VD代谢药物人群：推荐每日补充1000~2000IUVD，满足生理需要。关于安全性：美国医学科学院设定的VD可耐受最高摄入量为：0~6月龄1000IU/日，6~12月龄1500IU/日，1~3岁2500IU/日，4~8岁3000IU/日，9岁以上成人、孕妇、哺乳期女性4000IU/日。上述推荐的预防剂量均远低于可耐受最高摄入量，长期补充不会导致中毒，安全性良好，无需过度担心。5维生素D缺乏的规范治疗5.1治疗原则VD缺乏治疗的核心目标是将血清25(OH)D提升至30ng/ml以上，维持充足水平，降低相关并发症的发生风险，根据VD缺乏程度、人群、基础疾病制定个体化治疗方案。目前临床常用的VD制剂包括普通VD（VD₂：麦角钙化醇，VD₃：胆钙化醇）和活性VD（阿法骨化醇、骨化三醇）两类，优先推荐普通VD₃用于VD缺乏的治疗，研究证实VD₃提升血清25(OH)D的效率比VD₂高30%~50%，稳定性更好，价格更低。活性VD仅推荐用于慢性肾脏病G3~G5期、甲状旁腺功能减退症等存在VD活化障碍的人群，肝肾功能正常的普通人群无需使用活性VD。5.2成人VD缺乏的治疗方案①轻度至中度VD缺乏（血清25(OH)D10~20ng/ml）：可选择每日口服法或间歇冲击疗法：每日口服法：每日口服VD2000~4000IU，连续补充3~6个月，复查血清25(OH)D达标（≥30ng/ml）后，改为维持剂量800~1000IU/日长期维持。间歇冲击疗法：用于依从性差、无法坚持每日服药的人群，每周口服50000IUVD，连续6~8周，复查达标后改为维持剂量。②重度VD缺乏（血清25(OH)D<10ng/ml）：每日口服4000~6000IUVD，连续补充8~12周，或每周口服100000IUVD，连续6~8周，复查达标后改为800~1000IU/日维持。不推荐单次大剂量冲击疗法（如单次口服或肌注30万IU以上VD，每年1~2次），多项大样本临床研究证实，单次超大剂量VD不仅不能带来更多获益，反而会增加跌倒、骨折的发生风险，甚至增加全因死亡率，因此不推荐使用。5.3儿童与青少年VD缺乏的治疗方案①轻度至中度VD缺乏（10~20ng/ml）：每日口服1000~2000IUVD，连续补充3个月，复查达标后改为400~800IU/日维持。②重度VD缺乏（<10ng/ml）：每日口服2000~4000IUVD，连续补充3个月，或每周口服50000IUVD，连续6周，复查达标后改为400~800IU/日维持。③活动期佝偻病：每日口服3000~4000IUVD，连服1个月，症状改善后改为400~800IU/日维持；对于口服困难、严重吸收障碍的患儿，可选择单次肌注10万~15万IUVD，3个月后改为维持剂量，肌注治疗1个月后需复查评估疗效。5.4特殊人群的治疗方案①孕妇与哺乳期女性：VD缺乏者给予每日2000~4000IUVD补充，连续3个月，达标后改为800~1000IU/日维持，该剂量属于安全范围，不会对胎儿和婴儿造成不良影响，可放心使用。②肥胖人群：由于脂肪组织对VD的截留作用，治疗剂量需要比正常体重人群增加2~3倍，推荐每日4000~6000IUVD，连续补充3~6个月达标，达标后维持剂量为1000~2000IU/日。③慢性疾病人群：慢性肾脏病G1~G3期（eGFR≥30ml/min/1.73m²）患者，治疗方案与普通人群一致，无需调整剂量；G3期以后eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，由于肾脏1α羟化酶活性下降，无法将25(OH)D转化为活性VD，需要使用活性VD（阿法骨化醇0.25~1μg/日，或骨化三醇0.25~0.5μg/日）治疗，定期监测血钙磷水平。炎性肠病、吸收不良综合征患者，口服吸收差，可选择大剂量口服或肌注VD治疗，剂量比普通人群增加1倍。④骨质疏松症患者：VD是骨质疏松症治疗的基础用药，除了规范抗骨质疏松治疗外，需要每日补充800~1000IUVD，同时补充元素钙1000mg/日，可有效提升骨密度，降低脆性骨折风险约30%。⑤长期用药人群：长期应用抗癫痫药、糖皮质激素等加速VD代谢的药物，治疗剂量需要比普通人群增加1~2倍，达标后维持剂量也需要增加至每日1000~2000IU，定期监测。5.5治疗监测启动治疗后，建议补充3~6个月后复查血清25(OH)D，评估疗效，调整剂量；间歇冲击疗法完成疗程后1~2个月复查；长期维持补充的高危人群每年复查1次；长期每日补充剂量超过4000IU的人群，需要定期监测血钙、24小时尿钙，排查高钙血症，常规剂量补充无需常规监测血钙。6常见临床误区解答1.误区一：我每天都出门，肯定不会缺VD：目前大多数人群外出时都会涂抹防晒霜、大面积遮挡皮肤，出行多以汽车、地铁为主