2026年压疮高危患者预防护理规范

2026年压疮高危患者预防护理规范接诊压疮高危人群时，急诊入院患者需在15分钟内完成首次压疮风险评估，普通住院患者需在2小时内完成首次评估，转科、手术、病情变化如出现低蛋白血症、水肿、活动能力下降时需随时复评，病情稳定的高危患者每周至少评估2次，ICU、老年科、神经科的极高危患者需每日评估。评估工具优先选择Braden评分量表，儿童采用Braden-Q量表，对存在肥胖、皮肤皱褶深、感觉障碍的患者，辅助采用AI皮肤成像技术检测皮下深部组织损伤，评估内容除量表条目外，需额外记录皮肤温度、软组织硬度、局部颜色改变、医疗器械接触情况、营养状态及失禁情况。根据评估结果分层：Braden评分15-18分为低危，12-14分为中危，10-11分为高危，≤9分为极高危，存在Ⅰ期压疮或已有深部组织损伤前兆的直接归为极高危管理。日常皮肤护理需保持皮肤清洁干燥，清洗皮肤时水温控制在37℃-40℃，选择pH值5.5-7.0的弱酸性温和清洁产品，禁止使用碱性肥皂搓擦，失禁患者每次排便后立即用温水棉柔巾轻沾清洁，禁止反复摩擦肛周及会阴部皮肤，清洁后涂抹含氧化锌的皮肤保护剂形成隔离膜，禁止使用块状爽身粉，避免爽身粉结块后摩擦损伤皮肤。骨隆突处如骶尾部、坐骨结节、足跟、髋部、枕部禁止局部按摩，发红且30分钟不消退的Ⅰ期皮肤改变，需立即粘贴透气性泡沫敷料或超薄水胶体敷料保护，禁止热敷、烤灯照射。针对医疗器械相关性压疮，所有与皮肤接触的医疗器械如吸氧管、气管切开固定带、心电监护电极、血氧饱和度指套、鼻胃管固定贴、引流管固定装置等，需选择尺寸合适的产品，接触皮肤处必须用薄型减压敷料衬垫，禁止直接将硬质固定装置贴压在骨隆突部位，医疗器械接触部位的皮肤至少每2小时检查一次，每天至少更换一次固定位置，血氧指套每4小时更换一次夹测手指，夜间病情稳定时最长不超过8小时必须更换，气管切开固定带的松紧要能容纳一根手指，避免过紧压迫局部皮肤。体位管理优先选择减压体位，翻身时需采用整体抬举法移动患者，禁止拖、拉、推患者皮肤产生剪切力，侧卧时采用30°侧卧位，背后垫梯形软枕支撑身体，避免90°侧卧位直接压迫髋部大转子，平卧位时除非病情必须，床头抬高角度禁止超过30°，进食后半小时内可抬高30°-45°，进食结束后及时调低角度，避免患者身体下滑增加骶尾部剪切力。卧床高危患者的翻身频率根据支撑面类型调整，使用普通床垫的每2小时翻身一次，使用高规格减压泡沫床垫或交替压力减压床垫的可延长至3-4小时翻身一次，若翻身时发现局部皮肤发红不消退，需缩短翻身间隔时间。平卧位时需将足跟整个抬高离开床面，使用足跟减压垫支撑，避免足跟直接接触床面受压。长期坐轮椅或卧床坐位的患者，能够自主活动的每15-30分钟主动抬臀减压1次，每次持续10-15秒变换重心，不能自主活动的护理人员每1小时协助减压一次，坐位时需让整个臀部贴合支撑面，双脚放置在搁脚架上保持屈膝90°，避免重力集中在坐骨结节部位。支撑面选择需符合风险分层，极高危患者必须使用交替压力型减压床垫或低空气丢失型减压床垫，禁止使用普通海绵垫或传统气垫床，中高危患者可使用高规格高密度泡沫减压床垫，手术患者术前根据压疮风险摆放体位时，需在骶尾部、足跟、肩峰、枕部等受压骨隆突处预防性粘贴泡沫敷料，使用凝胶体位垫衬垫，手术时间超过2小时的，在手术操作允许的情况下每2小时微调一次体位减压，手术时间超过4小时、术中收缩压低于90mmHg超过30分钟、BMI大于30或小于18.5的患者，术后回病房需重点交接皮肤情况，纳入极高危管理。营养支持方面，所有压疮高危患者入院24小时内完成营养风险筛查，采用NRS2002营养风险评分，评分≥3分的营养不良高危患者需24小时内请临床营养科会诊干预，日常蛋白质摄入需达到1.2-1.5g/(kg·d)，极高危合并严重营养不良的患者蛋白质摄入提升至1.8-2.0g/(kg·d)，无法经口进食的患者72小时内启动肠内营养支持，肠内营养无法满足目标量的联合肠外营养，维持血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥110g/L，常规补充维生素C和锌元素，纠正水电解质紊乱。失禁管理方面，尿失禁患者优先选择间歇导尿，减少长期留置尿管的压迫刺激，重度尿失禁选择表层透气、吸收能力强的一次性尿垫，尿垫渗湿后立即更换，最长更换间隔不超过4小时，大便失禁患者优先使用防漏造口袋或成型粪便收集装置收集粪便，避免粪液浸渍肛周皮肤，禁止长期留置肛管压迫肛周组织。特殊人群管理中，肥胖患者需每日检查皮肤皱褶部位如颈部、腋窝、腹股沟、下腹部皱褶处，评估是否存在浸渍和压力损伤，选择尺寸足够大的减压床垫，避免皱褶部位长期折叠受压；脊髓损伤伴感觉障碍的患者，需教会患者或家属每日早晚检查全身受压皮肤，每2小时定时翻身，即使乘坐轮椅也必须按时减压；放疗患者放射区域皮肤本身存在损伤，需增加评估频率至每日两次，选择温和无刺激的清洁产品，用超薄水胶体敷料保护受压部位，避免摩擦牵拉放疗区域皮肤；新生儿及儿童高危患者，需选择适配儿童体型的减压敷料和支撑用品，重点评估枕部、骶尾部、足跟和医疗器械接触部位，避免尺寸不合适的用品增加局部压力。日常护理中明确禁止使用气圈进行局部减压，气圈会阻碍局部血液循环，增加边缘部位的压力，反而会诱发压疮，禁止对已经发红的受压部位进行按摩，按摩会加重皮下软组织的损伤。科室需对所有高危患者建立皮肤护理登记本，极高危患者实行每班床头交接班，交接时亲自查看受压部位皮肤情况，记录压疮评分和皮肤状态，质控护士需在高危患者入院48小时内复核评估结果，调整预防方案，所有护理人员每年至少完成两次压疮预防