2025年大病保险稽核审计人员技能测试题带答案

2025年大病保险稽核审计人员技能测试题带答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《关于实施城乡居民大病保险的指导意见》，大病保险的保障对象是（）。A.城镇职工基本医疗保险参保人员B.城乡居民基本医疗保险参保人员C.公务员医疗补助人员D.灵活就业参保人员答案：B解析：大病保险是在城乡居民基本医保基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，保障对象为城乡居民医保参保人。2.大病保险的资金来源是（）。A.参保人另行缴费B.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度C.中央财政全额拨款D.医疗救助基金答案：B3.稽核审计人员发现某承办大病保险的商业保险机构未按规定向医保部门报送数据，该问题属于（）。A.资金管理类问题B.合同履约类问题C.医疗服务违规类问题D.参保登记类问题答案：B4.大病保险起付线是指（）。A.医保目录外费用起付标准B.参保人年度累计高额医疗费用中，扣除基本医保报销及政策规定项目后达到可享受大病保险报销的门槛金额C.单次住院费用门槛D.商业保险机构赔付起算点答案：B5.审计抽样中，若审计人员对某类住院结算单据的可信度评估较低，应当（）。A.减小样本量B.扩大样本量或提高抽样覆盖面C.直接免于抽查D.仅依赖承办机构自查结果答案：B6.大病保险招标确定承办机构时，承办机构的盈利要求通常是（）。A.保本微利，盈余按合同约定返还基金或滚存下一年度B.鼓励高利润以激励积极性C.不设任何盈利限制D.利润全部归商业机构所有答案：A7.下列哪项不属于大病保险稽核中“过度医疗”的典型表现？（）A.无指征重复检查B.超适应证用药C.按临床路径规范诊疗D.拆分住院、挂床住院答案：C8.大病保险合规医疗费用的界定依据是（）。A.全部医疗费用B.基本医保政策范围内费用及各地规定的合规范围C.商业保险公司自定范围D.医院自报费用答案：B9.稽核中发现同一参保人的住院发票号码在两次不同医院结算中出现，最可能的问题是（）。A.系统编号规则巧合B.重复报销或票据造假C.数据传输错误D.正常情况答案：B10.大病保险“一站式”结算要求（）。A.参保人先垫付全部费用后再向保险公司申报B.基本医保、大病保险、医疗救助在定点医疗机构出院结算时同步即时结算C.由商业保险机构单独结算D.年底统一集中结算答案：B11.审计中发现的“基金串户”是指（）。A.跨年度记账B.将不同参保人的待遇记录相互混淆或错记C.基金银行账户利息核算错误D.承办机构之间资金拆借答案：B12.大病保险承办机构应当具备的条件不包括（）。A.在统筹地区设有分支机构B.具备医疗保险信息系统对接能力C.必须为当地注册成立的法人机构D.经营健康保险业务的专业资质答案：C13.对异地就医大额费用的稽核，最有效的核查方式是（）。A.仅凭发票复印件审核B.通过国家异地就医结算平台及跨区域协查函证核实C.电话口头询问参保人D.依靠参保单位证明答案：B14.大病保险报销比例的政策导向是（）。A.费用越高报销比例越低B.分段设置报销比例，费用越高段报销比例越高，并向困难群体倾斜C.全额按统一比例50%报销D.目录外费用全额报销答案：B15.下列哪种情况属于大病保险稽核中的“冒名就医”？（）A.参保人持本人医保凭证就医B.使用他人医保凭证以他人名义接受医疗服务C.住院期间请假外出D.转诊至上级医院治疗答案：B16.内部控制评审中，大病保险理赔审核岗位设置应遵循（）。A.一人多岗、集中办理B.不相容岗位分离与授权审批制度C.领导一人审批即可D.外包全部审核环节答案：B17.大病保险基金财务核算的要求是（）。A.与商业保险公司自有资金合并核算B.单独建账、单独核算、专款专用C.记入承办机构保费收入统一使用D.由医院代管核算答案：B18.稽核人员对医疗费用合理性进行审查时，主要依据是（）。A.保险公司核赔惯例B.临床诊疗规范、医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准C.医院内部收费单D.参保人陈述答案：B19.审计报告中反映问题时，应当做到（）。A.定性模糊、以提示为主B.事实清楚、定性准确、依据充分、责任明确C.只报金额不报原因D.隐去涉及承办机构的信息答案：B20.对困难群体（如特困人员、低保对象）参加大病保险的政策倾斜通常是（）。A.提高起付线、降低报销比例B.降低起付线、提高报销比例、取消封顶线（按当地规定）C.不享受倾斜政策D.仅给予一次性现金补贴答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.大病保险稽核审计的主要目标包括（）。A.基金收支的真实性、合规性B.承办机构合同履约情况C.医疗服务行为和费用结算的规范性D.参保人健康档案的完整性答案：ABC解析：健康档案完整性属于基本公共卫生服务范畴，不属于大病保险稽核核心目标；其余三项均是大病保险基金监管与合同管理审计的重点。2.下列属于大病保险承办合同中应明确的核心内容的有（）。A.保障范围与起付线、报销比例B.风险调节机制与盈亏分担办法C.结算方式与数据报送要求D.承办机构其他商业险种的营销指标答案：ABC3.稽核中可通过大数据筛查发现的异常情形包括（）。A.同一发票号多次报销B.短期内跨多省频繁住院C.费用金额异常集中于临界值（如略超起付线）D.用药与诊断明显不符答案：ABCD4.审计证据的质量特征包括（）。A.相关性B.充分性C.可靠性D.时效性答案：ABC解析：审计证据的核心质量特征为相关性、充分性和可靠性；时效性是获取证据时的操作要求，不属于证据质量的规范特征。5.大病保险与医疗救助衔接机制中，符合规定的做法包括（）。A.救助对象经基本医保、大病保险报销后剩余合规费用按规定再救助B.“一站式”同步结算C.困难群体起付线适当降低D.救助资金直接发给个人自由支配替代结算答案：ABC6.承办大病保险的商业保险机构在服务中可能出现的违规行为包括（）。A.拖延支付应赔付费用B.挪用大病保险基金C.未按要求配备驻院巡查人员D.按合同约定及时足额划拨资金答案：ABC7.审计人员在复核住院费用明细时，应重点关注的违规项目包括（）。A.超标准收费B.重复收费C.分解收费D.串换诊疗项目答案：ABCD8.大病保险封顶线的设置，各地常见做法包括（）。A.不设封顶线B.设定年度最高支付限额C.对困难群体取消封顶线D.按单次住院设限答案：ABC9.稽核审计整改跟踪的要求包括（）。A.明确整改责任主体与时限B.核查整改措施落实情况C.对拒不整改的依法依规处理D.只要求书面承诺即可销号答案：ABC10.医保基金监管中可适用的处理措施包括（）。A.责令退回基金损失B.处以罚款C.暂停或解除定点服务协议D.对涉嫌犯罪线索移送司法机关答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.大病保险费由参保居民个人另行全额缴纳。答案：错误2.大病保险基金实行单独核算、专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。答案：正确3.稽核人员可以随时向被审计单位之外的相关方独立函证取证。答案：正确4.医保目录外的自费费用可以纳入大病保险合规医疗费用计算报销。答案：错误解析：合规医疗费用以基本医保政策范围及各地规定为准，目录外自费费用原则上不纳入（部分地区另有规定除外）。5.商业保险机构承办大病保险可自行决定基金账户的设立与资金使用。答案：错误6.对稽核发现的问题，承办机构整改到位并经核查后方可销号。答案：正确7.大病保险实行市级（或省级）统筹，原则上不得将统筹层次随意下放。答案：正确8.审计抽样发现重大异常后，可以不再扩大核查范围直接出具无保留结论。答案：错误9.参保人异地就医发生的大额医疗费用不属于大病保险报销范围。答案：错误10.稽核审计报告应当事实清楚、定性准确、依据充分，并按要求报送医保等部门。答案：正确四、计算题（每题10分，共20分）1.某统筹地区2025年大病保险政策为：起付线15000元，合规医疗费用分段报销——1.5万元至5万元（含）部分报销60%，5万元以上部分报销70%，不设封顶线。参保居民王某年度合规医疗费用经基本医保报销后个人负担为86000元。请计算王某可享受的大病保险报销金额。答案：分段计算：•起付线以上至5万元部分：50000−15000=•5万元以上部分：86000−50000=合计报销：21000+解析：大病保险以基本医保报销后的个人负担合规费用为计算基数，先扣除起付线再分段累计计算，各段分别乘以对应报销比例后加总，得46200元。2.某市大病保险年度筹资标准为每人65元，参保人数120万人，年度筹资总额的3%作为承办机构管理成本上限（盈余控制线为筹资总额的5%）。若该承办机构年度实际支付赔款6800万元、实际发生管理成本180万元、按合同需计提风险调节金200万元，请计算：筹资总额、承办机构年度盈余，并判断是否超过5%的盈余控制线。•筹资总额：65ו年度盈余：7800−•盈余率：620÷按合同约定，超出部分（约7800×5%解析：大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，承办机构盈余一般以筹资总额的一定比例（如5%）为上限，超出部分须按合同返还或结转，防止承办公益性保障资金变为盈利来源。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例背景：2025年稽核组对某商业保险机构承办的大病保险进行专项审计，发现以下情况：（1）大病保险基金账户与该机构自有账户混同使用，累计划转资金300万元用于机构日常周转；（2）30份大额异地就医理赔材料中，有6份发票经协查证实为虚假票据，涉及金额18万元已赔付；（3）未按合同约定时限向医保部门报送结算数据达5个月。请指出上述各问题的性质与定性依据，并提出审计处理意见。答案：（1）混同使用账户并划转资金300万元：属于侵占挪用大病保险基金行为，违反大病保险基金“单独核算、专款专用”的规定；应责令立即归还全部资金及利息，视情节依据《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，涉嫌违法的移送有关部门。（2）6份虚假票据骗取赔款18万元：属于欺诈骗取医保基金行为；应追回已赔付资金，核查是否存在内外勾结，将涉嫌诈骗犯罪线索移送公安机关，并倒查理赔审核环节的内控失效责任。（3）逾期未报送结算数据：属于合同履约类违规，违反承办协议关于数据报送的约定；应责令限期整改，按合同扣减相应服务费用，并在绩效考核和后续招标中予以记录。解析：定性需分别对应“基金安全类、欺诈骗保类、合同履约类”三类问题，处理措施遵循“追回损失、追究责任、移送线索、督促整改”的完整链条，同时应延伸审计承办机构内控制度缺陷，防范同类风险再次发生。2.案例背景：稽核人员通过大数据筛查发现，参保人张某2024年3月至6月在省内四家不同医院先后住院6次，每次住院3至5天，费用均略高于2万元；调阅病历发现其出院诊断均为“腰椎间盘突出症”，6次住院CT检查报告影像高度雷同，且部分检查项目在短期内重复进行。请分析该案可能存在的违规类型，说明稽核核查的步骤与方法，并提出防范建议。答案：（1）可能存在的违规类型：①分解住院（将一次诊疗过程拆分为多次住院以多计费用）；②重复检查、无指征检查等过度医疗；③不排除虚假住院、伪造病历与影像骗取基金；④不排除机构协助套取大病保险基金。（2）核查步骤与方法：①调取四家医院完整住院病历、费用清单及影像原始数据，比对影像号与检查设备记录；②通过医保结算系统核查张某及关联人员的全部就医轨迹；③实地核查医院住院登记、护理记录、考勤记录以验证真实住院；④对张某及主治医师分别询问并制作笔录；⑤函请医