2型糖尿病患者健康管理培训

医疗健康2型糖尿病患者健康管理培训面向医护人员的系统化培训2026年9月课程导览01疾病认知流行病学与病理生理基础02评估诊断筛查、诊断与综合评估03综合管理五驾马车系统策略04并发症防控急慢性并发症防治05随访教育长期随访与患者教育01疾病认知认识疾病，是管理的第一步从流行病学到病理生理，建立完整认知框架从流行病学到病理生理，建立完整认知框架患病率攀升

疾病负担沉重我国糖尿病患病率持续攀升，2型糖尿病占患者总数九成以上未诊率高企2项大量患者长期未获诊断隐匿负担三率均处低位知晓率、治疗率、控制率均处于低位经济负担沉重1项并发症支出为主并发症相关医疗支出构成糖尿病直接经济负担的主要部分关键抓手1项早筛早管是关键早筛查、早干预、规范管理是扭转疾病负担趋势的关键抓手胰岛素抵抗合并β细胞缺陷核心病理生理：胰岛素抵抗合并胰岛β细胞分泌缺陷外周组织抵抗胰岛素敏感性下降肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素敏感性下降肝糖输出持续增加肝糖输出持续增加β细胞功能衰退进行性衰退功能随病程进行性衰退诊断时已损失近半诊断时往往已损失近半多重机制参与肠促胰素效应减弱肠促胰素效应减弱肾糖重吸收增加肾糖重吸收增加等共同参与发病识别高危人群

关口前移关口前移，重在识别——高危人群筛查是2型糖尿病防控的第一道防线不可控因素2组年龄增长、糖尿病家族史、超重或肥胖高血压、血脂异常、心脑血管疾病需重点筛查3项妊娠期糖尿病史巨大儿分娩史多囊卵巢综合征史可控因素可逆转长期静坐、高热量饮食——可通过生活方式干预实现逆转起病隐匿

病程渐进多数患者起病隐匿，常因并发症或健康体检时被偶然发现典型症状仅见部分患者三多一少多饮、多尿、多食、体重下降并非人人出现病程呈渐进性演变血糖正常糖尿病前期逐步进展至显性糖尿病早期识别改善预后警惕非特异异常早期干预可显著改善长期结局越早识别，获益越大02评估诊断精准评估，个体化管理的起点筛查、诊断、评估，三步锁定管理基线筛查、诊断、评估，三步锁定管理基线高危人群优先筛查对年龄、超重等高危人群推行

机会性筛查，提高早期诊断率筛查手段空腹血糖基础筛查指标口服葡萄糖耐量试验进一步确诊评估糖化血红蛋白反映近期血糖水平复查频率筛查正常者每

三年

复查糖尿病前期者

应每年筛查一次落地阵地社区与基层医疗机构是筛查工作落地的核心阵地三指标确立诊断无典型症状者需改日复测确认结果，避免单次血糖波动造成误判三条诊断路径，锁定血糖切点空腹血糖与OGTT空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT2小时血糖≥11.1mmol/L任一达标即可诊断糖化血红蛋白糖化血红蛋白≥6.5%可作为糖尿病的诊断依据之一随机血糖典型高血糖症状伴随机血糖≥11.1mmol/L亦可作出诊断规范分型

避免误诊依据临床特征与胰岛自身抗体，规范区分1型

与2型

糖尿病规范分型，精准施治1型提示特征年轻、消瘦、酮症倾向、自身抗体阳性特殊类型判断结合病史、基因检测与胰腺影像综合判断妊娠期管理单独分类管理，产后另行评估糖代谢状态全面评估

定个体目标1血糖控制基线评估血糖水平、波动幅度与低血糖风险2靶器官损害筛查筛查系统筛查眼、肾、神经、血管等早期损害征象3合并代谢异常评估血压、血脂、体重等整体状况4个体化目标设定设定结合年龄、病程、预期寿命与患者意愿，设定个体化目标03综合管理五驾马车，协同驱动血糖达标饮食、运动、药物、监测、教育，缺一不可饮食、运动、药物、监测、教育，缺一不可五驾马车

协同管理🍽️医学营养方案个体化饮食方案基础管理基础运动治疗全程贯穿全程敏感提升胰岛素敏感性💊药物治疗决策医患共同决策用药个体化用药📊血糖监测疗效评估疗效调整指导方案调整📖健康教育赋能赋能患者管理提升自我管理能力生活方式干预贯穿全程血糖、血压、血脂、体重

多指标综合达标

方能真正获益营养治疗

量入为出核心原则：控制每日总热量摄入，合理分配

碳水化合物、蛋白质、脂肪

比例营养治疗3项低升糖优先选择低升糖指数食物，增加膳食纤维的每日摄入量进餐顺序先菜后肉再主食，有助于平稳餐后血糖协同管理戒烟限酒，限制钠盐摄入，兼顾血压的协同管理规律运动

增效降糖规律运动可改善

胰岛素敏感性、控制体重、降低

心血管风险运动量要求每周至少150分钟中等强度有氧运动，并结合一定量抗阻训练时机选择建议餐后适当活动，避免空腹状态剧烈运动诱发低血糖安全禁忌合并严重并发症者需经全面评估后个体化调整运动方案口服药物

分层优选【二甲双胍】是多数2型糖尿病患者的一线首选基础用药，分层优选至关重要促泌剂磺脲类、格列奈类促进胰岛素分泌，需警惕低血糖风险机制互补类α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类分别侧重餐后血糖与胰岛素抵抗新型药物DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等兼具心肾获益证据注射治疗

精准择机GLP-1优先，小步慢调，血糖监测引导GLP-1受体激动剂降糖、减重、心血管获益›启动胰岛素口服控制不佳或存在禁忌›基础胰岛素起始操作简单、安全性高必要时升级›剂量调整小步慢调、血糖监测引导剂量调整遵循

小步慢调、血糖监测引导的基本原则血糖监测

指导决策根据治疗方案强度与达标情况，制定个体化监测频率自我血糖监测（SMBG）患者日常管理的重要依据糖化血红蛋白每3个月检测一次，评估长期血糖控制水平持续葡萄糖监测（CGM）全面捕捉血糖波动与无症状低血糖控体重

血脂血压同治减重管理核心策略超重肥胖患者的减重是逆转代谢异常的核心策略。血压管理分层设定控制目标需结合年龄与合并症情况进行分层设定。血脂管理药物基础以他汀类药物为基础，关注低密度脂蛋白目标值。心理管理定期评估定期评估心理状态，关注糖尿病相关心理困扰与抑郁问题。04并发症防控防大于治，并发症可防可控识别风险、早期干预、全程守护识别风险、早期干预、全程守护低血糖

识别与速纠≤3.9mmol/L血糖警戒值即为低血糖警戒值，需保持高度警惕典型症状心悸出汗手抖饥饿感严重者可致意识障碍1第一步补糖清醒患者立即补充

15克

速效糖2第二步复测15分钟后15分钟

后复测血糖3第三步未达标重复仍低于目标未达标

则重复补糖无症状低血糖与夜间低血糖，需加强监测并及时调整方案两种急症

诱因各异糖尿病酮症酸中毒高发人群:胰岛素缺乏患者胰岛素严重缺乏酮体明显，酸中毒表现突出高渗高血糖综合征高发人群:老年2型患者老年2型多见血糖极高而酮体不明显共同诱因与救治均属危重急症共同诱因感染、自行停药、急性应激是两者共同诱因救治原则均属危重急症，需立即补液、胰岛素、电解质综合救治肾病眼病

早筛早治严格控制血糖与血压，可有效延缓两者发生与进展。早筛早治，延缓微血管并发症进展糖尿病肾病疾病特征以尿白蛋白排泄增加与肾功能进行性下降为特征。筛查建议每年检测尿白蛋白肌酐比值与估算肾小球滤过率。神经病变

糖尿病足险神经病变是糖尿病足的重要前奏，截肢风险始于日常细节神经病变的两类表现远端对称性最常见，表现为麻木、疼痛、感觉减退自主神经可累及心血管、消化、泌尿等多个系统糖尿病足的形成与预防形成机制由神经病变、血管病变与感染共同作用形成预防策略每日足部检查、合理穿鞋与早期处理伤口可有效预防截肢心血管风险

综合管控心血管疾病是2型糖尿病患者的

首位死因

，多因素综合管控是降低风险的核心策略血糖与多因素协同血糖控制需与降压、调脂、抗血小板治疗协同推进优选有心肾获益的药物优先选择具有心肾获益证据的降糖药物生活方式干预戒烟、控重、规律运动可降低整体风险综合管控目标以多因素干预实现心血管风险全面管控筛查频次

分层落实确诊时务必全面筛查，此后按风险分层定期复查筛查项目建议频率眼底检查每年

1

次尿白蛋白与肾功能每年

1

次足部检查每次就诊，高危者每

3-6

个月血脂至少每年

1

次05随访教育管理不止于处方，更在于陪伴随访有章法，教育有温度随访有章法，教育有温度随访有章

流程清晰3个月随访频率血糖达标且稳定者随访执行要点回顾血糖记录回顾血糖记录、用药依从性与低血糖发生情况检测体重血压检测体重、血压，评估生活方式干预执行情况动态调整动态调整治疗方案与阶段性管理目标赋能患者

促进改变以赋能代替单向说教，帮助患者建立自我管理信心教育内容健康教育涵盖疾病认知、自我监测、用药与生活方式管理行为改变运用目标设定、问题解决等技术提升依从性支持环境关注家庭支持与社区资源，构建支持性环境多科协作

分级管理医生诊疗决策与方案制定护士日常护理与执行管理营养师饮食评估与营养指导教育者患者教育与行为干预分级诊疗协作机制基层常规管理常规随访与基础管理转诊上级医院控制困难、复杂并发症双向转诊信息共享保障管理连续性分级诊疗协作机制血糖控制困难、复杂并发症患者及时转诊上级医院建立双向转诊与