(3.2.1)-酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

案例1.0mmol/L(>0.5mmol/L),尿素8.0mmol/L(2.50-尿：酮体(+++),糖(+++),酸性。辅助检查：心电图出现传导阻滞。案例执业医师考试大纲要求单元细目要点三章、酸碱平衡和酸碱平衡紊乱1.酸碱平衡及其调节2.单纯型酸碱平衡紊乱 教学目标准确定义：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢教学目标碱衡紊乱?机体的组织细胞必须处于适宜的酸碱度环境中，才能进行正常的生命活动。血浆的酸碱度取决于其H+的浓度,以H+浓度的负对数即pH来表示。7.45这样一个十分精确、狭小的范围内。这种体液pH同作用的结果。包括体内各种缓冲系统以及肺和肾的值在恒定范围内。这对保证生命活动的正常进行至关重要。平衡状态的变化。实践中是十分常见的；很多情况下，酸碱平衡紊乱是某些疾病或病理的继发性变化。但是酸碱紊乱一旦发生，就会使原有病时发现和正确处理常常是治疗成败的关键。第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱常用指标及分类第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础一、酸碱的概念如HCl、H2SO4、NH4+、H2CO3、H3PO4等。如OH-、NH3、HCO3-、H2PO4-等。一、酸碱的概念3.一个化学物质作为酸释放出H+时，必然有一个碱性物质形成；性物质的形成；一个酸总是与相应的碱形成一个共轭体系。共轭体Pr-机体在代谢过程中产生最多的酸性物质是()提交提交小结小结提交提交氨(NH₃)碱性物质的主要来源是()A柠檬酸盐C草酸盐D蔬菜和水果中的有机酸盐E氨基酸脱氨后生成的氨提交提交第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱常用指标及分类第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础第二节酸碱平衡的调节肾脏调节呼吸调节细胞内和肾脏调节呼吸调节细胞内和细胞外缓冲`、排出(与尿液缓冲碱相结合)血液的缓冲系统是由弱酸(缓冲酸)和共轭血液的缓冲系统是由弱酸(缓冲酸)和共轭碱(缓冲碱)组成。HCl+NaHCO₃—→H₂CONaOH+H₂CO₃—→NaHCO₃+H(强碱)(弱碱)⇌+⇌+⇌+⇌+⇌+血浆蛋白7血浆碳酸氢盐缓冲系统Henderson-Hasselbalch方程式 pH=7.4 CACACO3+NaCl血液中最强的缓冲系统是()-/HHbEHbO2-/HHbO2提交提交 );由于血浆HCO₃ 磷酸盐缓冲系统，含量仅占全血缓冲系统的5%;蛋白质缓冲系统，含量仅占全血缓冲系统的7%。pHx呼吸性<30mmHg<PaO₂<60mmHgH₂CO₃H₂O+CO₂→呼吸排出 延髓中枢化A磷酸盐缓冲体系提交提交提交提交 特点排酸(固定酸)3.NH₄+的排出A.A.近曲小管上皮细胞管腔膜Na+-HCO₃载体HCO₃K管周毛细血管基侧膜HCO3-1.近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收H2CO3HCO3-1.近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收H2CO3次解离成H+和HCO3-，H+进行H+-Na+交换，伴有NaHCO3的重吸收,称为泌H+及保碱作用；HCO3-1.近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收H2CO3HCO3-重新返回血液的过程，属于Na+依赖性继发性转运，所需能量来源于上皮细胞基底侧膜上Na+-K+-H+的排出和碳酸氢盐的重吸收；HCO3-1.近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收H2CO3 B.B.闰细胞交换体管腔膜管周毛细血管酶基侧膜K2.远曲小管和集合管泌H+和对NaHCO3重吸收2HPO4/NaH2PO4的比值为4:1，近曲小管管+2HPO4逐步转变为酸性较强的HCO3-H2CO3Na+K+K+NaK+管腔血管肾小管管腔上皮细胞A低钾血症提交提交A.A.近曲小管上皮细胞NH₄-Na谷氨酸NH₃-K谷氨酰胺基侧膜管腔膜管周毛细血管Na-K+NH₄ B.集合管上皮细胞NH₃NH₃酶交换体NH₄NH₄管腔膜基侧膜管腔膜管周毛细血管管周毛细血管3.NH4+的排出3.NH4+的排出+随NH4+以NH4Cl的形式排出体外；3成为排H+的主要方式。Na+Na+近端NH4+NH4+远端远端 特点特点 新形成PO₄3-肾排泄细胞外液细胞成分饮食摄入代谢产生肺排出(中枢神经调节)调节实验室检查:血清K+6.0mmol/L，Na+138mmol/L,Cl-105mmol/L。该患者最可能出现的酸碱平衡紊乱是(2019年执业医真题）A细胞外液碱中毒、尿液呈酸性B细胞外液酸中毒、尿液呈酸性C细胞外液酸中毒、尿液呈碱性D细胞内液碱中毒、尿液呈酸性E细胞外液碱中毒、尿液呈碱性提交提交管腔管腔碱性尿酸中毒H+个酸碱教学目标准确定义：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢教学目标礼*A酸碱度（pH）氧分压（PO2）氧饱和度（SO2）95.6碱剩余（BE）-30.0mmol/L标准碳酸氢盐（SB）mmol/L实际碳酸氢盐（AB）2.5mmol/L氧含量（C-O2）mmol/L第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱常用指标及分类第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础(二)动脉血CO₂分压(三)标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐(四)缓冲碱血血液的确定pH=6.1+log(mmol/L)1a=0.03(CO₂溶解度)碱中毒正常血液pH值主要取决于血浆中()2CO3]提交提交 正常值33～46mmHg（40mmHg)反映反映呼吸性因素 意义PaCO2≈PACO2可了解肺泡通气情况代偿后代碱代偿后代偿后代碱代偿后代酸PaCO2＞46mmHg:CO2潴留PaCO2＜33mmHg:CO2不足原发性继发性HCOHCO3CO2潴留原发性PaCO2HCO3-H2CO3H2COH2CO3代偿后代偿后代碱继发性PaCO2HCO3-H2CO3血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的最佳指标是()ACO2提交提交HCO3-H2CO3标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB):全血在标准条的血浆HCO3-含量。反映代谢性因素实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB):隔绝空气的血液标本在实际温度、血氧饱和度和PaCO2条件下所测的血浆HCO3-含量。反映代谢性因素受呼吸性因素的影响意义意义AB＞SB呼吸性酸中毒代偿后代谢性碱中毒AB＜SB呼吸性碱中毒代偿后代谢性酸中毒HCO3-H2CO3COCO2蓄积COCO2排出过多CO2+H2OH2CO3H++HCO3-AB减少和AB<SB表明可能有()A呼吸性酸中毒B代谢性酸中毒C混合性酸中毒D代谢性碱中毒E代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒提交提交HCO3-H2CO3 正常值45～52mmol/L(48mmol/L) 意义BB↓——代谢性酸中毒BB↑——代谢性碱中毒HCO3HCO3H2CO3标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至H2CO3-BE正常+BE代谢性碱中毒或代谢性碱中毒或HCO3-H2CO3代谢性酸中毒或Na++UC=(HCO₃-+Cl)+UAD血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子之差提交提交AG 呼酸--高碳酸血症PaCO₂酸血症酸血症呼碱--低碳酸血症PaCO₂pH碱血症呼吸性第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱常用指标及分类第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础第四节单纯型酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒二、呼吸性酸中毒三、代谢性碱中毒H2CO3A.近曲小管上皮细胞Na+-HCO₃Na+-HCO₃载体管周毛细血管管周毛细血管基侧膜管腔膜管周毛细血管酶管周毛细血管酶KKKKH2CO32.HCO3-丢失HCO3-H2CO3冲而减少提交提交4.其他原因HCO3-H2CO3管腔管腔碱性尿K+酸中毒提交提交1.AG增高型代谢酸中毒（AG增高型正常血CI-性代谢酸中毒）-正常；2.AG正常型代谢酸中毒（AG正常型高血CI-性代谢酸中毒）-增高；(二)分类HCO₃AG增高型代谢性酸中毒AG正常型代谢性酸中毒正常H₂SO₄—→H++SO₄2-AG正常型代谢性酸中毒常见于()A缺氧B过度饥饿减肥C严重腹泻D严重肾衰竭E摄入大量水杨酸制剂提交提交提交提交HCO3代酸→原发性HCO3-↓→HCO3-/H2CO3↓和pHHCO3H2CO31.血液的缓冲作用(立即)H+---K+交换→细胞内K+外移→高血钾EQ\*jc3\*hps40\o\al(\s\up19(HCO3),H2CO)3.肺的代偿作用（迅速且强大HCO3-H2CO3EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up23(3),O)肾脏的代偿作用一般在酸中毒持续数小时后开始，HCO3HCO3H2CO3预计［PaCO2]=40-△［PaCO2]HCO3-H2CO3HCO3-BB↓、BE负值↑pH↓AB＜SB血[K＋]↑4.呼吸系统改变高血钾对心脏的影响血[K+]↑→细胞内外→静息电→与阈电位距离↓→兴奋性↑高血钾对心脏的影响4期K+外流↑→自动除极化↓→自律性↓收缩性↓A升高提交提交代酸1.心血管系统改变HCO3-H2CO3抑制抑制Ca2+结合肌钙蛋白钙结合亚单位抑制肌浆网释放Ca2+抑制平台期Ca2+内流抑制兴奋-收缩耦联pHpH7.4-7.2心动过速刺激肾上腺髓质释放AdpH<7.1pH<7.1阻断Ad的作用心动过缓酸中毒(pH<7.2)引起心肌收缩力()A先增强后减弱提交提交 酸中毒时中枢神经系统酶活性的改变中下列哪一项是正确的（)Aγ-氨基丁酸转氨酶活性↑B谷氨酰胺酶活性↓C生物氧化酶活性↑D碳酸酐酶活性↓E谷氨酸脱羧酶活性↑提交提交HCO3HCO3H2CO33.骨骼系统改变CaCa3(PO4)2+4H+→3Ca2++2H2PO4- (外周化学感受器)H2CO3提交提交提交提交A代谢性碱中毒BAG正常型代谢性酸中毒CAG增高型代谢性酸中毒pH7.26,HCO₃为16mmol/L,PaCO₂为37mmHgpH7.30,PaCO₂34mmHg,mmol/L,[CI-]104mmol/L,[K+]E.酸碱平衡正常HCO3HCO3H2CO3解题思路：AG增高型代谢性酸中毒；4.分析PaCO234mmHg低于正常，是代偿性下降抑或是同时合并有呼吸性碱中毒？ 正确答案：BEQ\*jc3\*hps95\o\al(\s\up49(二),呼吸)EQ\*jc3\*hps95\o\al(\s\up49(呼吸),酸中毒)EQ\*jc3\*hps95\o\al(\s\up49(中),pir)EQ\*jc3\*hps95\o\al(\s\up49(毒),ato)EQ\*jc3\*hps63\o\al(\s\up71(H),H)EQ\*jc3\*hps57\o\al(\s\up71(CO₃),₂CO)(6)肺部疾患脊髓前角细胞受损脊髓前角细胞受损煤煤矽肺下列哪项不是呼吸性酸中毒的病因()A呼吸中枢及呼吸肌麻痹C肺部疾患通气障碍D肺泡弥散障碍E环境通风不良提交提交HCO32COHCO3主要见于急性气道阻塞、心源性急性肺水肿、中枢抑制或呼吸肌麻痹、ARDS晚期。2.慢性呼酸：PaCO2高浓度潴留持续主要见于COPD、肺广泛性纤维化、肺不张。(三)代偿调节图4-7呼吸性酸中毒时血红蛋白的缓冲作用和红细胞内外的离子交换(三)代偿调节HCO₃ 上的CO₂潴留),肾小管上皮细胞内CA和线粒体 此题未设置答案，请点击右侧设置按钮-和HbO2-提交提交提交提交慢性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿方式是()A呼吸代偿E血液代偿 呼酸代偿公式：呼酸代偿公式：HCO3-H2CO3 pH正常(代偿性),pH(失代偿性);特点特点麻醉”严重的失代偿性急性呼吸性酸中毒对机体的特征性影响是A心肌收缩减弱B高钾引起心律失常C“CO2麻醉”提交提交提交提交A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C急性呼吸性酸中毒D慢性呼吸性酸中毒E混合性酸中毒 代偿公式代偿公式pH7.34HCO3-为31mmol/LPaCO2为60pH7.40HCO3-为40mmol/LPaCO2为67pH7.22HCO3-为20mmol/LPaCO2为50A代谢性酸中毒提交提交案例1.0mmol/L(>0.5mmol/L),尿素8.0mmol/L(2.50-尿：酮体(+++),糖(+++),酸性。辅助检查：心电图出现传导阻滞。案例(一)原因与机制(一)原因与机制血液血液Na+胰腺产Na+小肠(一)原因与机制呕吐、抽吸胃液呕吐、抽吸胃液Na+小肠(一)原因与机制胃胃液丢失(一)原因与机制HCO₃利尿剂A.A.近曲小管上皮细胞Na-HCO₃载体Na⁺-K基侧膜HAHCO₃管周毛细血管管腔膜(一)原因与机制HCO₃肾2.HCO₃过量负荷(一)原因与机制(二)分类2.盐水抵抗性碱中毒(saline-resistantalkalosis)保酸排碱大代偿时限往往要3~5天，因此急性代谢性碱中毒时肾代偿不起主要作用。A.A.近曲小管上皮细胞Na-HCO₃载体Na+-K+基侧膜管周毛细血管管腔膜 机体的代偿调节代谢性酸中毒代谢性碱中毒血液的缓冲作用血浆HCO3-及缓冲碱血浆中弱酸与OH-结肺的代偿调节作用PaCO2代偿性↓PaCO2代偿性↑细胞内外离子交换细胞外H+内移细胞内K+外移血K+↑细胞内H+外移细肾的代偿调节作用HCO3-↑泌NH4+↑重吸收HCO3-↓代碱代偿公式：HCO3-H2CO3 HCO3HCO3-代谢性酸、碱中毒血气分析比较BEpHPaCO2血K+原发性均负值BEpHPaCO2血K+原发性均正值 继发性继发性 氧饱和度%脑组织对缺氧特别敏感容易出现中枢神经系统功能障碍1(手足搐搦) 代碱的代偿公式：ΔPaCO2=0.7×ΔHCO3-±5混合型酸碱平衡失调？代谢性碱中毒常见的病因是()A严重腹泻C使用安体舒通等利尿剂D正常人摄入NaHCO31000mmol/d提交提交提交提交应用速尿引起代谢性碱中毒时，机体主要的代偿方式是()教研室：病理生理学谢谢！(一)原因与机制一HCO₃一HCO₃初到高原、心肺疾患、胸廓病变的患者，可因缺氧刺激呼吸运动中枢神经系统疾病(脑炎)、药物(水杨酸)、肝疾患、精神性过度通气(癔症)。2CEQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up25(3),O)31.急性呼吸性碱中毒（acuterespiratoryalkalosis)HCO3-H2CO31.细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用---急性和慢性2.肾脏代偿调节---慢性HCO3-H2CO3在慢性呼吸性碱中毒时发挥作用（由于低碳持续存在）排碱保酸H+和NH3排泌减少。排碱保酸HCO3-EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up23(3),O)失代偿失代偿PaCO2每降低10mmHgHCO3－代偿性降低2mmol/L慢性慢性:pH↑or在正常值的高限PaCO2每降低10mmHgHCO3－代偿性降低5mmol/LHCO3-pH↑、AB＜SB（五）机体的功能与代谢变化急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒--症状更明显HCO3-H2CO3量减少。常见症状包括呼吸过度或呼吸急促以及腕（五）机体的功能与代谢变化(基本同代碱)1.中枢神经系统功能障碍2.神经肌肉兴奋性增高3.低钾血症1.防治原发病4.合理使用呼吸机代偿公式：代偿公式：急性呼碱Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.5慢性呼碱Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.5pH7.42HCO3-为19mmol/LPaCO2为29mmHgpH7.41HCO3-为10.2mmol/LPaCO2为18mmHgpH7.65HCO3-为32mmol/LPaCO2为30mmHg混合型酸碱平衡失调？原因对机体影响血钾其它酸多碱少个个个个↑抑制个力降低CO₂潴留个个个个↑酸少碱多个个个个兴奋个左移→缺CO₂排出过多个个个碱中毒患者发生手足搐搦的机制是()A血[K+]↓C血[Na+]↑提交提交提交提交A急性呼吸性酸中毒B慢性呼吸性酸中毒C代谢性碱中毒D急性呼吸性碱中毒E慢性呼吸性碱中毒单纯型酸碱平衡紊乱的判断—案例分析案例分析解题分析判断过程：第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源第二节酸碱平衡的调节第三节酸碱平衡紊乱常用指标及分类第四节单纯型酸碱平衡紊乱第五节混合型酸碱平衡紊乱第六节判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础、一双重性酸碱失衡、二、三重性酸碱失衡代酸代碱高AG代酸合并代碱呼酸+高AG代酸+代碱呼碱+高AG代酸+代碱一、双重酸碱平衡紊乱依组成类型可归纳为：HCO3-H2CO3酸碱一致型酸碱混合型两种酸或碱中毒合并存在，使pH向同一方向移一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH向相反HCO3-HCO3-H2CO3pHAG缓冲对上下变化方向相反，两者不能相互代偿HCO3- 特点呼吸性和代谢性指标均向碱性方向EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up17(3),O) HCO3-H2CO3