(6.2.1)-应激病理生理学

应激“悲伤真的会心碎吗？”“人能够被气死吗？”应激（应激（stress)教学目标1.准确定义应激、应激原、普遍适应性综合征、热休克蛋白、创伤后应激障碍等概念。2.归纳：①良性应激和劣性应激的区别；②应激时机体的物质代谢变化和功能变化；③急性期反应蛋白的来源、种类、生物学功能。3.分析：①应激时神经内分泌反应、免疫反应、急性期反应、细胞反应；②应激性溃疡的发生机制。4.总结：应激性疾病的防治原则。应激病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室第一节第一节概述第二节机体功能代谢改变及机制第三节应激与疾病第四节病理性应激的防治原则掌握熟悉重点难点掌握熟悉1.应激的概念和生理病理意义。2.应激时交感-肾上腺髓质系统和肾上腺皮质激素的变化和意义。3.应激性溃疡的概念及发病机制。1.应激原的概念和应激反应的分类。2.急性期反应和急性期蛋白的概念。3.应激时机体的代谢和器官功能变化。1.应激时的其他神经内分泌反应。2.细胞应激、热休克蛋白、氧化应激的概念。2024年临床执业医师《病理生理学》考试大纲应激细目要点应激、应激原2.功能代谢改变及机制（1）神经内分泌反应3.应激与疾病（2）创伤后应激障碍案例分析患者男性患者男性，50岁。因头痛、头晕2月，加烦躁、恶心、呕吐和气急。既往无糖尿病史。体格检查显示血压180/130mmHg，实验室检查显示血糖和血脂增高，24h尿皮质醇增高。临床诊断为原发性高血压。Q1:长期工作紧张、疲劳、睡眠不足与原发性高血压的发病有什么关系？w·..''..入'····第一节概述病理生理学教研室病理生理学教研室应激的概念应激是指机体感受到各种因素强烈刺激时，为满足其应对需求，内环境稳态发生的适应性改变与重建。又称为应激反应。躯体因素躯体因素社会心理因素社会心理因素一系列相似的非特异性反应吸加快血压升高焦虑烦躁不安肌肉紧张或僵硬肌肉紧张或僵硬食欲不振血糖升高食欲不振病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室应激的特点应激的特点u非特异性及泛化性一定强度不同的刺激可以引起相似的反应一定强度不同的刺激可以引起相似的反应烧伤手术感染缺氧强光特异性反应组组炎酸织症中坏反毒死应非特异性适应性反应焦焦恐心虑惧率加快应激的特点u非均衡性1.1.相同的刺激在不同的个体未必均导致相似的2.2.同样的刺激作用于同一个体在不同的时间未引起相似的反应。应激的特点u效应的双重性劣性应激导致机体生理功能紊乱、损伤甚至疾病的应激。劣性应激导致机体生理功能紊乱、损伤甚至疾病的应激。导致机体适应力及免疫力增强的应激。应激的概念应激是指机体感受到各种因素强烈刺激时，为满足其应对需求，内环境稳态发生的适应性改变与重建。又称为应激反应。应激原的概念引起应激反应的各种因素称为应激原。物理、化学、生物物理、化学、生物低氧、病原微生物及化学毒物等贫血、休克、器官功能衰竭及酸碱平衡紊乱等紧张的工作和学习、不良人际关系、离婚、丧偶等外环境因素内环境因素心理、社会因素躯体性应激原心理性应激原种类病理生理学教研室病理生理学教研室应激应激分类方式性质程度分类方式性质程度分类躯体应激心理应激生理性应激病理性应激急性应激慢性应激分类躯体应激心理应激生理性应激病理性应激急性应激慢性应激由理化、生物因素引起由心理、社会因素引起应激原突然刺激应激原长时间刺激病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室应激的生物学意义生命所必须适度有利过度有害生命所必须适度有利过度有害案例分析患者男性患者男性，50岁。因头痛、头晕2月，加烦躁、恶心、呕吐和气急。既往无糖尿病史。体格检查显示血压180/130mmHg，实验室检查显示血糖和血脂增高，24h尿皮质醇增高。临床诊断为原发性高血压。Q1:长期工作紧张、疲劳、睡眠不足与原发性高血压的发病有什么关系？1.乐乐期末考试全班成绩最好，获得了校长夸奖,她非常高兴。此时她处于的状态是()病理性应激慢性应激躯体应激急性应激障碍病理生理学教研室提交病理生理学教研室提交提交提交病理生理学教研室病理生理学教研室案例分析患者男性患者男性，50岁。因头痛、头晕2月，加烦躁、恶心、呕吐和气急。既往无糖尿病史。体格检查显示血压180/130mmHg，实验室检查显示血糖和血脂增高，24h尿皮质醇增高。临床诊断为原发性高血压。Q2:工作紧张、疲劳为什么会引起原发性高血压？Q3:为什么患者会出现血糖、血脂及尿皮质醇增高？w·..''..入'····第二节应激时机体功能代谢改变及机制病理生理学教研室病理生理学教研室RunRun!Run!Run!全身功能代谢变化全身功能代谢变化应激性疾病应激相关性疾病1.神经内分泌反应2.细胞应激反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统急性期反应蛋白交感-肾上腺髓质系统热休克蛋白病理生理学教研室应激时机体的神经内分泌反应CRH（corticotropinreleasinghormone促肾上腺皮质激素释放激素；ACTH（adrenocorticotropichormone促肾上腺皮质激素病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的变化（HPA）（三）其他神经内分泌反应边缘边缘系统：情绪、认知、行为。蓝斑：位于脑桥与中脑交界处后侧的核团，富含上行及下行的去甲肾上腺素能神经元。肾上腺髓质：释放儿茶酚胺，肾上腺素增加4-5倍，去甲肾上腺素增加10-45倍。（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）1.结构基础病理生理学教研室应激时机体的神经内分泌反应CRH（corticotropinreleasinghormone促肾上腺皮质激素释放激素；ACTH（adrenocorticotropichormone促肾上腺皮质激素病理生理学教研室病理生理学教研室（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）2.应激时的基本效应应激原蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋•兴奋、警觉、专注、紧张•焦虑、害怕、愤怒中枢效应外周效应•血液循环•呼吸、代谢病理生理学教研室心肌收缩性加强心肌收缩性加强,心率增快，提高心输出量。血液重新分布，保证心脑血液供应。支气管扩张，有利于改善肺泡通气。升高血糖；促进脂肪分解。（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）3.外周效应增加心脏功能调节血液灌流改善呼吸功能促进能量代谢去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素儿茶酚胺病理生理学教研室（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）3.外周效应血液重新分布（有助于心脑血液供应）不同器官血管对交感神经兴奋和儿茶酚胺增多的反应性是不一致的。皮肤、骨骼肌、腹腔内脏及肾脏α受体占优势，所以当交感兴奋时这些血管会收缩。大脑的α受体密度低，冠状动脉是以β受体发挥舒张作用为主，保证了心脑的血液供应。病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）胰高血糖素胰高血糖素↑血糖↑胰岛α细胞胰岛素↓胰岛β细胞儿茶酚胺↑应激原（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）儿茶酚胺对激素分泌的作用激素作用受体ACTH促进胰高血糖素促进生长素促进α甲状腺素促进β甲状旁腺素促进β降钙素促进β促进β促红细胞生成素促进β促进β胰岛素抑制α（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）3.外周效应对机体的不利影响（1腹腔）小血管的持续收缩，导致组织缺血、缺氧→可诱发应激性溃疡。（2）血小板数目，黏附聚集→血液黏滞度→易于形成血栓。（3）代谢率，心肌耗氧量→应激性心律失常。（一）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）心率、血压、心心率、血压、心输出量↑血液重分布心、脑血管扩张胰岛素↓胰高血糖素↑心血管应激性损伤损伤应激性高血糖防御作用消极作用案例分析患者男性患者男性，50岁。因头痛、头晕2月，加烦躁、恶心、呕吐和气急。既往无糖尿病史。体格检查显示血压180/130mmHg，实验室检查显示血糖和血脂增高，24h尿皮质醇增高。临床诊断为原发性高血压。Q2:工作紧张、疲劳为什么会引起原发性高血压？Q3:为什么患者会出现血糖、血脂及尿皮质醇增高？提交提交4.（A1）下列变化哪项为儿茶酚胺释放增多对机体有利的一面?()心率减慢腹腔内脏血管扩张血液重新分布促进糖原合成提交提交（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的变化（HPA）（三）其他神经内分泌反应病理生理学教研室病理生理学教研室应激时机体的神经内分泌反应CRH（corticotropinreleasinghormone促肾上腺皮质激素释放激素；ACTH（adrenocorticotropichormone促肾上腺皮质激素病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）1.结构基础下丘脑的室旁核下丘脑的室旁核皮质髓质应激时机体的神经内分泌反应CRH（corticotropinreleasinghormone促肾上腺皮质激素释放激素；ACTH（adrenocorticotropichormone促肾上腺皮质激素病理生理学教研室病理生理学教研室（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）中枢效应中枢效应•兴奋、愉快感•焦虑、抑郁、学习及记忆下降下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋2.应激时的基本效应应激原外周效应•有利影响•不利影响病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）3.GC在应激反应中的正面作用（1）有利于维持血压（2）有利于维持血糖（3）有利于脂肪动员（4）对抗细胞损伤（5）抑制炎症反应允许作用（Permissiveaction):儿茶酚胺发挥心血管（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）3.GC在应激反应中的不利影响（l）抑制免疫系统（2）抑制甲状腺和性腺功能（3）导致胰岛素抵抗病理生理学教研室病理生理学教研室月经紊乱或停经月经紊乱或停经（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）症状生长素生长缓慢行为异常8病理生理学教研室8病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（二）（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）消极作用消极作用心血管应激性损伤负氮平衡抑制免疫功能抑制激素分泌防御作用心血管敏感性↑分解代谢↑稳定溶酶体膜抗炎抗过敏案例分析患者男性患者男性，50岁。因头痛、头晕2月，加烦躁、恶心、呕吐和气急。既往无糖尿病史。体格检查显示血压180/130mmHg，实验室检查显示血糖和血脂增高，24h尿皮质醇增高。临床诊断为原发性高血压。Q2:工作紧张、疲劳为什么会引起原发性高血压？Q3:为什么患者会出现血糖、血脂及尿皮质醇增高？（三）其他神经内分泌反应↑↑↓↑↑（2014）糖皮质激素升高血糖的机制是。A.减少糖异生B.抑制肝外组织的葡萄糖利用C.促进糖类转变为脂肪D.促进脂酸合成E.促进葡萄糖氧化【解析】答案B糖皮质激素可以减少外周组织摄取葡萄糖，并能减少细胞对糖的利用，从而升高血糖。提交提交应激时神经、内分泌和免疫系统间的相互作用病理生理学教研室病理生理学教研室全身功能代谢变化全身功能代谢变化应激性疾病应激相关性疾病1.神经内分泌反应2.细胞应激反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统急性期反应蛋白交感-肾上腺髓质系统热休克蛋白病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室急性期反应蛋白(AP)体液StressorsSomeStressorsSomecytokines案例分析检查发现血液中C反应蛋白明显增高。Q1:该患者血液中C反应蛋白为什么会增高呢？Q2:除了C反应蛋白外是否还有其他蛋白出现类似改变？病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室急性期反应（acutephaseresponse，APR）是感染、是感染、烧伤、大手术、创伤等强烈应激原诱发机体产生的一种快速防御反应，表现为体温升高、血糖升高、分解代谢增强、血浆蛋白含量急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）血清淀粉样蛋白A、α1-抗胰蛋白酶等负APP：白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等细胞因子细胞因子APP（二）APP的生物学功能临床上常将其作为炎症和疾病活动性的重要指标。临床上常将其作为炎症和疾病活动性的重要指标。抑制血小板磷脂酶C-反应蛋白减少炎症介质释放促进吞噬细胞功能抗体样调理作用（二）APP的生物学功能2.抗损伤抑制蛋白水解酶的活性（二）APP的生物学功能3.调节凝血与纤溶损伤早期损伤早期损伤后期病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（二）APP的生物学功能4.结合运输功能铜蓝蛋白铜蓝蛋白血红素结合蛋白载体蛋白检查发现血液中C反应蛋白明显增高。Q1:该患者血液中C反应蛋白为什么会增高呢？Q2:除了C反应蛋白外是否还有其他蛋白出现类似改变？病理生理学教研室病理生理学教研室8.（A1）急性期反应蛋白具有哪些生物学功能()提交提交全身功能代谢变化全身功能代谢变化应激性疾病应激相关性疾病1.神经内分泌反应2.细胞应激反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统急性期反应蛋白交感-肾上腺髓质系统热休克蛋白病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室急性期反应蛋白(AP)体液StressorsSomeStressorsSomecytokines细胞应激反应（cellularstressresponse）是指在各种有害因素导致生物大分子（如膜脂质、蛋白质和DNA）损伤、细胞稳态破坏时，细胞通过调节自身的蛋白表达与活性，产生一系列防御性反应，以增强其抗损伤能力、重建细胞稳态。细胞应激病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室基因毒性应激细胞应激基因毒性应激细胞应激渗透性应激低氧应激代谢应激热应激氧化应激改变下游基因表达改变下游基因表达，诱导具有保护作用的蛋白质病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）是指生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的以热休克蛋白生成增多为特征的反应，也称热应激。热休克可以激活转录因子热休克因子（heatshockfactor，HSF）,诱导热休克蛋白（heatshockprotein，HSP）的生成。（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）果蝇暴露于热环境后，唾液腺多丝染色体上某些部位会出现膨突现象。AfredTissières1974年从遭受热应激的果蝇唾液腺中发现并分离出6种新的蛋白质，并命名为热休克蛋白--又称应激蛋白。病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室 2.HSP分类名称分子量定位可能的功能HSP110110kDa胞浆/核热耐受HSP90家族90kDaHSP90胞浆糖皮质激素受体,维持蛋白质的无活性状态,帮助其转运Grp94帮助分泌蛋白质的折叠HSP70家族70kDaHSC70(结构性HSP)胞浆帮助新生蛋白质的成熟和移位Grp78(Bip)帮助新生蛋白质的成熟Grp75线粒体帮助新生蛋白质的移位HSP6060kDa线粒体帮助新生蛋白质折叠低分子量HSP20~30kDa胞浆/核细胞骨架肌动蛋白的调节者HSP1010kDa线粒体HSP60的辅助因子泛素(Ubiquitin)8kDa胞浆/核辅助蛋白的非溶酶体降解（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）3.结构与功能为细胞的结构蛋白，正常时即存在于细胞内,帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位、降解,称为"Molecularchaperone(分子伴侣)”。由各种应激原诱导生成,参与受损蛋白质的修复或移除,保护细胞免受严重损伤,加速修复;提高细胞对应激原的耐受性。病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）3.结构与功能蛋白质折叠蛋白质折叠蛋白质复性蛋白质移位蛋白质降解分子伴侣（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）3.结构与功能HSPC端:具有相对可变的基质识别序列,与受损蛋白的疏水区结合。-消耗ATP病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室 3.结构与功能蛋白质折叠核糖体核糖体（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）3.结构与功能蛋白质移位细胞器特异性定位的蛋白质需移位至相应细胞器才能发挥正常功能。HSP在这一过程中发挥重要作用。（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）蛋白质复性3.结构与功能蛋白质复性（一）热休克反应（heatshockresponse，HSR）蛋白质降解3.结构与功能蛋白质降解泛素-蛋白酶体途径病理生理学教研室病理生理学教研室热休克因子（heat热休克因子（heatshockfactor，HSF）热休克蛋白（heatshockprotein，HSP）4.HSP的表达调控热休克蛋白（HSP70）的诱导病理生理学教研室病理生理学教研室（二）氧化应激（oxidativestress）维生素C自由基缺血再灌注损伤氧化反应抗氧化反应氧化反应由于内源性和（或）外源性刺激使机体自由基产生过多和（或）由于内源性和（或）外源性刺激使机体自由基产生过多和（或）清除减少，导致氧化-抗氧化稳态失衡，过多自由基引起组织细胞的氧化损伤反应称为氧化应激。病理生理学教研室病理生理学教研室提交提交病理生理学教研室病理生理学教研室集中注意力集中注意力，动员全部力量，增强对应激原的判断和应对能力降低机体的活动水平，使人意识狭窄、行为刻板，表现为对应激原的无能为力，但也具有缓解心积极的心理反应消极的心理反应积极的心理反应主要包括焦虑、抑郁、恐惧和愤怒等，这些负面的情绪反应既是对各种应激原的最初反应，也是引起后续反应的信号，进而动员机体全部的应对能力。行为反应是指机体为缓解应激对个体自身的不利影响、摆脱心身紧张状态而采取的行为应对策略，包括敌对与攻击、逃避与回避、冷漠、无助与自怜、物质滥用（如酗酒、暴饮暴食、药物滥用）等。心理自卫是指个体处于挫折与冲突的应激情境时，为了解脱烦恼、摆脱困境、缓解痛苦与不安，而发生的一种自觉或不自觉的适应性心理倾向与心理活动，以稳定情绪、恢复心理平衡。常见的表现形式包括否认、转移、合理化、升华、补偿、幻想、潜抑、推诿和幽默等。病理生理学教研室病理生理学教研室全身功能代谢变化全身功能代谢变化应激性疾病应激相关性疾病1.神经内分泌反应2.细胞应激反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统急性期反应蛋白交感-肾上腺髓质系统热休克蛋白病理生理学教研室w·..''..入'····第三节应激可引发有机体功能和代谢的变化应激可引发有机体功能和代谢的变化，强烈应激或慢性应激与多种疾病的发生密切相关。1.应激性疾病：应激起主要致病作用，如应激性溃疡2.应激相关疾病（stressrelateddiseases）:应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因，如原发性高血压、冠心病、溃疡性结肠炎、代谢性疾病、支气管哮喘、癌症、抑郁症等。病理生理学教研室病理生理学教研室应激与疾病的关系应激与疾病的关系病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室一、应激与心血管疾病二、应激与消化道疾病三、应激与精神神经疾病四、应激与免疫相关疾病五、应激与内分泌和代谢性疾病强烈的应激以及长时间的心理性应激可对心血管系统产生不利影响强烈的应激以及长时间的心理性应激可对心血管系统产生不利影响，促进下述心血管疾病的发生与发展。“悲伤真的会心碎吗？”“人能够被气死吗？”应激性心肌病应激性心肌病病理生理学教研室病理生理学教研室应激性心肌病（Stresscardiomyopathy，SCM）1990年日本HikaruSato首先报导表现为一过性左室收缩功能障碍。--冠状动脉痉挛（二）冠状动脉性心脏病急性期反应血液粘滞度及凝糖皮质激素升高影响胆固醇的代谢，胆固醇水平升高。应激对心血管系统的影响病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室功能性胃肠病应激性溃疡（一）功能性胃肠病（functionalgastrointestinaldsiorder，FGID）有消化道症状没有器质性病变或生化指标异常肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）与心理性应激密切相关，被认为是经典的心身疾病之一。临床上主要表现为慢性和反复发作的腹痛、腹胀、腹鸣、便秘或腹泻等症状，但没有发现肠道明显的形态和生化方面的异常。有消化道症状胃十二指肠黏膜急性病变应激性溃疡指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其他应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变。表现为胃肠黏膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。病因病因特点：有应激原相关病史及相关危险因素、在原发病有应激原相关病史及相关危险因素、在原发病——《应激性溃疡防治专家建议》（2015版）病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室发生机制儿茶酚胺LSAMLSAM/HPAC2.黏膜屏障功能降低其它：其它：胆汁逆流、酸中毒、氧自由基等加重黏膜损伤。发生机制胃、十二指肠黏膜缺血（最基本条件）胃腔内H+向粘膜内的反向弥散（必要条件）病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室发生机制胃粘液合成和分泌减少黏膜细胞蛋白质合成下降糖皮质激素糖皮质激素黏膜细胞再生能力下降（2014）(A1)发生应激性溃疡最常见的部位是。A．十二指肠B．空肠C．口腔D．食管E．胃【解析】答案E应激性溃疡是指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是一种急性胃黏膜病变。应激可引发有机体功能和代谢的变化应激可引发有机体功能和代谢的变化，强烈应激或慢性应激与多种疾病的发生密切相关。1.应激性疾病：应激起主要致病作用，如应激性溃疡2.应激相关疾病（stressrelateddiseases）:应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因，如原发性高血压、冠心病、溃疡性结肠炎、代谢性疾病、支气管哮喘、癌症、抑郁症等。病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室应激性精神障碍抑郁症（一）应激性精神障碍1.急性应激障碍1.急性应激障碍在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，1h内所引起的功能性精神障碍。精神抑制或过度兴奋，持续时间短。2.创伤后应激障碍3.适应障碍3.适应障碍产生的以抑郁、焦虑、烦躁等