(10.2.1)-肝功能不全病理生理学

休克时正确的补液原则是()A“需多少，补多少”B如血压正常不必补液C补充丧失的部分液体，“失多少，补多少”D补液“宁多勿少”2提交2提交下列临床表现哪一项不是早期休克的表现()A神志昏迷B脸色苍白C尿量减少3提交3提交第二节发生机制微循环缺血期临床表现血压--可正常、升高大失血，血压可骤降脑—灌流尚可，烦躁不安，但不昏迷心—心率增加，脉搏细数皮肤血管灌流减少—四肢湿冷，脸色苍白肾灌流减少—尿量减少病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室小结小结微循环缺血期微循环淤血期微循环衰竭期特少灌少流、灌＜流微血栓形成；不灌不流机交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放酸中毒，平滑肌对儿茶酚胺反应性↓;扩血管因子释放；NO作用，血液流变学DIC形成影稳血压；保证心脑血供失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；心、脑灌流量减少。休克转入不可逆。病理生理学教研室病理生理学教研室经历了什么？肝功能不全细目要点肝性脑病重点肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、GABA学说肝性脑病的诱因和防治。重点难点肝性脑病的发病机制：氨中毒学说、GABA学说，假性神经递质与血浆氨基酸失衡学说。昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常。1.请问患者哪个脏器发生了障碍？昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常。1.请问患者哪个脏器发生了障碍？2.什么是肝功能不全？是什么原因引起的？各种病因肝脏细胞严重损害肝实质细胞：肝细胞（70%）肝脏肝非实质细胞：肝巨噬细胞（库普弗细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）肝窦内皮细胞。各种病因肝脏细胞严重损害代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝性脑病肝肾综合征 肝功能衰竭(hepaticfailure)肝肾综合征（二）药物及肝毒性物质代谢解毒：P450酶系及一些基团结合1.药物诱导肝损伤的类型ppI异烟肼-扑热息痛pIpI-氨甲喋呤氯丙嗪氯丙嗪1.药物诱导肝损伤的类型肝细胞对胆汁的排泄有赖于胞膜运载胆盐的受体、细胞内转运过程、Na+-K+-ATP酶、离子交换等结构及功能正常。2.酒精乙醇脱氢酶代谢障碍2.酒精乙醇脱氢酶代谢障碍和结构改建酒精——乙醛——乙酸酒精性肝病的肝损伤主要表现为：①使线粒体的结构和功能发生改变，三羧酸循环障碍；②抑制蛋白质的合成与分泌；③抑制脂肪酸在线粒体内的氧化，脂肪酸堆积，形成脂肪酸；④刺激肝细胞外基质的合成，促进肝纤维化的形成，最终可发展为肝硬化。3.黄曲霉素致癌立力居首位，是目前已知的最强致癌物之一。自身免疫性肝炎（autoimmunehepatis，AIH）什么人容易得脂肪肝？身材苗条，体重不到45公斤的张小姐，刚刚参加完年度体检。昨天拿到体检报告，检查结果——“轻中度脂肪肝”让她大吃一惊。小张自问平时不抽烟不喝酒，除了减肥不吃早饭外，几乎没有不良“嗜好”。结果，却有脂肪肝悄悄“上门”。张小姐得脂肪肝的原因?脂质沉积脂肪动员脂质沉积吃早饭胰岛素↑饥饿胰岛素↓脂质沉积不吃早饭胰岛素↓脂质沉积脂质沉积营养不良促进肝损伤营养不良脂肪肝健康规律饮食营养过剩通常是由于遗传性酶的缺失引起的疾病。如，肝豆状核变性，是肝合成的铜蓝蛋白障碍，使铜不能分泌到胆汁中，使铜沉积于肝脏而引起肝硬化。类型病程原因B提交提交 提交提交昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常。1.结合该病例的病史分析，导致该患者肝损伤的原因是什么？2.当患者出现肝损伤后，为什么会出现这些症状、体征及检查改变呢？各种病因肝脏细胞严重损害代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。肝功能不全(hepatic代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。肝性脑病肝肾综合征 肝功能衰竭(hepaticfailure)肝肾综合征物质代谢物质代谢其他功能其他功能胆汁生成与排泄解毒功能胆汁生成与排泄解毒功能“肝货”满满表现：低血糖机制：①大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少。②肝细胞内质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍。③肝细胞灭活胰岛素的功能降低。（二）脂类代谢障碍表现：血胆固醇升高；脂肪肝。肝脏从血清中摄取肝脏自身合成糖代谢!游离脂肪酸+磷酸甘油!分布：脂库分布：各种生物膜基本脂（固定脂）分布：脂库分布：各种生物膜基本脂（固定脂）甘油三酯脂类磷脂胆固醇脂类高密度脂蛋白或低密度脂蛋白甘油三酯脂类胆固醇脂类脂（胆固醇）胆固醇脂脂肪酸乙酰辅酶Λ脂肪酸胆汁酸类固醇激素转变为维生素D3脂肪酸摄取脂肪酸摄取脂肪酸合成脂肪酸氧化脂肪酸分泌肝功能障碍时：高密度脂蛋白或低密度脂蛋白甘油三酯甘油三酯脂肪酸乙酰辅酶A脂类-—脂类胆汁酸类固醇激素胆固醇脂↓类固醇激素转变为维生素D3脂肪酸摄取↑脂肪酸摄取↑脂肪酸合成↑表现：血胆固醇升高；脂肪肝。脂肪酸氧化↓脂肪酸氧化↓脂肪酸分泌↓（二）脂类代谢障碍肝病大国（三）蛋白质代谢障碍蛋白合成障碍、低蛋白血症机制：肝细胞合成白蛋白的能力下降。1.门脉高压2.血浆胶体渗透压降低3.淋巴回流不足4.钠、水潴留肝性腹水1.门脉高压（1）肝硬化时再生组织压迫门静脉。（2）肝动脉-门静脉肝内异常1.门脉高压（1）肝硬化时再生组织压迫门静脉。（2）肝动脉-门静脉肝内异常2.血浆胶体渗透压降低白蛋白合成减少。3.淋巴回流不足肝静脉受压，肝窦内压增高，肝窦壁通透性增高，血浆成分进入肝组织间隙，超过淋巴回流能力。2.血浆胶体渗透压降低白蛋白合成减少。3.淋巴回流不足肝静脉受压，肝窦内压增高，肝窦壁通透性增高，血浆成分进入肝组织间隙，超过淋巴回流能力。4.钠、水潴留（血液瘀滞在脾、胃、肠→有效循环血量减少→肾血流↓)全身性因素全身性因素①RAAS激活；②肝脏灭活功能低。（3）ADH增高、心房钠尿肽减少①有效循环血量减少，ADH的分泌增加；②灭活ADH不足。1.低钾血症2.低钠血症（2）长期使用利尿剂和大量放腹水低Na+血症时，细胞外低渗状态，水进入细胞内，引起细胞水肿。肝功能不全时，胆红素的摄取、运载、排泄障碍，可导致高胆红素血症或黄疸。高胆红素血症肝功能受损时，胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍，使胆汁成分（胆盐、胆红素）在血液中潴留，导致肝内胆汁淤积。肝硬化脂肪吸收障碍肠源性内毒素血症 凝血因子合成减少抗凝因子减少皮下出血纤溶蛋白溶解异常皮下出血血小板数目及功能异常鼻出血1.凝血因子合成减少维生素K依赖性凝血因子明显减少。2.抗凝血因子减少蛋白C、抗凝血酶III等抗凝血因子主要在肝合成。3.纤溶蛋白溶解功能异常4.血小板数量及功能异常肝功能不全患者，血小板数量明显减少。1.解毒功能障碍肝性脑病蜘蛛痣2.药物代谢障碍2.药物代谢障碍药物中毒胰岛素灭活↓胰岛素灭活↓低血糖肝掌蜘蛛痣、肝掌肝掌蜘蛛痣、肝掌雌激素灭活雌激素灭活↓3.激素灭活减弱3.激素灭活减弱色素沉着皮质醇灭活↓色素沉着皮质醇灭活↓腹水醛固酮、抗利尿激素灭活腹水醛固酮、抗利尿激素灭活↓钠水潴留肠道细菌移位及感染库普弗细胞功能障碍补体水平下降肠道细菌移位及感染肠壁水肿肠壁水肿入血增多入血增多肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症清除减少侧支循环形成清除减少侧支循环形成胆汁酸、胆红素抑制库弗细胞胆汁酸、胆红素抑制库弗细胞肝硬化腹水形成的决定性因素是2018，肝衰）中心静脉压增高醛固酮分泌增加抗利尿激素增加肝内淋巴液容量增加和淋巴回流不畅提交提交严重肝病时与肠源性内毒素血症不相关的因素有NO产生和释放减少Kupffer细胞功能↓,清除内毒素↓侧支循环使内毒素绕过肝肠黏膜屏障功能↓,使肠道内毒素吸收↑肠壁水肿使内毒素漏入腹腔↑提交提交昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常。为什么出现腹围增大，其发生机制是什么？肝性腹水1.门脉高压2.血浆胶体渗透压降低3.淋巴回流不足4.钠、水潴留肝性腹水物质代谢障碍黄疸继发感染低糖血症肝性腹水肝性脑病肝肾综合征继发感染低糖血症肝性腹水肝性脑病肝肾综合征药物酒精营养因素等凝血功能障碍免疫功能障碍水、电解质代谢紊乱昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常，AST532U/L,ALT458U/L。入院入院3天后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针。站床上小便一次。查血氨升高。试问故事中的病人有肝性脑病吗？是怎样发生的呢？肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE)：是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征。早期：可逆性，人格改变、智力减弱、意识障碍等。晚期：发生不可逆性肝昏迷，甚至死亡。一期（前驱期轻度性格及行为异常；注意力不集中，学习、定向障碍；轻微的扑翼样震颤。和行为异常；时间及空间轻度认知障碍；肌张力增高、明显扑翼样震颤。三期（昏睡期终日昏睡但可唤醒，精神错乱、易怒、暴躁；时间感知及空间定向障碍；肌张力明显增强。四期（昏迷期）：昏迷且不能唤醒、对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤。--肝昏迷生理反射(±)肌张力明显增强生理反射（-）提交提交腹部B超示：肝实质弥漫性病变、脾大及腹水。对该患者诊断最有意义的阳性体征是。（2014年职业医真题-病生-肝功能衰竭）肌张力增高Babinski征阳性扑翼样震颤阳性 腹壁反射消失 腱反射亢进提交提交昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常，AST532U/L,ALT458U/L。入院入院3天后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针。站床上小便一次。问题：该患者为何逐渐由嗜睡、昏睡转为昏迷？二、肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异性形态学改变。患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致。数中假说试图揭示其奥秘。数中假说试图揭示其奥秘。二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制发现史肉食中毒综合征发现史血氨增高导致肝性脑病的直接证据星形胶质细胞受损是氨中毒的基础入院入院3天后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针。站床上小便一次。查血氨增高明显！?血氨的来源与去路腺苷酸脱氨酶血氨浓度腺苷酸脱氨酶血氨浓度+NH4粪肾脏泌氨肺脏呼出NHNH3腺苷酸尿素从尿液排出尿素NH3鸟氨酸循环NH33OH-尿素氨基酸NH3的生成NH3的生成NH3的排出NH3的排出NH3的生成NH3的排出NH3的生成-清除不足-产生增多腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶肾脏泌氨肺脏呼出-清除不足-产生增多血氨浓度↑NHNH3腺苷酸尿素NH3鸟氨酸循环NH33OH-尿素氨基酸尿素从尿液排出NH4粪+1）鸟氨酸循环障碍2）门-体分流形成3）肝肾综合征1）肠道产氨增多2）肝外因素产氨增多氨基甲酰合成酶Ⅰ鸟氨酸氨基甲酰转移酶Ⅰ1）鸟氨酸循环障碍①肝功能障碍，肝内酶系统损害，比如鸟氨酸氨甲酰基转移酶和氨甲酰磷酸合成酶减少；食管胃底静脉直肠周围静脉食管胃底静脉直肠周围静脉1）鸟氨酸循环障碍2）门-体分流形成脐周静脉门静脉压力超过正常脐周静脉1）鸟氨酸循环障碍2）门-体分流形成食管胃底静脉曲张痔静脉曲张脐周静脉网淤血1）鸟氨酸循环障碍2）门-体分流形成3）肝肾综合征腺苷酸脱氨酶鸟氨酸循环NH腺苷酸脱氨酶鸟氨酸循环NH3+(一)氨中毒学说血氨的来源和去路尿素NH3-清除不足-产生增多尿素氨基酸尿素从尿液排出OH-腺苷酸NH3NH4NH粪31）肠道产氨增加①门静脉血流受阻，肠黏膜淤血、水肿→蛋白组分滞留、菌群活跃→产氨↑;肠粘膜充血、水肿1）肠道产氨增加①门静脉血流受阻，肠黏膜淤血、水肿→蛋白组分滞留、菌群活跃→产氨↑;②胃底静脉曲张破裂出血→血液蛋白质→产氨↑↑;胃底静脉破裂出血1）肠道产氨增加①门静脉血流受阻，肠黏膜淤血、水肿→蛋白组分滞留、菌群活跃→产氨↑;②胃底静脉曲张破裂出血→血液蛋白质→产氨↑↑;③合并肾功能障碍（氮质血症）→血尿素↑→弥散至肠道↑→在肠内细菌尿素酶作用下产氨↑↑↑;1）肠道产氨增加新进展2）肝外因素产氨增加①躁动不安、震颤→肌肉腺苷酸分解产氨↑;2）肝外因素产氨增加①躁动不安、震颤→肌肉腺苷酸分解产氨↑;②肾小管上皮细胞产氨↑。PH值与氨吸收的关系呼吸性碱中毒或应用碳酸酐酶抑制剂，肾小管管腔H+↓→NH4+↓肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH。PH值与氨吸收的关系呼吸性碱中毒或低钾性碱中毒肠管管腔H+↓→NH4+↓→NH3↑↑肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH。PH值与氨吸收的关系酸透析：肠道pH<5时，氨吸收减少，肠道血管不吸收NH3，反而血液向肠腔排NH3。1）鸟氨酸循环障碍2）门-体分流形成3）肝肾综合征1）肠道产氨增多2）肝外因素产氨增多提交提交氨入脑增多机制正常氨入脑增多机制正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通过血脑屏障，当NH3↑后NH3可自由通过血脑屏障。肝功能障碍氨生成↑氨清除↓血氨↑血脑屏障通透性↑脑?肝性脑病入院入院3天后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针。站床上小便一次。查血氨增高明显！问题：该患者为何逐渐由嗜睡、昏睡转为昏迷？使脑内神经递质的改变干扰脑细胞的能量代谢对神经细胞膜有抑制作用干扰脑细胞的能量代谢（1）氨使脑内神经递质发生改变兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱抑制性递质:谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（GABA）α-酮戊二酸脱氢酶生命轮回α-酮戊二酸脱氢酶生命轮回乙酰辅酶A+胆碱→乙酰胆碱→胆碱+乙酸草酰乙酸三羧酸循环琥珀酸糖酵解葡萄糖丙酮酸柠檬酸轮回谷氨酰胺NH3+γ-氨基丁酸α-酮戊二酸谷氨酸轮回γ-γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸中枢兴奋性与抑制性神经递质（1）氨使脑内神经递质发生改变兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱抑制性递质:谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（GABA）（1）氨使脑内神经递质发生改变①肝性脑病早期----一期，兴奋性神经递质谷氨酸↑。糖酵解葡萄糖丙酮酸(αKGDH)+胆碱→乙酰胆碱(αKGDH)+胆碱→乙酰胆碱琥珀酸柠檬酸三羧酸循环琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸（1）氨使脑内神经递质发生改变①肝性脑病早期----一期，兴奋性神经递质谷氨酸↑。兴奋、躁动（1）氨使脑内神经递质发生改变②肝性脑病进展期----兴奋性递质:谷氨酸减少，抑制性递质:谷氨酰胺、GABA增多。糖酵解葡萄糖丙酮酸(αKGDH)+胆碱→乙酰胆碱(αKGDH)+胆碱→乙酰胆碱琥珀酸柠檬酸三羧酸循环琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺NH3+γ-氨基丁酸谷氨酸（1）氨使脑内神经递质发生改变②肝性脑病进展期----兴奋性递质:谷氨酸减少抑制性递质:谷氨酰胺、GABA增多。（1）氨使脑内神经递质发生改变③肝性脑病晚期。兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾等减少抑制性递质:谷氨酰胺、GABA、甘氨酸等增多NH3NH3糖酵解葡萄糖丙酮酸+胆碱→乙酰胆碱+胆碱→乙酰胆碱(αKGDH)(αKGDH)琥珀酸柠檬酸三羧酸循环琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸NH3+γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸（1）氨使脑内神经递质发生改变③肝性脑病晚期。兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾等减少（1）氨使脑内神经递质发生改变（2）氨干扰脑细胞能量代谢主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。NH3NH3糖酵解葡萄糖丙酮酸+胆碱→乙酰胆碱+胆碱→乙酰胆碱(αKGDH)(αKGDH)琥珀酸柠檬酸三羧酸循环琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸NH3+γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸“魔力转圈圈”（2）氨干扰脑细胞能量代谢主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。呼吸链及氧化磷酸化3NADH：3*2.5“魔力转圈圈”氨对脑内神经递质及能量代谢的影响①抑制丙酮酸脱氢酶（PD）的活性，三羧酸循环停滞。②抑制α-酮戊二酸脱氢酶(αKGDH三羧酸循环停滞。③③α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗③④氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消④（2）氨干扰脑细胞能量代谢⑤氨一线粒体内膜的膜通透转换孔（PTP）开放一线粒体跨膜电位线粒体肿胀，能量代谢障碍，大量氧自由基产生。（3）氨对神经膜的影响1）氨干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性。2）NH4+可与钾离子竞争通过细胞膜，细胞内缺钾。高血氨高血氨干扰Na+-K+泵与K+竞争神经冲动形成、传导受抑制小结严格限制蛋白质摄入量防止食管胃底静严格限制蛋白质摄入量防止食管胃底静脉破裂出血纠正碱中毒保持排便通畅预防氨的生成及吸收入血增多预防感染降低血氨口服新霉素抑制肠道产氨乳果糖→乳酸盐+醋酸→抑制肠内细菌产氨；肠内pH↓→NH3的吸收减少，排出增加。口服新霉素抑制肠道产氨应用门冬氨酸鸟氨酸制剂提交提交肝性脑病时脑组织乙酰胆碱的变化是()乙酰胆碱分解减少而使其增多血氨升高抑制乙酰胆碱合成而使其减少分解与合成均减少而使其含量正常乙酰胆碱分解加速而使其含量减少分解与合成均增加而使其含量正常提交提交心慌。查体：T38.5℃,P112次/分，R26次/分，BP114/80mmHg，巩膜轻度黄脾肋下3cm，移动性浊音。血常规:Hb95g/L，WBC3.6×109/L.PIt46×109/L。半年前上消化道X线钡剂造影示食管虫蚀状改变，可见蚯蚓状及串珠状影。（2013-2014和2017-2018，肝衰）如该患者未及时治疗，最易出现的并发症是()A.急性肾衰B.急性肝脓肿C.肝性脑病D.急性心衰E.局限性答案：C昏睡1天。酗酒10余年。体查:嗜睡，唤醒时反应迟钝，有扑翼样震颤、皮肤发黄、颈部有蜘蛛痣，移动性浊音(+)，肝脾肿大。实验室检查:肝功能明显异常，AST532U/L,ALT458U/L。入院入院3天后烦躁，拔掉输液针，拒绝打针。站床上小便一次。问题：该患者为何逐渐由嗜睡、昏睡转为昏迷？问题：如果该患者血氨没有明显升高，能否表明氨在肝性脑病中没有作用？1.肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬化患者血氨很高但不发生昏迷。2.有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经处理后血氨转为正常时症状无好转。3.暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果。1982年有学者发现γ-氨基丁酸在HE的发生发展中起作用糖酵解葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A+胆碱→乙酰胆碱草酰乙酸三羧酸循环琥珀酸柠檬酸三羧酸循环琥珀酸α-酮戊二酸脱氢酶α-酮戊二酸α-酮戊二酸脱氢酶γ-氨基丁γ-γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺NH3+谷氨酸GABA-A受体复合物β亚单位含GABA受体；α亚单位含苯二氮卓类受体。1.动物模型中，血清GABA升高12倍。2.GABA受体数增多。3.用抗生素清除大量产生GABA的细菌后肝性脑病迅速改善。糖酵解葡萄糖丙酮酸+胆碱→乙酰胆碱草酰乙酸+胆碱→乙酰胆碱α-酮戊二琥珀酸柠檬酸三羧酸循环α-酮戊二酸α-酮戊二琥珀酸柠檬酸酸γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸NH3+γ-氨基丁酸谷氨酰胺谷氨酸NH3+与突触后膜与突触后膜GABA受体结合——细胞外氯离子内流——神经元出现超极化抑制协同非竞争效应协同非竞争效应GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制增强增强3.GABA-A可能机制增强增强4.内源性GABA-A受体的变构调节物质增加GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制增强3.GABA-A受体复合物与其配体的结合能力变化可能机制增强氨促使GABA-A受体复合物与其配体即GABA、内源性苯二氮䓬类物质结合能力增强，氨可增强抑制性递质介导的中枢功能抑制作用。GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制增强3.GABA-A受体复合物与其配体的结合能力变化可能机制增强氨使星形胶质细胞对GABA的摄取降低，释放增加，即使全脑GABA不变，但突触间隙GABA水平增高，促使GABA-A受体活性增强。GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制增强增强3.GABA-A可能机制增强增强4.内源性GABA-A受体的变构调节物质增加氨增高，上调线粒体外膜的外周型苯二氮䓬类受体（PTBR）水平，促使线粒体孕烯醇酮（神经类固醇前体）和四氢孕烯醇酮（THP）、四氢脱氧皮质酮（THDOC神经类固醇物质）合成增加，GABA受体的强激动剂增强GABA-A受体复合物内源性配体的作用，中枢抑制性作用增强。GABA学说建立的基础是因GABA能神经元抑制活动增强1.脑内GABA浓度早期研究2.GABA-A受体复合物完整性无变化可能机制增强增强3.GABA-A可能机制增强增强4.内源性GABA-A受体的变构调节物质增加试问试问γ–氨基丁酸学说与氨中毒学说是否有联系，有何联系？氨促使GABA-A受体复合物与其配体质结合能力增强，氨可增强抑制性递质介导的中枢功能抑制作用。氨使星形胶质细胞对GABA的摄取降低，突触间隙GABA水平增高，促使GABA-A受体活性增强。氨增高，上调线粒体外膜的外周型苯二氮䓬类受体（PTBR）水平，GABA受体的强激动剂合成增加，增强GABA-A受体复合物内源性配体的作用，中枢抑制性作用增强。(三)假性神经递质学说（falseneurotransmitterhypothesis）苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放,但生理效应远较正常递质为弱，故称为假性神经递质(FalseNeurotransmitter)。羟苯乙醇胺去甲肾上腺素苯乙醇胺羟苯乙醇胺去甲肾上腺素苯乙醇胺假性神经递质增多的原因非特异性β-羟化酶酪胺非特异性β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺苯乙胺苯乙醇胺门静脉体循环酪氨单胺氧化酶苯乙胺分解脱羧酶酪氨酸脱羧酶酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺脑干网状结构与觉醒脑干网状结构与觉醒脑干网状结构的主要机能：（3）调节肌肉张力（5）心血管反射中枢脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统清醒状态清醒状态正常（真性）神经递质脑干网状结构正常（真性）神经递质脑干网状结构上行激动系统清醒状态清醒状态假性神经递质增多取代正常神经递质脑干网状结构上行激动假性神经递质增多取代正常神经递质脑干网状结构上行激动系统功能失常脑干网状结构与觉醒去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒异常，甚至发生昏迷脑脑扑翼样震颤正常人体内，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤。依据真性神经递质减少左旋多巴改善肝性脑病症状真性神经递质减少有脑病不足有脑病不足肝硬化患者无脑病肝硬化患者多巴胺及去甲肾上腺素无差异不足不足羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺+去甲肾上腺素及多巴胺均减少，动物的活动状态并未改变。+正常情况下：支链氨基酸(BCAA):（肌肉和脂肪）亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸(AAA):（肝脏）苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸正常情况BCAA/AAA=3-3.5肝昏迷肝昏迷BCAA↓/AAA↑=0.6-1.2氨基酸失衡学说肝降解AAA能力肝降解AAA能力↓血中AAA↑胰岛素↑↓肌肉、脂肪摄取、利用BCAA↑↓血BCAA↓胰高血糖素↑↑组织蛋白分解↑肝脏释放AAA↑血氨↑与α-酮戊二酸合成谷氨酸肝功能障碍——糖酵解糖酵解α-酮戊二酸脱氢酶α-酮戊二酸脱氢酶γ-氨基丁酸乙酰辅酶A+胆碱→乙酰胆碱草酰乙酸三羧酸循环琥珀酸α-酮戊二酸BCAA谷氨酰胺NH3+谷氨酸柠檬酸葡萄糖丙酮酸肝降解AAA能力肝降解AAA能力↓血中AAA↑胰岛素↑↓肌肉、脂肪摄取、利用BCAA↑↓血BCAA↓胰高血糖素↑↑组织蛋白分解↑肝脏释放AAA↑血氨↑与α-酮戊二酸合成谷氨酸肝功能障碍——脱羧酶β羟化酶羟化酶多巴NE多巴胺AAA与BCAA通过同一载体转运入脑，AAA↑→AAA入脑↑,BCAA入脑↓脱羧酶β羟化酶羟化酶多巴NE多巴胺酪氨酸—苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧酶苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧酶苯丙氨酸酪氨酸假性神经递质假性神经递质氨基酸失衡AAA↑↑肝功能障碍假性神经递质↑AAA↑↑肝功能障碍BCAA↓↓门-BCAA↓↓门-体分流形成肝性脑病氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。脑内假性神经递质的产生过程补充以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,纠正氨基酸学说、假性神经递质学说•硫醇蛋氨酸代谢产物（肝臭）•抑制尿素合成而干扰氨的解毒•抑制线粒体呼吸过程•锰中毒→导致星形胶质细胞病变→影响谷氨酸摄取及能量代谢。•短链脂肪酸增多→可抑制脑能量代谢及氨的分解代谢。综合学说氨中毒学说占有核心地位1.高血氨诱导突触间隙GABA增高，与受体结合增强，诱导神经类固醇类增多，调节GABA-A受体活性，从而使中枢抑制性增强。2.高血氨使胰高血糖素和胰岛素增多，血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的解毒作用使支链氨基酸减少导致血浆氨基酸失衡。3.高血氨使脑内谷氨酰胺增多促使中性氨基酸入脑增加流出减少，BCAA供氨基解毒，芳香族氨基酸参与假性神经递质的生成，表现为假性神经递质生成及氨基酸失衡。三、肝性脑病的诱因肝硬化肝硬化肝性脑病1.氮的负荷增加（最常见）2.血脑屏障通透性增强3.脑敏感性增高1.氮的负荷增加（最常见）（1）外源性上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等。肠道产氨胃底静脉破裂出血肠道产氨1.氮的负荷增加（最常见）（1）外源性上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等。（2）内源性氮质血症（肝肾综合征）、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等。尿素排泄障碍泌氨减少肝肾综合征1.氮的负荷增加（最常见）（1）外源性上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等。（2）内源性氮质血症（肝肾综合征）、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等。PH值与氨吸收的关系肾小管管腔H+↓→NH4+↓肠道管腔H+↓→NH4+↓→NH3PH值与氨吸收的关系1.氮的负荷增加（最常见）（1）外源性上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等。（2）内源性氮质血症（肝肾综合征）、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等。分解代谢增强毒素加重肝脏损伤1.氮的负荷增加（最常见）（1）外源性上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等。（2）内源性氮质血症（肝肾综合征）、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等。2.血脑屏障通透性增强细胞因子水平增高、能量代谢障碍、高碳酸血症、酒精等。1.氮的负荷增加（