CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）要点全文

CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）要点全文一、指南总体概述2026版CSCO结直肠癌诊疗指南，基于近年国内、国际重磅临床研究证据，重点围绕围手术期免疫治疗前移、直肠癌MRI标准化评估、BRAFV600E靶向方案升级、HER2阳性后线ADC药物纳入进行修订；继续强化分子标志物必检理念，以分子分型驱动个体化分层治疗，兼顾根治、器官保留与生活质量。核心更新三大主线：精准影像引导决策：直肠癌新辅助前后盆腔MRI标准化，统一cCR（临床完全缓解）影像判定标准，规范等待观察策略；免疫治疗全面前移：MSI-H/dMMR局部进展期肠癌，双免新辅助升级为Ⅰ级推荐；靶向治疗全线贯通：BRAFV600E转化/后线方案优化，HER2阳性三线ADC药物新增推荐。二、筛查、诊断与分期原则1.筛查与早期诊断无症状人群筛查：45–74岁，推荐每年粪便隐血或FIT-DNA；每5–10年结肠镜。高风险人群（家族史、Lynch综合征、炎症性肠病、既往腺瘤/肠癌史）缩短筛查间隔，强化遗传咨询与胚系基因检测。2.影像学评估重大更新（直肠癌）新辅助治疗前后盆腔MRI扫描参数保持一致，T2WI、DWI方位统一；小FOV覆盖肿瘤，大FOV评估侧方淋巴结；检查前直肠清洁+腔内凝胶，减少DWI伪影。cCR（临床完全缓解）影像判定新标准：原肿瘤、肿瘤沉积、壁外血管侵犯未见肿瘤信号，仅残留1–2mm纤维组织；淋巴结消失或短径≤5mm，可判定cCR，不再进行TN分期，可评估等待观察（Watch&Wait）策略。nearCR：大块纤维瘢痕、DWI信号显著下降，淋巴结短径＜5mm；未缓解：肿瘤与纤维混杂、淋巴结≥5mm。3.病理与分子分型（所有结直肠癌患者均建议检测）必检项目：MMR/MSI、RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E；有条件检测HER2、NTRK、POLE等。MMR/MSI：dMMR/MSI-H是免疫治疗核心标志物；pMMR/MSS不常规推荐单药免疫；RAS野生型：左半肠癌可考虑抗EGFR；RAS突变，不推荐抗EGFR；BRAFV600E突变：预后差，需专用靶向联合方案；HER2扩增/过表达：后线可采用ADC药物。三、非转移性结直肠癌（Ⅰ–Ⅲ期）围手术期治疗【本次最大更新板块】1.MSI-H/dMMR局部进展期结肠癌（cT1-4N0-2M0，无急诊梗阻穿孔）Ⅰ级推荐（1A证据）：cT4或淋巴结阳性，信迪利单抗+伊匹木单抗N01双免新辅助，降期后根治手术。临床研究pCR可达65%~88%，MPR97%~100%。Ⅱ级推荐：cT4b，纳武利尤+伊匹木单抗，或PD-1单药新辅助，再手术。Ⅲ期dMMR结肠癌术后辅助新增Ⅲ级推荐：FOLFOX+阿替利珠单抗（ATOMIC研究证据）。2.局部进展期直肠癌（LARC，MSS/pMMR）保留原有TNT（全程新辅助治疗）模式；新增：长程放化疗后序贯PD-1，提升pCR与器官保留机会；达到cCR经多学科MDT评估，可进入等待观察策略，定期密切随访，保全肛门功能。MDT是直肠癌新辅助、等待观察决策的强制要求。3.术后辅助化疗分层Ⅰ期：单纯手术，一般无需辅助化疗；Ⅱ期：结合高危因素、MMR状态，dMMR低危Ⅱ期不推荐辅助化疗；pMMR伴高危因素可考虑；Ⅲ期：标准FOLFOX/CAPOX；dMMR可评估免疫联合辅助方案。四、转移性结直肠癌（Ⅳ期）治疗1.整体原则先MDT评估：可切除、潜在可转化、不可切除；根据RAS/BRAF/HER2/MSI分子分型+原发灶左右半分层选择方案。2.潜在可切除组更新（重点BRAFV600E）RAS野生、BRAFV600E突变：转化治疗推荐恩考芬尼+抗EGFR单抗±奥沙利铂，提升肝/肺转移转化切除率。3.一线姑息治疗RAS/BRAF野生、左半结肠：FOLFOX/FOLFIRI+抗EGFR；RAS突变或右半：化疗±贝伐珠；MSI-H/dMMR：PD-1单药免疫一线（Ⅰ级推荐）。4.后线靶向重大更新BRAFV600E突变：一线含奥沙利铂失败后，恩考芬尼+抗EGFR单抗，升级Ⅰ级推荐；一线未使用奥沙利铂，可选FOLFOX+恩考芬尼+抗EGFR或恩考芬尼+抗EGFR。HER2阳性（三线及以后）：新增HER2ADC药物推荐，用于HER2扩增/过表达转移性结直肠癌后线治疗。NTRK融合：TRK抑制剂；POLE突变可考虑免疫。五、随访与复发监测Ⅰ–Ⅲ期根治术后：前2年每3–6个月复查；第3–5年每6个月；5年后每年随访；包含CEA、胸腹盆CT、结肠镜。等待观察（cCR直肠癌）：强化高频MRI+内镜随访，严格监控局部复发，一旦进展及时转为手术。六、核心更新要点对比（2025→2026）MSI-H/dMMR局部进展期肠癌双免新辅助，由Ⅱ级上调为Ⅰ级推荐；国产双免方案正式写入指南；直肠癌MRI评估标准化，统一cCR影像判定标准，规范等待观察的影像准入；BRAFV600E突变转移性肠癌，恩考芬尼+抗EGFR方案地位全线提升，用于转化及后线；HER2ADC纳入转移性肠癌三线治疗推荐；Ⅲ期dMMR结肠癌新增FOLFOX联合阿替利珠辅助方案（Ⅲ级）；统一抗EGFR单抗术语，规范左/右半肠癌抗EGFR适用边界。七、MDT与多学科诊疗原则所有局部进展期直肠癌、潜在可切除转移、cCR拟等待观察、BRAF/HER2特殊分子亚型、复发疑难病例，必须MDT讨论，外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理共同制定方案。八、总结2026版CSCO结直肠癌指南核心变革：MSI-H人群免疫