肾病综合征知识培训专家讲座

第三节肾病综合征病人护理返回退出肾病综合征知识培训第1页肾病综合征知识培训第2页肾病综合征知识培训第3页一、概述

肾病综合征（nephroticsyndrome,NS)是因各种肾小球疾患所致含有大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症（血清清蛋白<30g/L)、高度水肿和高脂血症等临床特点一组综合征。其中前二项为诊疗必备条件。

肾病综合征与很多肾脏疾病相关，而并非是独立疾病，是各种肾脏疾病可共同出现表现。

返回下一页退出肾病综合征知识培训第4页一、概述

肾病综合征可分为原发性与继发性。

原发性肾病综合征可依据临床特点分为Ⅰ型及Ⅱ型两大类。Ⅰ型：病人无连续性高血压，离心尿红细胞＜10个／HP，无贫血，无连续性肾功效不全。蛋白尿通常为高度选择性，尿纤维蛋白降解产物（Fibrindegradatioproducts,FDP)及C3值在正常范围内。Ⅱ型：病人常伴有高血压、血尿或肾功效不全，肾病表现能够不经典，尿FDP及C3值往往超出正常，蛋白尿通常为非选择性。

返回上一页退出肾病综合征知识培训第5页二、病因与发病机制

返回㈡发病机制㈠病因

退出肾病综合征知识培训第6页㈠病因返回

⒈原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病,主要有急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病,或病理学诊疗中微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。

⒉继发性肾病综合征继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏,如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、乙型肝炎相关性肾炎、Alport综合征等。退出肾病综合征知识培训第7页㈡病因发病机制

原发性肾病综合征发病机制因各种病理类型发病机制不尽相同,但从根本上讲,都属于免疫介导性炎症疾病。免疫介导引发肾小球滤过血浆蛋白超出肾小管重吸收而形成大量蛋白尿,造成血浆清蛋白降低而引发水肿。低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时,脂蛋白合成也增加,加之后者分解下降,故出现高脂血症。

返回退出肾病综合征知识培训第8页三、临床表现

⒈水肿⒉大量蛋白尿和低蛋白血症⒊高脂血症⒋消化道症状⒌并发症

常因上呼吸道感染、受凉及劳累起病,发病急缓不一,普通起病较急,也可迟缓或隐匿发病。返回退出肾病综合征知识培训第9页

水肿是最常见症状,也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿,身体下垂部位显著,即体位性水肿,属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等处积液,并可所以出现呼吸困难、胸闷等相关症状。⒈水肿返回退出肾病综合征知识培训第10页⒉大量蛋白尿和低蛋白血症返回

大量蛋白尿是肾病综合征中最关键一个步骤，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质(大于3.5g/d)，是造成低蛋白血症主要原因。另外，因为胃肠粘膜水肿引发蛋白质消化吸收障碍也能够是造成低蛋白血症原因之一。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。退出肾病综合征知识培训第11页⒊高脂血症返回

低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时因为脂蛋白分解降低，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。长久高脂血症易引发血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症;高脂血症增加血液和稠度，也促进肾小球硬化。退出肾病综合征知识培训第12页⒋消化道症状返回

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道表现为常见症状。其发生与胃肠道水肿相关,在伴有氮质血症时,上述症状加重。退出肾病综合征知识培训第13页⒌并发症

⑴感染⑵血栓及栓塞⑶急性肾衰竭返回退出肾病综合征知识培训第14页⑴感染

①原因:与大量蛋白尿、低蛋白血症、血清IgG水平低下、肾功效不全、应用糖皮质激素和免疫抑制剂以及滥用广谱抗生素相关，多为院内感染。

②表现:感染是肾病综合征主要并发症，常表现为呼吸系统、泌尿系统、消化系统及皮肤等处感染，原发性腹膜炎等也较常见。感染可加重病情，部分病人可因感染引发肾病复发。返回退出肾病综合征知识培训第15页⑵血栓及栓塞

①原因:因为纤维蛋白原、各种凝血因子及血小板增多，致多数肾病综合征病人血液呈高凝状态。利尿剂和激素应用又可加重高凝状态。

②临床表现:可引发自发性血管内血栓和栓塞形成，多发生于肾静脉、下肢静脉和脑动脉、肺动脉等处。肾静脉血栓形成后可加重肾病综合征病情。下肢静脉栓塞可造成病人肢体功效丧失。脑动脉、肺动脉血栓和栓塞可造成相关部位梗塞，出现偏瘫、胸痛等症状。返回退出肾病综合征知识培训第16页⑶急性肾衰竭返回

①原因:因为低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆外渗，引发有效血循环量降低，肾血流量不足，引发肾前性肾衰竭。

②临床表现:少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休克、氮质血症等表现。可随扩容、利尿处理而好转。少数重症及病程长者可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于中、老年病人。退出肾病综合征知识培训第17页四、试验室及其它检验

⒈血液检验：血清清蛋白低于30g/L，血浆总蛋白降低，白／球比值下降或倒置，蛋白电泳α2.β球蛋白升高，γ球蛋白正常或降低。血脂增高，以胆固醇增高为主，甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白也增高。Ⅰ型病人血胆固醇增高，Ⅱ型病人血胆固醇可不增高。血IgG可降低。

⒉尿液检验：尿蛋白定量>3.5g/d，尿蛋白定性普通为+++或++++，Ⅰ型病人离心尿红细胞＜10个／HP，Ⅱ型病人离心尿红细胞＞10个／HP。可有红细胞管型，也可检出其它管型。尿中可查到免疫球蛋白、补体C3等。下一页返回退出肾病综合征知识培训第18页四、试验室及其它检验

⒊肾功效检验：肾衰时血尿素氮（BUN)及血清肌酐（Scr)含量升高。内生肌酐去除率（Ccr)下降。

⒋肾活组织病理检验：是确诊肾小球疾病最主要依据，可明确肾小球病变类型，对指导治疗含有主要意义。

⒌B超检验：B超检验可明确了解病人双肾大小形态是否正常或缩小。

返回上一页退出肾病综合征知识培训第19页五、诊疗关键点

肾病综合征诊疗步骤：

①首先确诊肾病综合征。

②确定其病因是原发、继发或遗传性疾病。

③明确是否有并发症。

肾病综合征诊疗标准为：

①大量蛋白尿，超出⒊5g/d。

②低蛋白血症（血清清蛋白低于30g/L）。

③水肿。

④高脂血症。

其中1.2条为诊疗必备条件。返回退出肾病综合征知识培训第20页六、治疗关键点

强调绝对卧床休息以保持平卧体位,限制水钠摄入,采取低盐、优质蛋白质饮食。⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A返回退出肾病综合征知识培训第21页六、治疗关键点

⑴多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗1周后,尿量快速增加,普通可不用利尿剂。

⑵对激素效应差、水肿不能消退或尿量降低者,选取噻嗪类和保钾尿剂并用,效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药,不宜过快过猛,用药宜先从小剂量开始。

⑶补充血浆及血清清蛋白。⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A退出返回肾病综合征知识培训第22页六、治疗关键点

⑴尤其血浆清蛋白低于20～25g/L时，易形成静脉血栓。

⑵抗凝、溶栓药惯用:肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A退出返回肾病综合征知识培训第23页六、治疗关键点

⑴其用药标准是：起始足量、迟缓减药、长久维持。

⑵惯用激素有强松、强松龙、氟氢强松龙、地塞米松等。当前多采取起始大剂量方法进行治疗，如强松30～60mg/d。疗程有长疗程（平均20个月)，短疗程（＞14d)及间歇疗法3种。

⑶应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生素。⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A退出返回肾病综合征知识培训第24页六、治疗关键点

这类药副作用较大,普通不宜作为首选药品,也不宜单独给药,仅在肾上腺皮质激素无效时应用。惯用药品有环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A退出返回肾病综合征知识培训第25页六、治疗关键点用于糖皮质激素和细胞毒类药品治疗无效难治性肾病综合征。

⒉利尿消肿⒈普通治疗

⒊抗凝治疗⒋糖皮质激素⒌免疫抑制药品⒍环孢素A退出返回肾病综合征知识培训第26页

七、护理评定

问询病人有没有肾病既往史和家族史。了解发病前有没有上呼吸道感染、受凉、过分劳累等发病诱因。同时还应了解病人有没有其它主要疾患史、手术及外伤史。以往检验及用药情况,有没有用激素及细胞毒药品,药名、剂量、使用方法、疗程、治疗效果、有没有停药后复发。⒉身体情况

⒈健康史

⒊辅助检验⒋社会、心理情况返回退出肾病综合征知识培训第27页

七、护理评定评定病人精神情况、生命体征、体重改变。水肿部位、范围、性质、特点、体重增加程度。有没有出现胸腔、心包腔积液、腹水征、血压增高或降低、贫血貌等。⒉身体情况

⒈健康史

⒊辅助检验⒋社会、心理情况返回退出肾病综合征知识培训第28页

七、护理评定

⑴尿蛋白定量是否大于3.5g/d，血清清蛋白是否小于30g/L；

⑵血脂浓度改变、凝血功效等；

⑶观察尿量、肾功效（血BUN、Scr等)情况；

⑷了解肾活组织病理检验结果。⒉身体情况

⒈健康史

⒊辅助检验⒋社会、心理情况返回退出肾病综合征知识培训第29页

七、护理评定

因为本病病程长，易重复发作，病人可能会出现消极、焦虑、失望等不良情绪，或因"乱投医、乱吃药”造成肾功效深入损害情况。水肿和药品引发患者体格外貌改变使患者产生自我形象紊乱表现，部分女性病人因为长久服用激素引发体型改变而自行过快减量、过早停药等，不能很好配合治疗。应评定病人及家眷心理反应及应对能力。⒉身体情况

⒈健康史

⒊辅助检验⒋社会、心理情况返回退出肾病综合征知识培训第30页八、护理诊疗

⒈体液过多与清蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等原因有关。

⒉营养失调:低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入量减少及肠道吸收障碍等原因相关。

⒊有感染危险与皮肤水肿、抵抗力下降、激素及免疫抑制剂应用相关。4.有皮肤完整性受损危险:与水肿、营养不良、一些诊疗操作损伤相关。5.活动无耐力:与水肿、用药相关。6.潜在并发症:血栓形成、急性肾衰竭、电解质紊乱、心脑血管并发症。返回退出

肾病综合征知识培训第31页九、护理办法

返回⒈病情观察

⒉生活护理⒊用药护理⒌心理护理⒋对症护理退出肾病综合征知识培训第32页⒈病情观察

⑴准确统计24小时出入量,限制水和钠盐摄入。

⑵观察水肿、体重、尿量改变。亲密观察血压、一旦血压下降,尿量降低时,应警觉循环衰竭或急性肾衰竭。

⑶重视病人主诉,如有咯血、胸痛应考虑肺梗死,一侧肢体肿胀显著时应考虑该肢体有静脉血栓形成。

⑷亲密观察生命体征,尤其是体温改变,有没有出现感染征象。定时做血、尿检验。

返回退出肾病综合征知识培训第33页⒉生活护理

⑴休息与体位严重水肿应让病人卧床休息，保持适当床上及床边活动有利于预防下肢血栓形成。对下肢水肿病人应抬高肢体，减轻水肿，大量胸腔积液而致呼吸困难者，给予半卧位，待水肿及体腔积液消失后，方可下床活动。

⑵饮食水肿显著者，限制水、钠摄入，同时补充适量优质高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，纠正贫血和低蛋白血症，以改进毛细血管通透性，水肿者应摄入低盐饮食(小于3g/天)。但当肾功效不全时应降低蛋白质摄入。返回退出

⑶预防感染应保持通风保暖,作好物品及空气清洁消毒,注意保暖,降低探视人数。做好皮肤及口腔护理。肾病综合征知识培训第34页⒊用药护理

⑴按医嘱给予病人糖皮质激素或细胞毒药品,观察用药疗效及不良反应。让病人及家眷了解激素及细胞毒药品治疗作用、用药方法、注意事项、副作用等,使病人及家人能主动配合治疗。使用激素时应嘱病人勿自行减量或停药,以免引发反跳不良后果。

⑵要定时监测体温、白细胞计数、血压、血糖,并注意大便颜色,及时发觉血糖、血压增高、消化道出血及感染不良反应。

⑶应用环孢素A病人,服药期间应注意监测血药浓度,观察有没有副作用出现。

返回退出肾病综合征知识培训第35页⒋对症护理

⑴眼睑及颜面部水肿者应抬高枕头,有胸腔积液者宜取半卧位,