高血压治疗指南和研究进展

高血压治疗指南和研究进展中国高血压防治指南解读高血压治疗指南和研究进展第1页血压水平分类和定义

分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压140或

901级140-159或90-992级160-179或100-1093级180或

110单纯收缩期高血压140或<90

高血压治疗指南和研究进展第2页SystolicBloodPressure

150mmHg160mmHg140mmHg130mmHg120mmHg100806040200020406080100False-positiveerrorrate(%)SensitivityPaterC.CurrentControlledTrialsinCardiovascularMedicine.,6:5高血压治疗指南和研究进展第3页Vasanetal.NEnglJMed.;345:1291-1297.Women1086420Time(years)02468101214P<.001MenCumulativeIncidence(%ime(years)02468101214P<.001Highnormal130-139/85-89mmHg

Normal120-129/80-84mmHg

Optimal<120/80mmHgPrehypertensionHigh-NormalBPandCVDRisk

FraminghamStudy高血压治疗指南和研究进展第4页High-normal130-139Stage1140-159Stage2+160+High-normal85-89Stage190-99Stage2+100+JNC6StageAverageDBPAverageSBPUpstagedbasedonSBPCongruentUpstagedbasedonDBP85％7％9％高血压分级FranklinSS,etal.Hypertens.;37:869高血压治疗指南和研究进展第5页100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age(y)Frequencyofhypertensionsubtypesinalluntreatedsubjects(%)Frequencydistributionofuntreatedhypertensiveindividualsbyageandhypertensionsubtype.Numbersatthetopsofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensioninthatagegroup.■,ISH(SBP≥140mmHgandDBP<90mmHg);■,SDH(SBP≥140mmHgandDBP≥90mmHg);■,IDH(SBP<140mmHgandDBP≥90mmHg).IDH,SDHandISHSubtypesinAmericanPatients

FranklinSS.Hypertension;37:869高血压治疗指南和研究进展第6页关于IDH几点新认识80%IDH在10年内进展到SDH(Franklin,etal.Circulation;111:1121)约70%IDH是代谢综合征(Franklin,etal.JACC;43:449A)高血压治疗指南和研究进展第7页高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊疗继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险原因和影响预后 与治疗临床病症高血压治疗指南和研究进展第8页心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险原因 低危 中危 高危II 1~2个危险原因 中危 中危 很高危III ≥3个危险原因 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险原因和病史高血压治疗指南和研究进展第9页用于危险性分层危险原因收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年纪<50岁)腹型肥胖(腰围:男性85cm,女性80cm)或肥胖(BMI28kg/m2)C反应蛋白1mg/dl

高血压治疗指南和研究进展第10页靶器官损害左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv,Cornel>2440mm·mms超声心动图LVMI或X线颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块血请肌酐轻度升高男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐:男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)高血压治疗指南和研究进展第11页并存临床情况脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病蛋白尿(>300mg/24h)肾功效衰竭(血清肌酐>177

mol/L或2.0mg/dl)肾功效受损(血清肌酐)男性>133

mol/L或1.5mg/dl女性>124

mol/L或1.4mg/dl外周血管疾病糖尿病空腹血糖

7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)视网膜病变出血或渗出视乳头水肿高血压治疗指南和研究进展第12页Microalbuminuria6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收缩压、微量蛋白尿与心血管危险Borch-JohnsenK,etal.ArteiosclerThrombVascBiol1999;19:1992高血压治疗指南和研究进展第13页RiskReclassificationinAPROSStudyCuspidietal.,JHypertens;20:1307-1315100806040200%InitialFinal*HighMediumLowRisk:* Afterecocardiogram+ carotidultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%高血压治疗指南和研究进展第14页降压治疗策略关键血压控制达标和联合治疗高血压治疗指南和研究进展第15页-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction(%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHDevents降压治疗益处

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压治疗指南和研究进展第16页AchievedDBP

mmHgHOTStudy

Riskofamajorcardiovasculareventreducedby30%

05101520253010510095908580%riskreductionOptimalDBP

reductioninthe

HOTStudy高血压治疗指南和研究进展第17页Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.;363:2047–49.VALUE:依据6个月时血压控制情况结果分析高血压治疗指南和研究进展第18页SBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)Relativeriskofoutcomeevent1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024高血压治疗指南和研究进展第19页0.51.02.0RelativeRiskRR(95%CI)BPDifference

(mmHg)Favors

FirstListedFavors

SecondListedMajorCVeventsCVmortalityTotalmortality1.02(0.98,1.07)2/0ACEIvsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.;362:1527-1535.BP-LoweringTreatmentTrialists

ComparisonsofDifferentActiveTreatments高血压治疗指南和研究进展第20页LindholmLH,etal.

Lancet;366:1510EndpointRR

95%CIAll-causemortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysisoftrialscomparingbetablockerswithotherantihypertensives(n=105951)

MI1.020.93-1.12高血压治疗指南和研究进展第21页血压控制目标值普通高血压患者<140/90mmHg老年收缩期高血压患者<150/90mmHg

糖尿病或肾病患者 <130/80mmHg高血压治疗指南和研究进展第22页老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整原因老年ISH临床试验(SHEP,SYST-EURO,SYST-CHINA)SBP目标:<150mmHg大多数降压治疗临床试验结果:SBP目标<140mmHg较难到达高血压治疗指南和研究进展第23页欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,)血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者<130/80mmHg高危或很高危患者<130/80mmHg(脑卒中、冠心病、肾功效不全史或蛋白尿患者)高血压治疗指南和研究进展第24页降压治疗实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险水平

分层(低危、中危、高危、很高危)全部患者都应采取非药品治疗办法制订降压治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者:马上开始药品治疗中危:随访观察数周，然后决定是否开始药品治疗低危:随访观察数月，然后决定是否开始药品治疗治疗随访，调整改疗方案高血压治疗指南和研究进展第25页怎样使血压控制达标通常需要2种或2种以上不一样降压机制药品联合治疗。联合治疗时,噻嗪类利尿剂能显著改进血压控制达标率。不一样降压药品和联合治疗方案对长久血压控制存在差异。固定剂量联合制剂提升长久治疗依从性和连续性,有利于血压控制达标。

高血压治疗指南和研究进展第26页

降压治疗模式历史演进序贯治疗(sequentialmonotherapy)阶梯治疗(stepped-care)

联合治疗(Combination)高血压治疗指南和研究进展第27页Choose

betweenLow-dose2-drugcombinationLow-dosesingleagentNotatBPgoalFulldoseof

singleagentSwitchto

differentagent

atlowdoseFulldoseof

2-drug

combinationAdda

thirddrug

atlowdoseNotatBPgoal2–3drug

combinationatfulldoseFulldosesof2–3-drugcombinationFull-dose

singleagentMarkedBPelevationHigh/veryhighCVriskLowerBPtargetMildBPelevationLow/moderateCVriskConventionalBPtargetTaskForceforESH–ESC.JHypertens;25:1105–87AlgorithmforTreatmentof

Hypertension(ESH/ESC)

高血压治疗指南和研究进展第28页INVEST:临床意义

采取主动治疗策略，联合各种降压药品进行治疗，能够使高血压患者血压控制在较低水平(平均130/76mmHg),70%患者血压控制在140/90mmHg以下。要到达上述目标,82%患者需要2种以上药品,51%患者需要3种以上药品。高血压治疗指南和研究进展第29页b-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,)合理降压联合治疗方案高血压治疗指南和研究进展第30页降压治疗策略发展总趋势

强化优化简化

高血压治疗指南和研究进展第31页

扩展降压治疗能获益人群,当前主要聚焦在80岁以上高龄高血压患者和高血压前期人群。脑卒中急性期降压治疗能否获益尚无定论,正在研究之中。新动向(一)高血压治疗指南和研究进展第32页抚慰剂纳催离缓释片±

雅施达抚慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年)百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231高血压治疗指南和研究进展第33页TROPHY:高血压发生率4年RR↓15.8%AR↓9.6%坎地沙坦抚慰剂2年RR↓66%AR↓26%累积发生率（%)试验年

01234坎地沙坦391356309191128抚慰剂38126918411885JuliusS.etal.NEJM;354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.10高血压治疗指南和研究进展第34页

强化血压控制目标值,当前主要聚焦在心血管高危患者(心、脑血管病、CKD与糖尿病)。合理收缩压控制目标值尚需循证证据。新动向(二)高血压治疗指南和研究进展第35页稳定型冠心病临床试验基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION139/79137/82123/74134/78129/78137/80高血压治疗指南和研究进展第36页0.51FavoursdrugFavoursplacebohazardratiop<0.001p=0.35HOPEEUROPACAMELOTACEIPEACE1.25p<0.001p=0.16651/826patientswitheventsdrug/placebo904/10431284/1311136/151p=0.0012p<0.005CAMELOTCCBPREVENTACTIONp<0.011439/1583110/15186/116TrialsinStableCoronaryArteryDisease

CumulativeCVEvents高血压治疗指南和研究进展第37页RosendorffC,etal.Circulation;115:TreatmentofHypertensioninIHD

AScientificStatementfromAHA,.4■

冠心病患者需要主动控制血压，合理血压控制目标值<130/80mmHg。（Ⅱa,B)■

应该平稳降低血压，防止DBP<60mmHg。高血压治疗指南和研究进展第38页100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32HaemorrhagicstrokeArimaH,etal.JHypertens.;24:1201-1208PROGRESS:血压控制水平与再卒中高血压治疗指南和研究进展第39页AdjustedrelativeofdoublingofserumcreatinineorESRD(±95%CI)UsualsystolicBP(mmHg)duringfollow-upProteinuria≥1g/dayProteinuria<1g/day10612<110110-119120-129130-139140-159>1604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血压控制水平与肾功效终点事件荟萃分析高血压治疗指南和研究进展第40页SBPFromUKPDStoADVANCEUKPDSADV高血压治疗指南和研究进展第41页ACCORDStudyActiontoControlCardiovascularriskinDiabetesPrisantLM.JClinPharmacol;44(4):423-430●HbA1c:≤6.0%vs7.0-7.9%(因强化治疗总死亡率增加,08年2月7日宣告提前中止)●SBP:≤120mmHgvs≤140mmHg高血压治疗指南和研究进展第42页

优化降压治疗方案,比较不一样降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不一样人群中,对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响差异。

新动向(三)高血压治疗指南和研究进展第43页ACCOMPLISH:

TargetedPopulation●Menorwomenage≥55years●SBP≥160mmHgorcurrentlyonantihypertensivetherapy●Evidenceofcardiovascularorrenaldiseaseortargetorgandamage50%ofpatientswereobese60%ofpatientshadDiabetesMellitus高血压治疗指南和研究进展第44页JamersonKAetal.AmJHypertens.;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyACCOMPLISH:Design高血压治疗指南和研究进展第45页CumulativeeventrateHR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReductionTimeto1stCVmorbidity/mortality(days)p=