2026年病理学病理标本鉴别诊断要点考试题(含答案及解析)

2026年病理学病理标本鉴别诊断要点考试题(含答案及解析)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者女性，58岁，胃窦部活检标本镜下见：腺体结构紊乱，细胞异型性显著，核分裂象易见（5个/10HPF），可见腺样结构向黏膜下层浸润，间质见淋巴细胞浸润。免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+）、Ki-67（60%+）。最可能的诊断是：A.胃高级别上皮内瘤变B.胃黏膜内腺癌（T1a）C.胃黏膜下腺癌（T1b）D.胃淋巴瘤答案：B解析：胃高级别上皮内瘤变（A）仅累及黏膜层，无间质浸润；黏膜下腺癌（T1b，C）需浸润至黏膜下层（SM），但本题描述为“向黏膜下层浸润”，需注意胃黏膜层包括上皮层、固有层和黏膜肌层，黏膜下层为SM层，若浸润穿透黏膜肌层但未达SM层全层仍属T1a（黏膜内腺癌）；淋巴瘤（D）通常为淋巴细胞单克隆增生，CK阴性；本例腺体异型增生伴黏膜内浸润（穿透黏膜肌层但未达SM层），结合CK阳性标记，符合黏膜内腺癌（T1a）。2.儿童睾丸肿块，镜下见肿瘤细胞呈腺泡状排列，部分区域见乳头状结构，细胞胞质透明或嗜酸性，核仁明显，可见砂粒体。免疫组化：OCT4（-）、AFP（+）、CK（+）、CD117（-）。最可能的诊断是：A.精原细胞瘤B.卵黄囊瘤C.胚胎性癌D.畸胎瘤答案：B解析：卵黄囊瘤（B）好发于儿童，典型结构包括腺泡状、乳头状，可见砂粒体（基底膜样物质），AFP阳性是其特征；精原细胞瘤（A）细胞单一，胞质透明，OCT4和CD117阳性；胚胎性癌（C）细胞异型性显著，OCT4阳性；畸胎瘤（D）含三个胚层成分。本例AFP（+）、OCT4（-）支持卵黄囊瘤。3.皮肤活检标本见：表皮不规则增生，棘层肥厚，表皮突延长呈“杵状”，真皮浅层见带状淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞侵入表皮（亲表皮现象），可见Pautrier微脓肿。最可能的诊断是：A.银屑病B.接触性皮炎C.蕈样肉芽肿D.扁平苔藓答案：C解析：蕈样肉芽肿（C）是皮肤T细胞淋巴瘤，特征为亲表皮现象和Pautrier微脓肿（表皮内淋巴细胞聚集）；银屑病（A）表现为Munro微脓肿（中性粒细胞）、颗粒层消失；接触性皮炎（B）为海绵水肿性皮炎；扁平苔藓（D）淋巴细胞呈带状浸润但不累及表皮全层，无Pautrier微脓肿。4.肝穿刺标本见：肝细胞结节状增生，结节内肝细胞排列紊乱，可见双核肝细胞，部分细胞胞质疏松化，汇管区扩大伴淋巴细胞浸润，无假小叶形成。最可能的诊断是：A.肝硬化B.慢性肝炎（G2S1）C.大结节性再生性增生D.肝细胞腺瘤答案：C解析：大结节性再生性增生（C）表现为肝细胞结节状增生，无纤维间隔（区别于肝硬化A），汇管区扩大但无明显炎症（区别于慢性肝炎B）；肝细胞腺瘤（D）为孤立性结节，细胞异型性小，无汇管区结构。本例无假小叶（肝硬化必备）、无明显炎症活动（慢性肝炎需界面炎），符合再生性增生。5.淋巴结活检见：淋巴结构破坏，细胞呈“星空现象”（吞噬细胞吞噬凋亡小体形成淡染区），肿瘤细胞中等大小，核圆，核分裂象极多（>100个/10HPF）。免疫组化：CD20（+）、Bcl-2（-）、Bcl-6（+）、MYC（+）（90%+）、Ki-67（95%+）。最可能的诊断是：A.弥漫大B细胞淋巴瘤B.Burkitt淋巴瘤C.套细胞淋巴瘤D.滤泡性淋巴瘤答案：B解析：Burkitt淋巴瘤（B）特征为“星空现象”、高增殖活性（Ki-67近100%）、MYC易位（MYC强阳性），Bcl-2阴性（区别于双打击淋巴瘤）；弥漫大B细胞淋巴瘤（A）细胞更大，Ki-67多为70%-90%，Bcl-2可阳性；套细胞淋巴瘤（C）CD5阳性，CyclinD1阳性；滤泡性淋巴瘤（D）有滤泡结构，Bcl-2阳性。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.肺腺癌与肺鳞状细胞癌的鉴别要点包括：A.组织学结构（腺管/角化珠）B.免疫组化（TTF-1/CK5/6）C.分子特征（EGFR突变/KRAS突变）D.发病部位（周围型/中央型）答案：ABCD解析：肺腺癌多为周围型，可见腺管、乳头结构，TTF-1阳性，EGFR突变常见；鳞癌多为中央型，可见角化珠、细胞间桥，CK5/6、p40阳性，KRAS突变相对少见。2.乳腺浸润性导管癌与乳腺腺病的鉴别点包括：A.腺体是否规则排列B.肌上皮是否缺失C.细胞异型性D.间质是否有促纤维增生答案：ABCD解析：浸润性导管癌腺体排列紊乱，肌上皮缺失（SMA、p63阴性），细胞异型性显著，间质促纤维增生（“硬癌”样改变）；腺病腺体规则，肌上皮存在，细胞异型性小，间质无明显增生。3.甲状腺乳头状癌与甲状腺滤泡性肿瘤的鉴别要点包括：A.核特征（毛玻璃核、核沟）B.被膜/血管侵犯C.砂粒体D.免疫组化（Tg/TTF-1）答案：ABC解析：乳头状癌特征为毛玻璃核、核沟、砂粒体，无论是否侵犯被膜均为恶性；滤泡性肿瘤需依据被膜/血管侵犯诊断恶性（滤泡癌），核特征不典型，无砂粒体；Tg和TTF-1在两者均阳性，无鉴别意义（D错误）。4.肾细胞癌亚型鉴别中，透明细胞癌与嫌色细胞癌的区别包括：A.胞质特征（透明/颗粒状或嗜酸性）B.免疫组化（CD10/CK7）C.染色体改变（3p缺失/多倍体）D.预后（透明细胞癌更差）答案：ABCD解析：透明细胞癌胞质透明，CD10阳性，3p缺失常见，预后较差；嫌色细胞癌胞质嗜酸性颗粒状，CK7阳性，多倍体（如1、2、6、10号染色体），预后较好。5.胃肠道间质瘤（GIST）与平滑肌瘤的鉴别要点包括：A.免疫组化（CD117/DOG1）B.细胞形态（梭形/上皮样）C.核分裂象计数D.发生部位（胃/小肠）答案：AC解析：GISTCD117和DOG1阳性（平滑肌瘤阴性）；核分裂象计数是GIST危险度分级的关键（平滑肌瘤通常无或极少）；两者均可为梭形或上皮样（B错误），发生部位无特异性（D错误）。三、病例分析题（共65分）（一）（15分）患者男性，62岁，因“反复上腹痛3月，黑便1周”就诊。胃镜：胃窦小弯侧见一溃疡，直径2.5cm，边缘隆起，底不平。活检病理：溃疡边缘黏膜腺体异型增生，部分腺体突破黏膜肌层，浸润至黏膜下层，细胞异型性显著，核分裂象4个/10HPF，间质见淋巴细胞及中性粒细胞浸润。免疫组化：CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+）、p53（野生型表达模式）、Ki-67（40%+）。问题1：该病例的病理诊断是什么？（3分）问题2：需与哪些疾病鉴别？（6分）问题3：鉴别诊断的关键依据是什么？（6分）答案及解析：问题1：胃窦部溃疡型腺癌（T1b，黏膜下腺癌）（3分）。依据：腺体异型增生，突破黏膜肌层浸润至黏膜下层（T1b），CK20、CDX2、Villin阳性支持胃肠上皮来源。问题2：需鉴别：①胃高级别上皮内瘤变；②胃淋巴瘤；③胃神经内分泌肿瘤；④良性溃疡边缘反应性增生（6分）。问题3：鉴别关键：①高级别上皮内瘤变：仅累及黏膜层，无黏膜下层浸润；②淋巴瘤：CK阴性，CD20/CD3阳性，细胞单一；③神经内分泌肿瘤：Syn、CgA阳性，细胞巢状排列；④良性溃疡：腺体无异型性，肌上皮完整，无浸润（6分）。（二）（20分）患者女性，45岁，发现右乳肿块2月，大小3cm×2.5cm，质硬，边界不清。超声：低回声结节，血流丰富。穿刺病理：乳腺组织中见巢片状排列的异型细胞，细胞大小不一，核大深染，可见核分裂象（2个/10HPF），部分区域见导管原位癌成分（粉刺型坏死），间质见淋巴细胞浸润及胶原化。免疫组化：ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67（70%+）。问题1：该病例的病理诊断及分子分型是什么？（5分）问题2：需与乳腺浸润性小叶癌鉴别，两者的组织学差异有哪些？（7分）问题3：导管原位癌（DCIS）的分级依据是什么？本例DCIS属于哪一级？（8分）答案及解析：问题1：右乳浸润性导管癌（非特殊型），分子分型为HER2过表达型（5分）。依据：浸润性生长的异型细胞巢，伴DCIS成分，ER/PR阴性、HER2（3+）符合HER2过表达型。问题2：浸润性导管癌（IDC）与浸润性小叶癌（ILC）的组织学差异：①IDC细胞呈巢状、腺管状排列；ILC细胞呈“单列”或“靶环”样浸润；②IDC常见坏死（如粉刺型DCIS）；ILC坏死少见；③IDC细胞异型性更显著；ILC细胞较小，核分裂象较少；④IDC肌上皮缺失（p63阴性）；ILCE-cadherin阴性（7分）。问题3：DCIS分级依据：①核级别（低、中、高级）；②坏死（有无及范围）；③钙化（形态）。本例DCIS为粉刺型坏死（中央性凝固性坏死），属高级别DCIS（8分）。（三）（30分）患者男性，35岁，反复腹泻伴体重下降2月，结肠镜：结肠肝曲见3处溃疡，最大直径1.5cm，边缘隆起，黏膜充血水肿。活检病理：肠黏膜全层炎，隐窝结构紊乱，可见裂隙状溃疡，黏膜下层增宽，淋巴细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润（非干酪样坏死），未见隐窝脓肿。问题1：最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（10分）问题2：需与哪些疾病鉴别？（8分）问题3：若免疫组化显示CD3（+）、CD20（-）、CD68（+），分子检测TB-DNA（-），对鉴别诊断有何意义？（12分）答案及解析：问题1：克罗恩病（CD）。诊断依据：①全层炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层增宽（“水肿带”）；④非干酪样坏死性肉芽肿；⑤隐窝结构紊乱，无隐窝脓肿（10分）。问题2：需鉴别：①肠结核；②溃疡性结肠炎（UC）；③肠淋巴瘤；④缺血性肠炎（8分）。问题3：免疫组化CD3（+）、CD20（-）提示以T淋巴细胞浸润为主（符合CD的淋巴样聚集）；CD68（+）提示组织细胞浸润（支持肉芽肿形成）；TB-DNA（-）排除肠结核（干酪样坏死+TB-DNA阳性）。结合病理，支持克罗恩病而非结核或淋巴瘤（12分）。