心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识2024

心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识2024一、前言高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成过多和/或排泄减少所引起的代谢异常疾病。近年来我国人群HUA患病率呈显著上升趋势，总患病率已达13.3%，患病人数超过1.8亿，其中合并心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD）的患者占比高达47.2%。大量循证医学证据证实，HUA不仅是痛风的发病基础，更是动脉粥样硬化、高血压、冠心病、心力衰竭等CVD发生发展的独立危险因素，合并HUA的CVD患者全因死亡率较尿酸正常者升高26%，心血管事件风险升高33%。为规范我国CVD合并HUA患者的临床诊治流程，降低患者心血管不良事件风险，改善长期预后，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合组织国内心血管、内分泌、风湿免疫、肾病等领域专家，基于2018年版共识基础，结合近5年国内外最新研究证据，制定本共识。二、流行病学与疾病负担2.1患病率数据2019-2023年全国多中心横断面调查显示，我国18岁以上成人HUA患病率为13.3%，其中男性19.4%，女性7.1%；合并高血压患者HUA患病率为36.2%，合并冠心病患者为38.7%，合并心力衰竭患者为45.6%，合并心房颤动患者为40.2%。65岁以上老年CVD患者HUA患病率更是高达56.8%，且随着年龄增长患病率持续上升。2.2疾病相关性证据多项队列研究证实，血尿酸水平每升高60μmol/L，高血压发病风险升高15%，冠心病发病风险升高12%，心力衰竭住院风险升高17%，心血管死亡风险升高9%。对于急性心肌梗死患者，入院时血尿酸>420μmol/L者30天主要不良心血管事件（MACE）发生率较<360μmol/L者升高2.1倍。慢性心力衰竭患者血尿酸>480μmol/L者，5年全因死亡率升高48%，且血尿酸水平与纽约心功能分级（NYHA）呈正相关，是心力衰竭预后的独立预测因子。2.3经济负担2023年国家医保局数据显示，我国合并HUA的CVD患者年人均医疗支出较单纯CVD患者高32.7%，其中因痛风急性发作、心血管事件复发导致的住院费用占额外支出的67%。规范降尿酸治疗可使合并HUA的CVD患者年医疗支出降低18.9%，MACE发生风险降低22%。三、定义与诊断标准3.1HUA诊断标准正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）。绝经后女性诊断标准与男性一致。3.2CVD合并HUA的临床分型根据尿酸代谢特点分为三型：1.尿酸生成过多型：占CVD合并HUA患者的15%-20%，低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量>600mg（3.6mmol），或尿尿酸排泄分数>10%，多与高嘌呤饮食、饮酒、细胞代谢更新加速相关。2.尿酸排泄减少型：占70%-80%，低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量<400mg（2.4mmol），或尿尿酸排泄分数<7%，多与肾功能下降、利尿剂使用、肾小管尿酸转运蛋白功能异常相关，是CVD患者合并HUA的最主要类型。3.混合型：占5%-10%，同时存在生成过多和排泄减少的病理机制。注：尿酸排泄分数计算公式：（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%。四、HUA对CVD的病理生理影响4.1血管内皮损伤血尿酸结晶可直接损伤血管内皮细胞，激活氧化应激通路，导致一氧化氮（NO）生成减少、内皮素-1释放增加，血管舒张功能下降；同时促进内皮细胞炎症因子IL-6、TNF-α、MCP-1表达，诱导内皮细胞凋亡，加速动脉粥样硬化斑块形成。血尿酸升高还可促进血管平滑肌细胞增殖、迁移，导致血管壁增厚、管腔狭窄，血管僵硬度增加。4.2血压调控异常血尿酸升高可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），抑制肾小管钠排泄，导致水钠潴留；同时损伤肾小球入球小动脉内皮功能，导致肾血管阻力升高，肾血流量下降，诱发盐敏感性高血压。临床研究显示，血尿酸>420μmol/L的患者新发高血压风险是尿酸正常者的2.3倍，且降压治疗达标率较尿酸正常者低19%。4.3心肌损害高尿酸状态下，尿酸结晶可沉积在心肌间质，诱发慢性炎症反应，导致心肌纤维化；同时尿酸可激活心肌细胞黄嘌呤氧化酶通路，增加氧化应激产物生成，损伤心肌细胞线粒体功能，诱导心肌细胞凋亡，最终导致心室重构、心肌收缩舒张功能下降。急性心肌梗死患者高尿酸状态可增加再灌注损伤风险，扩大梗死面积，降低左室射血分数（LVEF）。4.4心力衰竭恶化心力衰竭患者由于组织灌注不足、肾血流量下降、利尿剂使用等因素，尿酸排泄减少，同时神经内分泌激活、细胞代谢加速导致尿酸生成增加，形成恶性循环。血尿酸升高可进一步加重肺淤血、外周水肿，降低利尿剂反应性，增加心力衰竭患者住院及死亡风险。多项研究显示，降尿酸治疗可使心力衰竭患者LVEF提高3%-5%，NT-proBNP水平下降20%-25%。五、临床评估策略CVD患者首次就诊、常规随访及CVD急性发作入院时均应常规检测血尿酸水平，确诊HUA者需完成以下评估：5.1代谢状态评估1.常规检测：空腹血尿酸、肝肾功能、血糖、血脂、电解质，明确是否合并糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病等代谢相关疾病。2.尿尿酸检测：低嘌呤饮食5天后检测24小时尿尿酸、尿肌酐，明确HUA分型，指导降尿酸药物选择。3.合并症评估：详细询问痛风发作史（发作时间、部位、频率、诱发因素），评估是否存在痛风石、慢性痛风性关节炎。5.2心血管风险分层根据CVD类型及合并危险因素，将患者分为低危、中危、高危、极高危四层，对应不同的降尿酸治疗启动阈值及控制目标：1.极高危：符合以下任意一项：急性冠脉综合征发作12个月内、近12个月因心力衰竭住院、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、心肌梗死病史合并≥2个其他心血管危险因素、冠状动脉多支病变（≥2支血管狭窄≥50%）。2.高危：符合以下任意一项：稳定型冠心病、陈旧性心肌梗死、NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级心力衰竭、心房颤动、高血压合并≥2个靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、估算肾小球滤过率eGFR30-60ml/min/1.73m²）。3.中危：高血压合并1个靶器官损害、高血压合并2个及以上其他危险因素（年龄≥45岁/55岁、吸烟、肥胖、血脂异常、糖尿病前期、早发心血管病家族史）。4.低危：单纯高血压无其他危险因素、无心血管疾病的单纯HUA患者。5.3用药史评估详细记录患者当前使用的可能影响血尿酸水平的药物：1.升高血尿酸的药物：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林（<300mg/d）、β受体阻滞剂、部分钙通道阻滞剂（硝苯地平普通片）、烟酸、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗肿瘤药物等。2.降低血尿酸的药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦）、血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利）、钙通道阻滞剂（氨氯地平、西尼地平）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、非诺贝特等。六、治疗目标与干预时机6.1血尿酸控制目标1.极高危患者：建议血尿酸长期控制在<300μmol/L（5mg/dl），避免痛风发作，降低心血管事件风险。2.高危患者：建议血尿酸长期控制在<360μmol/L（6mg/dl）。3.中危患者：建议血尿酸控制在<420μmol/L（7mg/dl），合并痛风发作史者控制在<360μmol/L。4.低危患者：建议血尿酸控制在<420μmol/L，经生活方式干预3个月仍未达标者可启动药物治疗。所有患者均需避免血尿酸长期低于180μmol/L（3mg/dl），目前无证据显示血尿酸过低可带来额外心血管获益，反而可能增加神经退行性疾病风险。6.2降尿酸治疗启动时机1.极高危/高危患者：血尿酸>420μmol/L（男性/绝经后女性）、>360μmol/L（非绝经女性），立即启动降尿酸药物治疗。2.中危患者：血尿酸>480μmol/L（8mg/dl），先给予生活方式干预3个月，仍未达标者启动药物治疗；合并痛风发作史者血尿酸>420μmol/L即启动药物治疗。3.低危患者：血尿酸>540μmol/L（9mg/dl），启动药物治疗；血尿酸420-540μmol/L者先行生活方式干预，6个月未达标者启动药物治疗。七、治疗方案7.1生活方式干预（基础治疗，所有患者均需长期坚持）7.1.1饮食管理1.严格限制高嘌呤食物摄入：避免食用动物内脏（肝、肾、脑、肠等，嘌呤含量150-1000mg/100g）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、生蚝、扇贝等，嘌呤含量>200mg/100g）、浓肉汤、火锅汤。2.限制中等嘌呤食物摄入：减少猪肉、牛肉、羊肉（嘌呤含量50-150mg/100g）摄入，每日红肉总量不超过50g；避免饮用果糖含量高的饮料（碳酸饮料、果汁饮料、奶茶等），每日果糖摄入总量<25g。3.推荐低嘌呤食物：优先选择新鲜蔬菜（嘌呤含量<50mg/100g，菠菜、芦笋等含草酸较高的蔬菜经焯水后可正常食用）、低脂乳制品、鸡蛋、谷类，每日蔬菜摄入量≥500g，skimmilk摄入量≥300ml。4.水果选择：优先食用含果糖低的水果（草莓、蓝莓、柚子、橙子、猕猴桃等），避免食用榴莲、荔枝、龙眼等高果糖水果，每日水果摄入量200-350g。7.1.2体重管理将体重控制在BMI18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。超重/肥胖患者建议每周减重0.5-1.0kg，3-6个月减轻体重的5%-10%，体重下降可使血尿酸水平降低10%-15%。7.1.3饮水管理无禁忌证（如严重心力衰竭、终末期肾病需限制液体入量）者每日饮水量≥2000ml，保证每日尿量2000-2500ml，促进尿酸排泄。合并心力衰竭患者可根据尿量调整饮水量，保持出入量平衡，避免容量负荷过重。7.1.4运动管理每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），运动时心率控制在（220-年龄）×（60%-70%），避免剧烈运动、突然受凉诱发痛风急性发作。合并心力衰竭患者需在康复医师指导下进行个体化运动康复。7.1.5限酒戒烟严格限制酒精摄入，禁止饮用啤酒、白酒，红酒饮用每日不超过100ml（酒精量<10g），优先戒酒。完全戒烟，避免被动吸烟，吸烟可使血尿酸水平升高10%-15%，同时增加心血管事件风险。7.2合并用药调整对于CVD患者，在不影响基础疾病治疗的前提下，优先选择兼有降尿酸作用的药物，避免使用升高血尿酸的药物：1.降压药物调整：合并高血压患者优先选择氯沙坦、氨氯地平、贝那普利，避免单独使用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂，如需使用利尿剂可与氯沙坦、SGLT2抑制剂联合应用，抵消利尿剂对血尿酸的影响。β受体阻滞剂优先选择兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔，对血尿酸影响较小。2.调脂药物调整：合并高甘油三酯血症患者优先选择非诺贝特，可降低血尿酸15%-20%；合并高胆固醇血症患者优先选择阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，对血尿酸影响较小，避免使用烟酸类调脂药。3.降糖药物调整：合并2型糖尿病患者优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂，可降低血尿酸10%-15%，避免使用大剂量胰岛素。4.抗血小板药物调整：小剂量阿司匹林作为CVD二级预防的基础用药，虽可轻度升高血尿酸（约10%-15%），但不建议停药，可通过多饮水、必要时加用降尿酸药物控制血尿酸水平，无需因HUA停用阿司匹林。7.3降尿酸药物治疗7.3.1抑制尿酸生成药物（首选，适用于所有类型HUA，尤其是尿酸生成过多型患者）1.别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，起始剂量50-100mg/d，每2-4周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量600mg/d，eGFR<60ml/min/1.73m²时剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免发生严重剥脱性皮炎等超敏反应。常见不良反应：皮疹、胃肠道反应、肝功能异常，用药前3个月需每月监测肝功能。2.非布司他：选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，起始剂量20mg/d，每2-4周调整剂量，最大剂量80mg/d，eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²慎用。2022年FDA更新标签提示，合并心血管疾病的患者使用非布司他40-80mg/d不增加心血管死亡风险，80mg/d剂量用于高龄、合并严重心力衰竭患者时需密切监测心血管症状。本共识推荐CVD患者非布司他最大剂量不超过40mg/d，40mg/d未达标者可联合促尿酸排泄药物。7.3.2促进尿酸排泄药物（适用于尿酸排泄减少型、eGFR≥30ml/min/1.73m²、无尿路结石史的患者）1.苯溴马隆：肾小管尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂，起始剂量25mg/d，早餐后服用，每2-4周调整剂量，最大剂量100mg/d。用药期间需多饮水，同时碱化尿液，将尿pH维持在6.2-6.9，避免尿酸结石形成。eGFR30-60ml/min/1.73m²剂量不超过50mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²、泌尿系结石患者、孕妇禁用。常见不良反应：胃肠道不适、皮疹、肝功能异常，用药期间需每3个月监测肝功能，活动性肝病患者禁用。2.雷西纳德：新型URAT1抑制剂，起始剂量200mg/d，可联合黄嘌呤氧化酶抑制剂使用，不推荐单独使用，eGFR≥45ml/min/1.73m²无需调整剂量，常见不良反应为轻度尿路感染、肾结石，目前国内尚未上市。7.3.3尿酸酶类药物普瑞凯希、拉布立酶，适用于难治性痛风、严重高尿酸血症（血尿酸>700μmol/L）合并肾功能不全的患者，可快速降低血尿酸水平，但输液反应、过敏反应发生率较高，价格昂贵，仅作为常规治疗无效后的二线选择，不推荐CVD患者常规使用。7.3.4联合治疗方案单药治疗4周未达标的患者，可采用“抑制尿酸生成药物+促尿酸排泄药物”联合治疗，如非布司他20mg/d联合苯溴马隆25mg/d，疗效优于单药加量，且不良反应发生率更低。合并慢性肾脏病eGFR30-60ml/min/1.73m²的患者，优先选择非布司他联合小剂量苯溴马隆（25mg/d）。7.4痛风急性发作期的处理CVD患者痛风急性发作时需快速控制炎症，避免炎症反应诱发心血管事件：1.药物选择：首选选择性COX-2抑制剂（依托考昔、塞来昔布），依托考昔120mg/d，连用3-5天，避免长期使用，合并严重心力衰竭、活动性消化道出血者禁用。不耐受COX-2抑制剂者可选择小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/d，连用3-5天），避免长期使用影响血糖、血压。禁用秋水仙碱大剂量疗法，秋水仙碱0.5mg/次、每日2次可用于发作预防，但大剂量（>1.5mg/d）可导致严重胃肠道反应、骨髓抑制，增加心血管事件风险。2.降尿酸药物调整：已规律服用降尿酸药物的患者，发作期间无需停药，避免血尿酸波动加重发作；未启动降尿酸药物的患者，需待炎症完全控制2-4周后再启动降尿酸治疗，避免诱发痛风再次发作。3.对症处理：发作期卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，避免热敷、按摩，多饮水，严格低嘌呤饮食。八、随访管理8.1监测频率1.治疗启动及调整剂量期间：每2-4周监测1次血尿酸、肝肾功能、尿pH，根据检测结果调整药物剂量，直至血尿酸达标。2.血尿酸达标后：每3-6个月监测1次血尿酸、肝肾功能、血脂、血糖，每年进行1次心电图、心脏超声、颈动脉超声检查，评估心血管疾病进展情况。3.合并痛风患者：每6个月评估1次痛风发作频率、痛风石变化，必要时行关节超声、双能CT检查。8.2长期管理要点1.患者教育：告知患者HUA是慢性疾病，需长期控制血尿酸达标，避免自行停用降尿酸药物，血尿酸达标后可逐渐减少药物剂量，以最小维持量长期保持血尿酸达标。2.危险因素控制：同时控制血压（<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7.0%）、血脂（LDL-C根据风险分层控制在1.4-2.6mmol/L），综合降低心血管事件风险。3.预警信号：若出现关节红肿疼痛、胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿加重等症状，需及时就诊，排查痛风急性发作、心血管事件等情况。九、特殊人群管理9.1老年CVD患者（≥75岁）老年患者多合并肾功能下降、多重用药，降尿酸治疗需遵循“小剂量起始、缓慢滴定、避免不良反应”原则：1.血尿酸控制目标：合并冠心病、心力衰竭者控制在<360μmol/L，单纯高血压者控制在