中华医学会肺癌筛查防治指南2022

中华医学会肺癌筛查防治指南2022本指南由中华医学会肿瘤学分会肺癌学组联合中国肺癌防治联盟基于我国肺癌流行病学特征与最新循证医学证据修订，用于规范全国肺癌筛查与防治临床实践，具体内容如下：一、背景与流行病学根据GLOBOCAN2020全球癌症统计报告，我国新发肺癌病例约81.6万例，死亡病例约71.5万例，肺癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤首位，占全部恶性肿瘤死亡的27.3%。我国肺癌5年总体生存率约为19.0%，而早期肺癌（Ⅰ期）根治性治疗后5年生存率可达80%以上，其中IA期肺癌术后5年生存率超过90%，晚期肺癌5年生存率不足5%，因此通过筛查实现早诊早治是降低肺癌死亡率、改善患者预后的核心措施。二、肺癌一级预防（病因干预）一级预防是降低肺癌整体发病风险的根本措施，核心干预要点如下：1.控烟：目前我国现有吸烟人群约3.08亿，非吸烟者二手烟暴露率高达68.0%，研究证实85%以上的肺癌发病与吸烟相关，吸烟者肺癌发病风险是不吸烟者的10~20倍，二手烟暴露可使非吸烟者肺癌发病风险升高25%~30%，吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，肺癌发病风险越高。控烟是肺癌一级预防的首要措施，具体要求：①全面落实公共场所控烟法规，禁止公共场所吸烟；②针对吸烟者开展个体化戒烟干预，包括行为干预联合药物干预，常用戒烟药物包括尼古丁替代制剂、伐尼克兰、安非他酮，可将戒烟成功率提高2~3倍；③加强青少年控烟，阻断青少年吸烟人群新增。2.职业防护：我国约10%的肺癌发病与职业暴露相关，明确的职业致肺癌因素包括石棉、氡气、铍、铬、镉、二氧化硅、煤烟、焦油等，对于长期接触上述致癌物的职业人群，应当严格落实个人防护措施，定期开展职业健康检查，早期发现健康损害。3.环境防护：室外空气污染方面，PM2.5浓度每升高10μg/m³，肺癌发病风险升高15%~20%，重度污染天气公众应当减少外出，外出时佩戴符合标准的防护口罩；室内空气污染方面，我国不吸烟女性肺癌发病率逐年升高，约60%的不吸烟女性肺癌发病与长期厨房油烟暴露相关，因此推荐烹饪全过程开启抽油烟机，减少油炸、爆炒等高油烟烹饪方式，室内装修选择环保材料，避免氡气、甲醛污染，日常保持室内通风。4.生活方式干预：增加新鲜蔬菜、全谷物摄入，维持健康体重（BMI18.5~23.9kg/m²），规律开展中等强度体育锻炼，可降低10%~15%的肺癌发病风险；应当避免过量摄入红肉、加工肉制品，避免酗酒；需要特别强调的是，不推荐健康人群常规补充β-胡萝卜素、维生素E等抗氧化制剂，两项大型随机对照研究（ATBC研究、CARET研究）证实，补充β-胡萝卜素可使吸烟者肺癌发病风险升高18%~28%，死亡率升高8%~17%，因此应当避免盲目补充此类制剂。三、肺癌筛查人群界定本指南推荐仅对肺癌高危人群开展常规筛查，避免低危人群不必要的筛查负担，高危人群定义为：年龄≥40岁且合并以下任一危险因素者：1.吸烟≥20包年（或400年支，包年=每日吸烟包数×吸烟年限），或曾经吸烟≥20包年，戒烟时间<15年；2.长期被动吸烟，即每日接触二手烟≥1小时，持续10年以上；3.有职业暴露史，即石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟等致癌物接触史≥1年；4.一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）确诊肺癌；5.本人既往罹患其他恶性肿瘤；6.存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）或特发性肺纤维化病史。针对特殊人群的筛查推荐：①年龄≥50岁、从不吸烟但合并上述任意一项危险因素的人群，尤其是长期厨房油烟暴露的女性，可结合个体意愿及健康需求纳入筛查范围；②年龄>80岁、预期寿命<5年的人群，不推荐常规筛查；③年龄75~80岁、身体状态良好、预期寿命≥10年的人群，可继续维持规律筛查；④肺移植术后、HIV感染、既往胸部放疗史等特殊人群，肺癌发病风险是普通人群的3~5倍，无论年龄均推荐每年1次筛查。四、肺癌筛查技术选择本指南推荐低剂量螺旋CT（LDCT）作为肺癌筛查的首选技术，不推荐其他技术单独用于肺癌筛查，具体证据如下：1.低剂量螺旋CT：LDCT的辐射剂量仅为常规胸部CT的1/10~1/5，约为1~3mSv，远低于国际辐射防护委员会推荐的年辐射剂量安全限值（100mSv），安全性良好。美国国立肺癌筛查研究（NLST）显示，与胸部X线片相比，LDCT筛查可降低肺癌死亡率20%；荷兰-比利时NELSON研究10年随访结果显示，LDCT筛查可降低男性肺癌死亡率26%，降低女性肺癌死亡率39%，充分证实了LDCT筛查的获益。本指南推荐基线LDCT筛查阴性的高危人群，维持每年1次LDCT筛查。2.胸部X线片：多项大样本随机对照研究证实，胸部X线片筛查不能降低肺癌死亡率，胸部X线片对直径<1cm的早期肺癌漏诊率高达90%以上，因此不推荐用于肺癌筛查。3.血清肿瘤标志物：常用肺癌相关肿瘤标志物包括CEA、NSE、CYFRA21-1、ProGRP等，上述标志物对早期肺癌的敏感性仅为30%~60%，漏诊率高，因此不推荐单独用于筛查，仅可作为肺结节良恶性评估的辅助参考。4.液体活检：包括循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等技术，目前尚无足够循证医学证据支持液体活检用于普通人群肺癌筛查，因此不推荐临床常规应用。五、筛查发现肺结节的评估与规范化管理临床上根据肺结节直径分为：微小结节（<5mm）、小结节（5~10mm）、肺结节（>10mm）；根据密度分为实性结节（实性成分占比>90%）、部分实性结节（磨玻璃成分占比≥10%）、纯磨玻璃结节（全病灶为磨玻璃密度）。不同密度结节的恶性概率差异显著，部分实性结节恶性概率约60%~70%，纯磨玻璃结节恶性概率约10%~30%，实性结节恶性概率约5%~15%，需根据大小、密度制定差异化管理策略：（一）孤立性肺结节管理1.实性结节：①直径<5mm：恶性概率<1%，推荐12个月后复查LDCT，结节无变化则继续每年1次筛查；②直径5~<10mm：恶性概率约2%~6%，推荐6个月后复查LDCT，结节无变化则改为每年1次筛查，结节增大或出现分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征等恶性征象，进一步行PET-CT评估，怀疑恶性者可行活检或手术切除；③直径≥10mm：推荐3个月后复查LDCT，或直接行增强CT、PET-CT检查，PET-CT提示恶性可能性高者，活检明确病理后手术切除，提示良性者3个月后复查，结节持续增大再行有创干预。2.部分实性结节：①直径<5mm：恶性概率约10%，推荐6个月后复查LDCT，结节无变化则每年1次筛查；②直径5~<10mm：推荐3个月后复查LDCT，结节持续存在、尤其是实性成分增大者，推荐外科评估手术切除，结节缩小或消失者改为每年1次常规筛查；③直径≥10mm：推荐直接行PET-CT检查或活检，怀疑恶性者优先手术切除。3.纯磨玻璃结节：①直径<5mm：恶性概率约3%~5%，推荐12个月后复查LDCT，结节无变化则每年1次筛查，连续随访3年无变化可改为每2年1次；②直径5~<15mm：推荐6~12个月复查LDCT，确认结节持续存在后，每1~2年复查一次，随访过程中结节增大、密度增加或出现实性成分，推荐外科评估手术切除；③直径≥15mm：推荐3个月后复查，结节持续存在者可行PET-CT检查、活检或直接手术切除。（二）多发肺结节管理多发肺结节指肺内存在≥2个明确结节，处理原则为：①优先评估体积最大、形态最可疑的结节，参照孤立性结节的方案管理；②所有结节均为纯磨玻璃密度、最大结节直径<10mm者，推荐6个月后复查，无变化则每年1次随访；③怀疑多原发肺癌者，排除远处转移后，优先切除高度可疑的主病灶，次病灶可根据位置、大小选择同期/分期切除、立体定向放疗或密切随访；④怀疑转移来源的多发结节，首先查找原发灶，进一步明确诊断后制定治疗方案。六、LDCT筛查质量控制筛查质量直接影响诊断准确性，本指南明确质量控制要求：①技术参数：采用16排及以上多层螺旋CT，管电压100~120kVp，自动管电流调制，扫描层厚≤1.0mm，吸气末单次屏气扫描，分别采用肺算法和标准算法重建，辐射剂量控制在3.0mSv以内；②报告规范：由具有至少5年胸部影像诊断经验的医师出具报告，报告必须包含结节数量、位置、最大径、密度类型、形态特征、临床建议，统一报告规范以减少漏诊误诊。七、肺癌规范化诊断与治疗（一）规范化诊断筛查发现怀疑肺癌的病例，按照以下流程诊断：①分期评估：完善胸部增强CT、腹部CT、头颅MRI、全身骨扫描，必要时行PET-CT检查，明确肿瘤分期；②病理诊断：病理是肺癌诊断金标准，中央型病灶优先选择支气管镜活检，周围型病灶优先选择经皮肺穿刺活检，纵隔淋巴结肿大行EBUS纵隔淋巴结活检；③分子诊断：所有晚期非小细胞肺癌需常规检测EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、BRAF、RET等驱动基因及PD-L1表达，指导治疗方案选择。（二）规范化治疗1.非小细胞肺癌（NSCLC）：①Ⅰ期：首选根治性肺叶切除联合系统淋巴结清扫，IA期术后无需辅助治疗，IB期合并高危因素者推荐辅助化疗，不能耐受手术者首选立体定向放疗（SBRT），5年生存率与手术接近；②Ⅱ期：首选根治性手术，术后所有Ⅱ期患者推荐辅助化疗；③Ⅲ期：可切除ⅢA期N2患者推荐新辅助放化疗+手术，术后行辅助靶向/免疫治疗；不可切除Ⅲ期推荐同步放化疗+PD-L1抑制剂巩固治疗，中位总生存期可达25个月以上；④Ⅳ期：驱动基因阳性者首选对应靶向治疗，EGFR突变首选三代EGFR-TKI，ALK融合首选二代ALK-TKI，中位无进展生存期可达18~35个月；驱动基因阴性者，PD-L1≥50%首选免疫单药，PD-L1<50%首选免疫联合化疗，中位总生存期可超过2年，部分患者实现长期生存。2.小细胞肺癌（SCLC）：①局限期：推荐同步放化疗，完全缓解者行预防性脑照射，降低脑转移风险；②广泛期：推荐PD-L1抑制剂联合化疗作为一线标准治疗，脑转移、骨转移给予局部放疗缓解症状，改善生活质量。八、随访与健康管理1.筛查人群随访：高危人群坚持每年1次LDCT筛查，随访过程中同时开展戒烟健康教育，指导健康生活方式；2.治疗后随访：根治性治疗后2年内每6个月复查一次，复查内容包括胸部LDCT、腹部CT、肿瘤标志物，必要时行头颅MRI；治