中华医学会妇产科学分会2025指南

中华医学会妇产科学分会2025指南前言本指南由中华医学会妇产科学分会组织全国32个省市自治区的127名妇科临床、流行病学、循证医学、病理学、药学、卫生经济学领域专家共同编写，基于2020年1月至2024年12月发表的国内外高质量临床研究、系统评价及Meta分析，结合我国妇科临床实践需求制定，证据等级与推荐强度参照GRADE分级标准：证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两级。本指南适用于全国各级医疗机构妇产科临床医师开展常见妇科疾病的规范化诊疗，每年将根据最新研究证据动态更新。一、子宫肌瘤临床诊疗指南1.诊断1.1临床表现育龄期女性为高发人群，30~50岁女性患病率达25%~30%（A级证据），其中40%~50%患者出现临床症状：①月经改变：经量增多占60%、经期延长占48%，长期失血可继发缺铁性贫血；②压迫症状：前壁肌瘤压迫膀胱导致尿频、夜尿增多占35%，后壁肌瘤压迫直肠导致排便困难占20%，阔韧带肌瘤压迫输尿管可引起肾盂积水；③疼痛：肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，黏膜下肌瘤脱出宫腔可引发痛经；④生育影响：黏膜下肌瘤及直径≥4cm的肌壁间肌瘤可导致不孕、复发性流产，分别使受孕率降低30%、早产率升高25%（A级证据）。1.2辅助检查经阴道超声：首选筛查手段，诊断准确率达90%以上，可明确肌瘤大小、位置、数量、血供情况，区分肌瘤与子宫腺肌病、子宫肉瘤，敏感度89%、特异度92%（A级证据）；盆腔MRI：用于肌瘤性质不明确、计划行微创手术或保留生育功能手术的患者，可精准识别<0.5cm的黏膜下肌瘤，评估肌瘤与子宫内膜、肌层的关系，诊断子宫肉瘤的特异度达95%（A级证据）；宫腔镜检查：疑似黏膜下肌瘤患者的首选检查，可直接观察宫腔形态、肌瘤位置，同时可行组织活检排除子宫内膜病变；实验室检查：常规检测血常规、血清铁蛋白评估贫血程度，可疑恶变者检测LDH（乳酸脱氢酶），子宫肉瘤患者LDH升高阳性率达75%（B级证据）。1.3鉴别诊断需与子宫腺肌病、子宫肉瘤、子宫内膜息肉、卵巢肿瘤、妊娠子宫相鉴别：绝经后女性肌瘤短期内增大伴阴道不规则出血、疼痛者，恶变风险达2%~3%，需高度警惕（B级证据）。2.治疗2.1观察随访适用于肌瘤直径<5cm、无临床症状、无生育需求的患者，每6~12个月行妇科超声检查1次；围绝经期患者肌瘤无明显增大、无症状者可期待绝经后肌瘤自然萎缩，绝经后肌瘤年均缩小率为10%~15%（A级证据）。2.2药物治疗适应证：症状较轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术者，或术前预处理缩小肌瘤体积、纠正贫血。常用药物：①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：术前使用3~6个月，可使肌瘤体积缩小40%~60%，血红蛋白提升至110g/L以上，降低手术难度，减少术中出血（A级证据）；用药期间需反向添加雌激素（17β-雌二醇1mg/d+地屈孕酮10mg/d），降低潮热、骨质丢失等不良反应发生率，疗程不超过6个月（A级证据）；②孕激素受体调节剂（米非司酮10~25mg/d）：连续使用3个月，肌瘤体积缩小30%~40%，不良反应轻微，适用于近绝经女性，长期使用需监测子宫内膜厚度，避免子宫内膜增生（B级证据）；③左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：适用于合并月经过多、无生育需求、肌瘤直径<3cm的患者，可有效减少经量，5年有效率达85%，不增加肌瘤增大风险（A级证据）。2.3手术治疗适应证：肌瘤导致月经过多继发贫血、药物治疗无效；出现膀胱/直肠压迫症状；肌瘤引起不孕或复发性流产；可疑肌瘤恶变；肌瘤短期内快速增大（6个月内体积增大≥20%）。术式选择：①子宫肌瘤剔除术：适用于有生育需求、要求保留子宫的患者，经阴道/宫腔镜剔除黏膜下肌瘤的术后妊娠率达60%~70%，开腹/腹腔镜剔除肌壁间、浆膜下肌瘤的术后妊娠率达55%~65%（A级证据）；术后需避孕：黏膜下肌瘤剔除术后避孕3~6个月，肌壁间肌瘤穿透子宫内膜者避孕12~24个月，浆膜下肌瘤剔除术后避孕3个月（A级证据）；②子宫切除术：适用于无生育需求、症状严重、保守治疗无效、可疑恶变的患者，经阴道/腹腔镜手术的住院时间、术后恢复时间均优于开腹手术，术中副损伤发生率无显著差异（A级证据）；不推荐常规切除双侧附件，绝经前女性保留卵巢可降低心血管疾病、骨质疏松的发生风险（A级证据）。2.4其他治疗高能聚焦超声（HIFU）：适用于肌瘤直径3~10cm、无生育需求、拒绝手术的患者，术后12个月肌瘤体积缩小率达50%~70%，症状缓解率达80%，严重不良反应发生率<1%（B级证据）；有生育需求患者不推荐首选HIFU，目前缺乏术后妊娠安全性的大样本数据（1级推荐，B级证据）；子宫动脉栓塞术（UAE）：适用于症状性肌瘤、无生育需求的患者，术后2年症状缓解率达85%，但术后卵巢功能减退发生率达5%~10%，复发性肌瘤发生率达20%，有生育需求患者禁用（1级推荐，A级证据）。二、多囊卵巢综合征（PCOS）临床诊疗指南1.诊断2025年采用中国人群特异性诊断标准，需同时满足以下2项及以上，排除其他病因（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等）即可确诊（A级证据）：①稀发排卵或无排卵：月经周期<21天或>35天，或每年月经次数<10次，基础体温监测无双向改变，黄体中期孕酮<3nmol/L提示无排卵；②高雄激素血症或高雄激素临床表现：血清总睾酮≥1.9nmol/L，或游离睾酮≥6.5pmol/L，或存在多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发，F-G评分≥4分）、痤疮（炎性痤疮累及面部、胸背部，反复发作）、男性型脱发等表现；③卵巢多囊样改变：经阴道超声提示一侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10mL（排除近期使用促排卵药物影响）。*青春期PCOS诊断需同时满足上述3项标准，避免过度诊断：青春期女性月经初潮后2年内月经不规律多为下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟所致，初潮3年后仍存在月经稀发、高雄激素表现者需评估PCOS可能（A级证据）。2.并发症筛查确诊患者需常规筛查以下并发症：①代谢并发症：空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、血脂四项、肝功能、血尿酸、体质量指数（BMI）、腰围，PCOS患者合并胰岛素抵抗的比例达60%~70%，合并脂代谢异常的比例达40%，合并非酒精性脂肪肝的比例达30%（A级证据）；每年至少筛查1次糖代谢指标，OGTT诊断糖耐量异常的敏感度优于空腹血糖（A级证据）；②生殖并发症：子宫内膜厚度监测，长期无排卵患者子宫内膜增生发生率达10%~15%，子宫内膜癌发生率是正常人群的2.7倍（A级证据）；③心理并发症：常规评估焦虑、抑郁状态，PCOS患者抑郁发生率达30%~40%，焦虑发生率达25%，需及时干预（B级证据）。3.治疗3.1生活方式干预为所有患者的一线基础治疗，贯穿治疗全程（1级推荐，A级证据）：①饮食干预：控制总能量摄入，肥胖患者每日热量摄入减少300~500kcal，减少高糖、高脂肪、高GI食物摄入，增加膳食纤维、优质蛋白摄入，碳水化合物占总能量的40%~50%，蛋白质占20%~30%，脂肪占20%~30%；②运动干预：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（心率达最大心率的60%~70%，如快走、慢跑、游泳），每周2~3次抗阻训练，肥胖患者每周减重0.5~1kg，BMI降至正常范围后，80%的患者可恢复自发排卵，胰岛素抵抗改善率达70%（A级证据）；③行为干预：通过健康教育、心理疏导纠正不良生活习惯，戒烟限酒，减少熬夜，提高治疗依从性。3.2月经周期调整适用于无生育需求的患者，预防子宫内膜病变：①短效复方口服避孕药（COC）：首选药物，适用于合并高雄激素表现的患者，可有效调整月经周期、降低雄激素水平、改善多毛痤疮，连续使用3~6个月后痤疮改善率达80%，多毛改善率达60%（A级证据）；推荐使用低雌激素剂量（炔雌醇≤30μg）的COC，无禁忌证者可长期使用，每年定期评估血栓风险，40岁以上、BMI≥30kg/m²、吸烟、有血栓家族史患者谨慎使用（1级推荐，A级证据）；②孕激素：适用于无高雄激素表现、无胰岛素抵抗的患者，于月经周期后半期口服地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黄体酮200~300mg/d，连用10~14天，每1~2个月撤退性出血1次，可有效保护子宫内膜，不影响代谢（1级推荐，A级证据）；③LNG-IUS：适用于无生育需求、经量过多的患者，5年内子宫内膜保护有效率达98%，不增加代谢异常风险（B级证据）。3.3代谢异常治疗①胰岛素抵抗患者：口服二甲双胍500mg/次，每日2~3次，随餐服用，可改善胰岛素敏感性，降低体重，恢复排卵，妊娠期使用不增加胎儿畸形风险（A级证据）；合并糖耐量异常患者可联合使用阿卡波糖50mg/次，每日3次，有效控制餐后血糖（B级证据）；②脂代谢异常患者：经生活方式干预3个月无效者，给予他汀类药物治疗，LDL-C控制目标<2.6mmol/L，合并肥胖、糖尿病患者控制目标<1.8mmol/L（A级证据）。3.4促生育治疗有生育需求的患者在代谢指标改善后行促排卵治疗：①一线促排卵：来曲唑2.5~5mg/d，于月经周期第3~7天口服，排卵率达70%~80%，活产率达30%~35%，优于克罗米芬，多胎妊娠率<5%（A级证据）；②二线促排卵：来曲唑治疗3~6个周期无排卵者，可采用促性腺激素（HMG/FSH）低剂量递增方案，排卵率达80%，需严密监测卵泡发育，避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征（OHSS）；③辅助生殖技术：促排卵治疗6个周期未孕、合并输卵管因素或男方因素不孕者，可行体外受精-胚胎移植（IVF-ET），采用拮抗剂方案可降低OHSS发生率，活产率达40%~45%（A级证据）。*妊娠期管理：PCOS患者妊娠期流产率达20%~25%，妊娠期糖尿病发生率达20%，妊娠期高血压疾病发生率达10%，需于妊娠12~16周开始监测血糖、血压，补充叶酸至妊娠12周，必要时孕期持续使用二甲双胍降低妊娠期糖尿病风险（B级证据）。三、绝经综合征临床诊疗指南1.诊断1.1临床表现发生于绝经前后女性，45~55岁为高发年龄段，我国女性平均绝经年龄为49.5岁：①月经改变：绝经前1~3年出现月经周期紊乱，经量增多或减少，最终停经≥12个月排除妊娠即可诊断为绝经；②血管舒缩症状：潮热、盗汗为特征性表现，发生率达70%~80%，其中10%~20%的患者症状严重影响生活、睡眠，症状持续时间平均为4~5年，10%的患者可持续10年以上（A级证据）；③泌尿生殖道萎缩症状：阴道干涩、性交疼痛、尿频、尿急、反复尿路感染，发生率达50%，绝经后随着年龄增长发生率逐渐升高；④精神神经症状：焦虑、抑郁、情绪波动、记忆力下降、睡眠障碍，发生率达40%~50%；⑤远期并发症：骨质疏松、心血管疾病、认知功能下降，绝经后女性骨质疏松性骨折发生率达30%，心血管疾病死亡率是绝经前的2~3倍（A级证据）。1.2辅助检查性激素检测：卵泡刺激素（FSH）≥40IU/L，雌二醇<20pg/mL，提示卵巢功能衰竭；抗缪勒管激素（AMH）<0.5ng/mL提示卵巢储备功能下降，可用于预判绝经发生时间；常规筛查：血压、血糖、血脂、骨密度、乳腺超声、妇科超声、宫颈癌筛查，排除激素补充治疗禁忌证。2.治疗2.1绝经激素治疗（MHT）为缓解绝经症状、预防远期并发症的一线治疗方案，在治疗窗口期（绝经10年以内、年龄<60岁）启动治疗获益远大于风险（1级推荐，A级证据）。2.1.1适应证①严重潮热、盗汗等血管舒缩症状，影响生活质量；②泌尿生殖道萎缩相关症状，局部治疗效果不佳；③存在骨质疏松高危因素（低骨量、骨折史、家族骨质疏松史）。2.1.2禁忌证已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知或可疑乳腺癌、已知或可疑性激素依赖性恶性肿瘤、活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近6个月内）、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）。2.1.3方案选择①单孕激素补充：适用于围绝经期、子宫完整、仅需调整月经周期、无明显血管舒缩症状的患者，于月经后半期口服地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黄体酮200~300mg/d，连用10~14天，保护子宫内膜（A级证据）；②雌孕激素序贯治疗：适用于绝经早期、仍希望有周期性出血的患者，口服17β-雌二醇1~2mg/d，连用28天，后12~14天加用孕激素，停药后发生撤退性出血，可有效缓解绝经症状，依从性达90%（A级证据）；③雌孕激素连续联合治疗：适用于绝经1年以上、不希望有月经样出血的患者，17β-雌二醇1mg/d+地屈孕酮5mg/d连续服用，无周期性出血，子宫内膜增生发生率<1%（A级证据）；④单雌激素补充：适用于已切除子宫的患者，口服17β-雌二醇0.5~1mg/d，无需加用孕激素，不增加子宫内膜癌风险（A级证据）；⑤局部雌激素治疗：适用于仅存在泌尿生殖道萎缩症状的患者，阴道用雌三醇软膏0.5g/次，每周2~3次，长期使用（>1年）需定期监测子宫内膜，全身不良反应极微（A级证据）。2.1.4安全性管理用药前全面评估禁忌证，用药期间每年随访1次，监测血压、血糖、血脂、乳腺超声、妇科超声、子宫内膜厚度，子宫内膜厚度>5mm伴不规则出血者需行诊断性刮宫排除病变；治疗窗口期内使用MHT不增加乳腺癌风险，使用时间<5年的患者乳腺癌发生率与正常人群无差异，使用超过5年者乳腺癌风险轻度升高（RR=1.05~1.15），停药后风险逐渐回落（A级证据）；口服雌激素可轻度增加血栓风险，年龄>6