肿瘤患者营养治疗指南（2025版）

肿瘤患者营养治疗指南（2025版）一、营养风险筛查与评估肿瘤患者营养治疗的核心原则是早筛查、早评估、早干预，研究显示约40%~80%的肿瘤患者存在营养不良，其中20%的患者直接死于营养不良而非肿瘤本身，因此营养风险筛查需作为肿瘤患者诊疗的常规首项内容。（一）筛查时机与工具1.筛查时机：所有肿瘤患者在首次门诊、入院诊断时必须完成营养风险筛查；放化疗疗程中每2周重复筛查1次；晚期姑息治疗患者每1~2周筛查1次；术后康复患者每1个月筛查1次。2.推荐工具：优先采用《营养风险筛查2002（NRS2002）》，该工具经12项全球多中心研究验证，灵敏度86%、特异度92%，适用于各级医疗机构。评分标准：总评分≥3分判定为存在营养风险，需立即启动营养干预；总评分<3分者，每1周重复筛查，若患者出现进食量下降、体重降低则随时启动评估。对于无法完成NRS2002的卧床、意识不清患者，推荐使用主观整体评估量表（PG-SGA），该量表专门针对肿瘤患者开发，评分≥9分判定为重度营养不良，需立即进行营养干预。（二）综合营养评估对筛查阳性的患者，需从以下维度完成全面评估：1.体重变化：3个月内体重下降≥5%，或6个月内体重下降≥10%，判定为有临床意义的体重丢失；体重指数（BMI）<18.5kg/m²（<65岁老年患者）或BMI<20.0kg/m²（≥65岁老年患者）判定为低体重。2.进食能力：近1周进食量较日常减少25%~50%为中度进食不足，减少>50%为重度进食不足；存在吞咽障碍、肠梗阻、恶性肠梗阻等无法经口进食情况直接判定为重度进食不足。3.炎症指标：C反应蛋白（CRP）>10mg/L、白蛋白（Alb）<35g/L、前白蛋白（PA）<200mg/L提示存在肿瘤相关性炎症，蛋白质合成障碍。需注意：白蛋白受肝功能、体液潴留影响，不能单独作为营养不良诊断指标，需结合体重、进食情况综合判断。4.肌肉量评估：推荐采用第三腰椎CT平扫测量骨骼肌指数（SMI），男性SMI<40.1cm²/m²、女性SMI<30.6cm²判定为肌肉减少症，肌肉减少症会导致肿瘤患者术后并发症风险增加47%，放化疗不良反应发生率增加36%，中位生存期缩短20%以上，是独立的不良预后因素。二、肿瘤患者能量与宏量营养素需求（一）能量需求根据患者活动状态、应激状态制定个体化目标：1.卧床、无严重炎症应激的肿瘤患者：20~25kcal/(kg·d)2.能自主活动、稳定期肿瘤患者：25~30kcal/(kg·d)3.放化疗应激期、术后康复期、合并严重感染的肿瘤患者：30~35kcal/(kg·d)需注意：晚期肥胖肿瘤患者（BMI>30kg/m²）不建议严格限制能量摄入，能量目标不低于25kcal/(kg·理想体重·d)，避免肌肉进一步分解。（二）蛋白质需求肿瘤患者存在蛋白质合成障碍、分解增加的特点，蛋白质需求显著高于健康人群：1.稳定期非应激患者：1.0~1.2g/(kg·d)2.放化疗应激期、术后康复患者：1.2~1.6g/(kg·d)3.重度营养不良、合并脓毒症、肌肉减少症患者：1.6~2.2g/(kg·d)4.透析患者可提高至2.0~2.5g/(kg·d)。研究证实，蛋白质摄入达到1.2g/(kg·d)以上的肿瘤患者，中位生存期比摄入不足患者延长16%，治疗耐受性提高28%。（三）脂肪与碳水化合物需求1.脂肪推荐占总能量的20%~35%，合并胰岛素抵抗、酮体适应的患者可提高至40%~50%，推荐优先增加n-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）摄入，每日补充剂量为500~1000mg，可降低肿瘤相关性炎症反应，改善食欲，延长恶病质进展时间。2.碳水化合物推荐占总能量的40%~60%，合并高血糖、胰岛素抵抗的患者适当降低比例至40%以下，推荐选择低GI（升糖指数）碳水化合物，避免精制糖大量摄入。（四）液体与微量营养素需求1.液体需求：无肾功能异常、心功能异常的患者，每日液体摄入为30~35ml/(kg·d)，合并发热、腹泻、引流液增多的患者额外补充丢失量。2.微量营养素：日常饮食摄入不足的患者，常规补充推荐摄入量的复合维生素与矿物质，不推荐大剂量补充单一维生素（如维生素C、维生素E），研究显示大剂量抗氧化维生素补充可能降低放化疗敏感性。存在明确缺乏（如维生素D缺乏、贫血）的患者，可针对性大剂量补充纠正缺乏。三、营养治疗路径与适应证（一）营养治疗路径所有存在营养风险或营养不良的肿瘤患者，遵循阶梯治疗原则：1.第一阶梯：经口进食+饮食指导+口服营养补充（ONS）2.第二阶梯：全肠内营养（EN）（经鼻胃管/鼻肠管、经皮内镜下胃造口/空肠造口）3.第三阶梯：部分肠外营养（PPN）+肠内营养4.第四阶梯：全肠外营养（TPN）（二）不同治疗阶段适应证1.围手术期肿瘤患者：术前存在中重度营养不良（PG-SGA≥9分），推荐术前营养干预7~14天，可降低术后并发症发生率20%~30%，不延迟手术时间（除非肿瘤急症需紧急手术）；术后胃肠道功能恢复后尽早启动经口进食或肠内营养，术后24~48小时内启动早期肠内营养，可降低感染并发症，缩短住院时间；术后进食不足目标量60%以上超过7天，推荐启动肠外营养补充。2.放化疗患者：放化疗前存在营养风险，推荐提前启动营养干预，可提高放化疗完成率，减少治疗中断；放化疗期间进食量低于目标量60%超过3天，启动口服营养补充；口服补充仍不足目标量60%超过1周，启动管饲肠内营养；肠内营养不耐受或无法实施，启动肠外营养；同步放化疗头颈部肿瘤、消化道肿瘤患者，建议常规预防性口服营养补充，研究显示可降低体重下降发生率42%，降低治疗中断率27%。3.晚期姑息治疗肿瘤患者：所有存在营养不良的晚期肿瘤患者，都应给予营养治疗，目标是改善生活质量，减轻恶病质相关症状，延长生存时间；预计生存期超过3个月的患者，积极按阶梯给予营养干预；预计生存期不足1个月的患者，以缓解症状为目标，避免过度全肠外营养。4.恶性肠梗阻患者：不完全性肠梗阻优先尝试鼻肠管肠内营养，选择短肽型或氨基酸型低脂肠内营养制剂；完全性肠梗阻患者，可采用姑息性肠外营养维持能量供应，配合药物止痛、止吐改善生活质量，预计生存期超过2个月的患者可从肠外营养中获益。四、不同途径营养治疗规范（一）口服营养补充（ONS）ONS是肿瘤患者营养治疗首选途径，适用于能经口进食但摄入不足的患者，占营养治疗适应证的60%以上。1.推荐方案：每日补充400~600kcal，餐间分次服用，建议每天3~4次，每次150~200ml，避免影响正餐进食；若进食量不足目标量，可提高至每日600~1000kcal。2.制剂选择：大部分患者选择整蛋白型全营养制剂，蛋白质含量不低于15%总能量，优先选择高蛋白型（蛋白质占能量18%~24%）；乳糖不耐受患者选择无乳糖制剂；糖尿病患者选择碳水化合物缓释型全营养制剂；炎症反应明显、恶病质患者选择添加n-3脂肪酸的制剂；消化吸收功能障碍患者选择短肽型或氨基酸型制剂；不推荐采用自制匀浆作为长期营养补充，自制匀浆宏量营养素比例不均衡，微生物污染风险高，维生素矿物质含量不足。3.优势：符合生理，安全性高，可降低感染风险，缩短住院时间，节省医疗费用，研究显示接受规范ONS的肿瘤患者，住院费用平均降低12%。（二）管饲肠内营养适用于经口进食无法满足需求，但胃肠道功能存在的患者，常见于头颈部肿瘤吞咽障碍、食管癌梗阻、意识不清的患者。1.置管途径选择：预计管饲时间<4周，选择经鼻胃管或经鼻肠管置管，经鼻肠管更适合存在胃排空障碍、误吸风险高的患者；预计管饲时间>4周，优先选择经皮内镜下胃造口（PEG）或经皮内镜下空肠造口（PEJ），PEG比鼻饲患者耐受性更好，生活质量更高，误吸发生率更低；胰腺癌、胃癌术后需空肠喂养者选择PEJ。2.输注方式：起始采用缓慢持续输注，初始速度20~30ml/h，每12~24小时增加20~30ml/h，最终维持速度100~150ml/h；稳定期患者可采用分次推注，每次200~300ml，每日3~4次，更符合生活习惯，提高患者活动自由度；需每日冲洗管路，避免堵塞，保持管路清洁。3.并发症管理：常见并发症包括误吸、腹泻、腹胀、胃潴留：误吸高风险患者抬高床头30°~45°输注，减慢输注速度，改为经鼻肠管喂养；腹泻患者首先排除感染因素，若为制剂不耐受，改为低渗、短肽型制剂，添加可溶性膳食纤维，必要时给予对症止泻药物；腹胀患者减慢输注速度，避免产气食物摄入，适当增加活动。（三）肠外营养适用于胃肠道功能完全丧失、肠梗阻、肠缺血、严重肠吸收障碍、肠内营养不耐受的患者。1.配方制定：能量：按照前文推荐需求计算，避免过度喂养，过度喂养会导致高血糖、脂肪肝、呼吸衰竭等并发症；葡萄糖：占总能量的50%~60%，合并高血糖患者控制葡萄糖输入速度<4mg/(kg·min)，配合胰岛素控制血糖；脂肪乳：占总能量的20%~40%，优先选择中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳，炎症反应明显患者可选择含鱼油的脂肪乳剂，每日鱼油剂量为0.1~0.2g/(kg·d)，可降低炎症反应，改善预后；氮：按照蛋白质需求计算，1g氮=6.25g蛋白质，推荐选用平衡型氨基酸配方，合并肝肾功能不全患者调整氨基酸配方与剂量；常规添加电解质、维生素、微量元素，长期肠外营养患者需定期监测相关指标，调整配方。2.输注途径选择：预计肠外营养时间<2周，或渗透压<900mOsm/L的配方，可选择外周静脉输注；预计肠外营养时间>2周，或高渗配方，选择中心静脉输注，可选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或植入式静脉输液港，输液港感染发生率更低，适合长期居家肠外营养患者。3.并发症监测：定期监测血糖、电解质、肝肾功能、甘油三酯，及时调整配方，避免出现高血糖、低血糖、电解质紊乱、胆汁淤积、脂肪超载综合征等并发症。五、特殊人群营养治疗规范（一）肿瘤相关性恶病质恶病质是晚期肿瘤患者常见并发症，发生率约50%~80%，特征为体重下降、肌肉减少、厌食、炎症反应，定义为6个月内体重下降>5%，或BMI<20kg/m²且体重下降>2%，或存在肌肉减少症且体重下降>2%。1.营养治疗目标：增加肌肉量，改善体力状态，延长生存期，改善生活质量；2.能量需求：30~35kcal/(kg·d)，蛋白质1.6~2.0g/(kg·d)；3.推荐每日补充EPA+DHA1g以上，联合孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）改善食欲，运动干预（抗阻力训练）增加肌肉量，研究显示营养联合抗阻力训练可增加恶病质患者肌肉量0.5~1.0kg，改善握力与步行距离。（二）老年肿瘤患者我国60%以上肿瘤患者为65岁以上老年人，老年患者更容易出现营养不良与肌肉减少症，营养治疗需注意：1.诊断标准调整：BMI<20kg/m²判定为低体重，3个月体重下降>5%即为有临床意义；2.能量需求：25~30kcal/(kg·d)，避免过度限制能量，蛋白质需求1.2~1.5g/(kg·d)，合并肌肉减少症提高至1.5~2.0g/(kg·d)；3.优先选择口服营养补充，餐间补充，鼓励少量多餐，避免一次进食过多导致腹胀；4.常规补充维生素D，每日800~1000IU，改善肌肉功能，降低跌倒风险。（三）头颈部肿瘤放化疗患者头颈部肿瘤放化疗患者口腔黏膜损伤、吞咽障碍发生率高达80%以上，营养不良发生率超过70%：1.放化疗前常规完成营养风险筛查，存在风险提前置入胃管或胃造口；2.放化疗期间每日监测体重，进食量不足目标量60%，立即启动管饲肠内营养，不推荐延迟干预，研究显示预防性管饲可降低体重下降率61%，提高放化疗完成率；3.选择整蛋白型全营养制剂，注意补充水分，避免黏膜损伤脱水。（四）消化道肿瘤术后患者消化道肿瘤术后会出现消化吸收功能改变，需长期营养管理：1.胃切除术后：易出现倾倒综合征，餐后低血糖，饮食需遵循少量多餐，避免大量精制糖，干稀分开，餐后平卧30分钟，口服营养补充选择低糖、高蛋白制剂；2.胰腺切除术后：需要补充胰酶，胰酶与食物同服，根据脂肪吸收情况调整剂量，合并糖尿病者控制血糖，适当增加蛋白质比例；3.短肠综合征：术后早期采用肠外营养支持，逐步过渡到肠内营养，选择低渗、短肽型、低脂肠内营养制剂，逐步增加肠内营养比例，缓慢代偿，补充微量元素与维生素，尤其注意补充钙、镁、锌、维生素B12。六、营养治疗常见误区答疑1.饿死肿瘤说法是否正确？：限制营养摄入不会饿死肿瘤，反而会导致正常细胞无法获得营养，免疫力下降，肌肉分解，肿瘤进展更快，研究显示营养不良患者肿瘤生长速度更快，治疗效果更差，因此规范营养治疗不会促进肿瘤生长，反而可提高治疗效果，改善预后。2.肿瘤患者能不能吃“发物”？：现代营养学没有“发物”概念，只要患者对食物不过敏，都可以正常摄入，鸡鸭鱼肉等优质蛋白质是肿瘤患者必需的营养来源，盲目忌口会导致蛋白质摄入不足，加重营养不良。3.是不是营养越贵越好，只需喝汤不需要吃肉？：汤中的营养只有肉的5%~10%，大部分蛋白质仍然留在肉中，只喝汤不吃肉会导致蛋白质摄入严重不足，加重营养不良；营养制剂优先选择符合需求的合规产品，不需要追求高价产品，适合患者消化吸收能力的才是最好的。4.晚期肿瘤患者要不要营养治疗？：晚期肿瘤患者营养治疗可以改善食欲，减轻乏力、消瘦症状，提高生活质量，部分患者可延长生存时间，只要预计生存期超过1个月，都可以从营养治疗中获益，不建议放弃营养支持。5.能不能用酵素、排毒产品代替营养治疗？：酵素本质是酶，口服后会被胃肠道分解，无法发挥