宫颈癌筛查规范化诊疗指南

宫颈癌筛查规范化诊疗指南一、筛查目标人群与筛查起始/终止年龄宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，2020年全球新发宫颈癌病例约60.4万，死亡病例约34.2万，其中中国新发病例约11万，死亡约5.9万，严重威胁女性生命健康。超过99%的宫颈癌发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染相关，宫颈癌存在明确的癌前病变阶段，从癌前病变进展为浸润性宫颈癌通常需要5~10年，规范化筛查可早期发现癌前病变及早期宫颈癌，将宫颈癌发病率降低60%以上，死亡率降低50%以上。（一）目标人群所有有性生活史或性暴露史的女性均为宫颈癌筛查目标人群，存在以下高危因素者为高危人群，需缩短筛查间隔：1.高危型HPV感染；2.有宫颈癌或癌前病变病史；3.免疫功能缺陷（如HIV感染、器官移植术后长期使用免疫抑制剂、系统性红斑狼疮等）；4.吸烟史；5.早年分娩、多孕多产；6.有多个性伴侣或性伴侣有多个性伴侣；7.家族中有宫颈癌或其他生殖系统恶性肿瘤病史。（二）起始年龄1.普通风险女性：筛查起始年龄为25岁，25岁以下女性HPV感染多为一过性，病变自然消退率高，过度筛查易导致过度诊疗，因此不推荐25岁以下女性进行常规筛查。但若存在接触性阴道出血、阴道排液异常等临床症状，需及时进行妇科检查及相关筛查。2.高危人群：筛查起始年龄提前至21岁，存在HIV感染或免疫缺陷的女性，发生性暴露后即应开始筛查。（三）终止年龄1.普通风险女性：既往10年内连续2次及以上HPV联合细胞学筛查结果均为阴性，且最近一次筛查在5年内，年龄≥65岁后可终止筛查；仅接受细胞学筛查者，连续3次细胞学结果阴性，最近一次筛查在5年内，年龄≥65岁可终止筛查。2.对于已经确诊为CIN2、CIN3或宫颈癌治疗后的女性，终止筛查年龄需相应延长，治疗后连续筛查20年结果均为阴性方可考虑终止筛查，即使年龄超过65岁仍需坚持规律筛查。二、筛查方法与流程选择目前常用筛查方法包括细胞学检查、HPV检测，不同筛查方案的灵敏度、特异度及适用人群存在差异，需根据人群风险分层选择合理方案。（一）常用筛查方法及性能评价1.细胞学检查分为传统巴氏涂片和液基薄层细胞学检查（TCT），是宫颈癌筛查的经典方法：（1）传统巴氏涂片：成本低廉，适合大规模人群筛查，灵敏度约60%~80%，特异度约95%~98%，缺点是容易受取材、制片、染色影响，漏诊率较高。（2）液基薄层细胞学检查：取材和制片技术优化，细胞分布均匀，可提高病变检出率，灵敏度约70%~85%，特异度约90%~95%，是目前临床主流的细胞学筛查方法。细胞学报告采用2014版巴氏系统或国际癌症研究机构（IARC）推荐的Bethesda报告系统（TBS），具体分类为：NILM（未见上皮内病变或恶性病变）；ASC-US（非典型鳞状细胞，意义不明确）；ASC-H（非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变）；LSIL（低级别鳞状上皮内病变）；HSIL（高级别鳞状上皮内病变）；SCC（鳞状细胞癌）；AGC（非典型腺细胞）；AIS（宫颈原位腺癌）；腺癌。2.HPV检测HPV检测分为高危型HPV分型检测和不分型的高危型HPV检测，基于病因学检测，灵敏度高于细胞学，约85%~95%，特异度约80%~90%，是目前宫颈癌初筛的首选方案。目前公认的高危型HPV包括13种：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，其中HPV16、18型致病性最强，约70%的宫颈鳞癌和80%以上的宫颈腺癌与这两种亚型持续感染相关。HPV检测需采用经我国国家药品监督管理局（NMPA）认证的针对宫颈癌筛查的检测试剂，不推荐普通HPV分型检测用于初筛。3.其他辅助筛查方法（1）醋酸肉眼观察（VIA）/碘染色肉眼观察（VILI）：仅适合资源匮乏、无法开展细胞学或HPV检测的地区，灵敏度约70%，特异度约85%，漏诊率较高。（2）宫颈脱落细胞p16/Ki-67双染色检测：是风险分层的重要补充方法，对ASC-US分流的灵敏度与HPV检测相当，特异度更高，可减少不必要的阴道镜检查。（3）HPVE6/E7mRNA检测：可检测HPV致癌基因的转录活性，比HPVDNA检测更能反映病变进展风险，可用于分流管理。（二）初筛方案选择指南推荐三种初筛方案，优先推荐方案1，可根据实际情况选择：1.方案1：高危型HPV检测作为初筛，适用于25岁及以上普通风险女性，该方案灵敏度高，可检测出更多高级别病变，阴性预测值高达99%以上，筛查间隔可延长至5年。2.方案2：细胞学筛查作为初筛，适用于25岁及以上女性，筛查间隔为3年。3.方案3：HPV联合细胞学筛查，适用于30岁及以上女性，尤其是高危人群，该方案灵敏度和特异度均最高，阴性预测值接近100%，筛查间隔为5年。三、筛查结果异常的分层管理（一）初筛HPV阴性HPV阴性者，普通风险女性间隔5年进行下一次筛查即可；若合并细胞学异常，需根据细胞学结果分层管理。（二）初筛HPV阳性1.HPV16或HPV18阳性：无论其他HPV亚型是否阳性，直接转诊阴道镜检查，必要时在阴道镜引导下进行宫颈多点活检，以明确诊断。数据显示，HPV16阳性者CIN2+检出率约10%~15%，HPV18阳性者CIN2+检出率约5%~10%，且HPV18阳性更容易发生宫颈腺癌，漏诊风险高，因此必须直接转诊阴道镜。2.其他高危型HPV阳性：联合细胞学检查进行分流：（1）细胞学结果≥ASC-US，转诊阴道镜；（2）细胞学结果为NILM，12个月后复查联合筛查，若复查HPV仍为阳性或细胞学≥ASC-US，转诊阴道镜；若复查两项均为阴性，回归常规筛查即可。（三）初筛细胞学阳性的分层管理1.细胞学ASC-US：可选择以下三种分流方案：（1）高危型HPV检测分流：HPV阴性者，3年后复查联合筛查；HPV阳性者转诊阴道镜；（2）p16/Ki-67双染色分流：双染阳性者转诊阴道镜，双染阴性者3年后复查；（3）直接转诊阴道镜：适用于高度怀疑病变者。2.细胞学ASC-H：直接转诊阴道镜检查，必要时活检。3.细胞学LSIL：根据HPV检测结果分层管理：HPV阴性者可观察，6~12个月后复查细胞学；HPV阳性者转诊阴道镜。既往无筛查结果的LSIL直接转诊阴道镜。4.细胞学HSIL：直接转诊阴道镜，同时可进行宫颈管搔刮术，阴道镜活检证实为高级别病变者直接进行治疗；若阴道镜检查未发现高级别病变，需对细胞学HSIL结果进行复核，复核后仍为HSIL者可行诊断性宫颈锥切术。5.细胞学AGC/AIS：所有AGC/AIS均直接转诊阴道镜检查，同时进行HPV检测和宫颈管搔刮，必要时进行子宫内膜活检，以排除子宫内膜病变，对于怀疑AIS者，需行诊断性锥切明确诊断。（四）阴道镜检查与活检规范阴道镜检查是宫颈癌筛查异常后明确诊断的核心环节，需遵循以下规范：1.检查时机：月经干净后3~7天，检查前48小时禁止性生活、阴道冲洗及上药。2.操作规范：依次观察外阴、阴道、宫颈，先涂3%~5%醋酸，观察1~2分钟后观察上皮颜色、边界、血管形态，再涂卢戈氏碘液，观察碘染色情况，对可疑病变区域进行定点活检，若阴道镜检查不满意（鳞柱交界不可见），必须进行宫颈管搔刮术。3.诊断标准：采用Reid阴道镜评分（RCI），0~2分为低级别病变，3~4分为中级别病变，5~8分为高级别病变，评分可作为活检的参考，但不能替代组织病理学诊断。四、组织病理学诊断结果的临床管理组织病理学是宫颈癌前病变和宫颈癌诊断的金标准，目前采用WHO女性生殖器官肿瘤分类（2020版），将宫颈鳞状上皮病变分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL，即原CIN1）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL，包括原CIN2、CIN3），腺上皮病变分为低级别腺上皮内病变、高级别腺上皮内病变（原位腺癌AIS）、浸润性腺癌。（一）LSIL（CIN1）管理LSIL约60%可自然消退，仅10%~15%会进展为HSIL，因此需根据情况选择管理方案：1.阴道镜检查满意，病变局限于宫颈外口，随访观察2年，每6~12个月复查一次HPV和细胞学，若随访2年病变持续存在或进展，再进行治疗；2.阴道镜检查不满意，或合并HPV16/18持续感染，或患者有生育需求之外的治疗意愿，可选择宫颈物理治疗（激光、冷冻、电灼等）或诊断性锥切；3.对于免疫功能缺陷的LSIL患者，建议缩短随访间隔至6个月，必要时直接治疗。（二）HSIL（CIN2、CIN3）管理HSIL属于癌前病变，约20%~30%会在10年内进展为浸润性宫颈癌，因此一经确诊，必须进行治疗：1.CIN2：对于阴道镜检查满意、病变局限于宫颈外口、有生育需求的年轻女性，可选择宫颈物理治疗或诊断性锥切；对于阴道镜检查不满意、年龄较大、无生育需求的CIN2，以及所有CIN3，首选诊断性宫颈锥切术，锥切术可选择冷刀锥切或leep锥切，冷刀锥切对标本切缘影响小，适合怀疑浸润癌或AIS的患者；leep锥切操作简单，术中出血少，适合门诊开展，适合大部分HSIL患者。2.锥切术后切缘阳性的管理：锥切术后切缘阳性或宫颈管搔刮阳性者，可在术后6~8周再次行锥切术；对于年龄较大、无生育需求、合并其他妇科良性疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿）的患者，也可选择行全子宫切除术，不推荐直接行全子宫切除术，除非已经明确诊断为浸润性宫颈癌。3.特殊人群HSIL管理：年轻未生育的HSIL患者，若病变局限，可保留生育功能，行锥切治疗，术后严格随访，完成生育后再进一步评估；妊娠合并HSIL，仅排除浸润癌后可随诊观察，产后6~8周再重新评估治疗，仅当高度怀疑浸润癌时才考虑孕期锥切。（三）宫颈原位腺癌（AIS）管理AIS属于宫颈腺癌的癌前病变，约30%~50%的AIS术后会发现隐匿性浸润癌，且病变多为多中心性，可累及宫颈管，因此：1.无生育需求的患者，确诊AIS后首选全子宫切除术+双侧输卵管切除术，可同时切除双侧卵巢（根据年龄及卵巢情况评估），术前需先行诊断性锥切明确是否存在浸润癌；2.年轻有生育需求的患者，锥切切缘阴性，术后病理证实为纯AIS，可密切随访，完成生育后再行全子宫切除术；锥切切缘阳性者不建议保留生育功能，建议进一步手术。（四）早期宫颈癌的诊疗规范对于活检确诊为浸润性宫颈癌的患者，需要进一步完善影像学检查（盆腔MRI增强、胸部CT、腹部超声或CT，必要时PET-CT）进行临床分期，根据分期选择治疗方案：1.IA1期：无生育需求者行筋膜外全子宫切除术，有生育需求者可行宫颈锥切，切缘阴性者可保留生育功能，随访观察；2.IA2~IB1期、肿瘤直径<2cm：可选择根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，年轻患者可保留卵巢；有生育需求的患者可保留生育功能，行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫；3.IB2~IIB期：首选同步放化疗，也可根据患者情况选择新辅助化疗后手术治疗；4.IIB以上局部晚期或转移性宫颈癌：以同步放化疗为主，复发转移性宫颈癌可采用免疫治疗联合化疗的方案。五、治疗后随访规范宫颈癌前病变及宫颈癌治疗后均需长期规律随访，及时发现复发或病变进展：1.CIN治疗后随访：治疗后第1年每6个月复查一次HPV联合细胞学，第2年开始若连续两次结果均为阴性，可每年筛查一次，连续筛查10年，10年后均为阴性可回归常规筛查；若治疗后随访发现HPV持续阳性或细胞学异常，需及时转诊阴道镜，明确是否残留或复发。2.AIS治疗后随访：保留生育功能的AIS，每3~6个月复查一次HPV、细胞学和阴道镜，必要时行宫颈管搔刮；全子宫切除术后的AIS，每6个月复查一次阴道残端细胞学和HPV，连续5年阴性后可每年一次，随访至少20年。3.宫颈癌治疗后随访：治疗后第1~2年，每3个月复查一次；第3~5年，每6个月复查一次；5年之后每年复查一次；复查内容包括妇科检查、阴道残端细胞学、HPV检查、肿瘤标志物（SCC、CA125等）、影像学检查（盆腔超声、每年一次胸部CT、每1~2年一次盆腔MRI）。六、筛查前准备与质量控制（一）筛查前准备1.检查时机：月经干净后3~7天，避开月经期，若为不规则阴道出血，需在消毒后进行检查；2.检查前48小时禁止性生活、阴道冲洗、阴道上药、经阴道超声检查，避免影响标本质量；3.急性阴道炎、宫颈炎患者需先治疗炎症，炎症好转后再进行筛查，避免炎症导致细胞学结果异常，造成不必要的干预。（二）质量控制1.标本质量控制：细胞学标本需满足：细胞量足够，至少覆盖玻片面积1/3以上，可见足够的颈管上皮细胞，不合格标本需要重新取材；HPV标本需严格按照检测要求取材，保存液足量，避免标本干涸。2.阅片质量控制：细胞学阅片需由经过培训的病理医师完成，建立定期复核制度，对阳性结果复核率不低于10%，阴性结果抽查比例不低于5%，降低漏诊率。3.阴道镜质量控制：阴道镜操作医师需经过规范培训，掌握阴道镜诊断标准，对于不满意阴道镜检查必须进行宫颈管搔刮，避免漏诊宫颈管内病变。七、预防建议宫颈癌是可防可控的恶性肿瘤，筛查联合HPV疫苗接种是目前预防宫颈癌最有效的方案：1.