宫颈上皮内病变诊疗指南2024

宫颈上皮内病变诊疗指南2024一、定义与分类宫颈上皮内病变是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，根据2020版WHO女性生殖器官肿瘤分类，结合中国临床实践，2024版诊疗指南沿用两级分类法，具体分为：1.鳞状上皮内病变：①低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：对应原分类中的CIN1、HPV感染，约60%可自然消退，仅10%左右进展为高级别病变；②高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：对应原分类中的CIN2、CIN3，属于明确的宫颈癌癌前病变，未经治疗的HSIL，30%~50%可在10~30年内进展为宫颈浸润癌。2.腺上皮内病变：分为低级别宫颈腺上皮内瘤变（LCGIN）、高级别宫颈腺上皮内瘤变（HCGIN）、宫颈原位腺癌（AIS），其中AIS是宫颈腺癌的明确癌前病变，未经治疗约30%~40%可进展为浸润性腺癌。二、流行病学与病因学根据2024年国家癌症中心发布的2021年全国肿瘤登记数据，我国宫颈癌新发病例约11.9万，死亡约6.17万，是中国女性第六位常见恶性肿瘤、第二位生殖道恶性肿瘤，且发病呈年轻化趋势，35岁以下患者占比达15%以上。病因学方面，99.7%的宫颈鳞状细胞癌、90%以上的宫颈腺癌与高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续性感染相关，我国人群中HR-HPV感染最常见的型别依次为HPV16（51.2%）、HPV18（16.1%）、HPV52（11.5%）、HPV58（9.2%），四种型别占所有致癌型HPV感染的近88%，其中HPV52、HPV58的占比显著高于欧美人群。除HR-HPV持续性感染外，以下协同因素会增加病变发生进展风险：①吸烟：可使HSIL发生风险升高2~3倍，且吸烟量越大、年限越长，风险越高；②免疫功能缺陷：HIV感染、器官移植术后长期使用免疫抑制剂、自身免疫病长期应用糖皮质激素，会使宫颈上皮内病变发生风险升高5~10倍；③行为因素：初次性生活<16岁、多个性伴侣、多孕多产；④其他：长期口服避孕药（使用>5年，风险升高1.5倍）、遗传易感性（存在HPV清除能力相关基因多态性的人群，更易发生持续性感染和病变进展）。三、一级预防（HPV疫苗接种）HPV疫苗接种是预防宫颈上皮内病变最有效的一级预防措施，具体推荐如下：1.接种对象与年龄：我国目前获批的HPV疫苗包括二价（覆盖HPV16/18）、四价（覆盖HPV16/18/6/11）、九价（覆盖HPV16/18/31/33/45/52/58/6/11），推荐接种年龄为9~45岁，优先推荐13~15岁青春期女性接种，该年龄段无性生活，HPV暴露概率低，免疫原性最好，保护效果最佳。2.特殊情况推荐：①接种前无需常规检测HPV，即使HPV阳性也可接种，可降低同一型别重复感染和病变复发风险；②已经确诊宫颈上皮内病变并完成治疗的患者，推荐补充接种HPV疫苗，可降低病变复发风险30%~40%；③无论是否接种HPV疫苗，均需要定期进行宫颈癌筛查，因为现有疫苗不能覆盖所有致癌型HPV，无法替代筛查。四、筛查策略（一）普通人群筛查1.起始筛查年龄：25岁，无论是否有性生活，除非临床高度怀疑宫颈病变，不推荐<25岁女性进行常规筛查，该年龄段女性HPV感染多为一过性，LSIL自然消退率达80%以上，过度筛查会导致过度治疗，增加不必要的妊娠伤害等风险。2.终止筛查年龄：≥65岁，若满足以下全部条件可终止筛查：过去10年内连续2次HR-HPV联合细胞学筛查阴性，或连续3次单独细胞学筛查阴性，最近一次检查时间在5年以内，且既往无HSIL及以上病变病史；若既往有HSIL病史，终止筛查后仍需每3年筛查一次，持续随访20年。3.筛查方案与间隔：首选HR-HPV检测联合薄层液基细胞学检查（TCT/LCT），联合筛查阴性者，间隔5年筛查一次；若采用单独HR-HPV筛查，阴性者间隔5年一次；若采用单独细胞学筛查，阴性者间隔3年一次。（二）特殊人群筛查1.接种HPV疫苗人群：筛查方案与未接种人群完全一致，按年龄进行常规筛查，不延长筛查间隔。2.免疫抑制人群（HIV感染、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、放化疗后血液系统疾病）：起始筛查年龄提前至开始性生活后1年，不晚于21岁，筛查间隔为1年，连续2次联合筛查阴性后，改为每3年一次，不推荐终止筛查，需终身筛查。3.绝经后女性：绝经后女性鳞柱交界向宫颈管内退缩，阴道镜检查满意率仅为60%左右，筛查异常时需常规行宫颈管搔刮；若绝经后出现HPV阳性、细胞学阴性，HPV16/18阳性者直接转诊阴道镜，其他型别HPV阳性者6个月后复查HPV，仍阳性者转诊阴道镜。4.妊娠女性：妊娠期可按照非妊娠期标准进行筛查，不会增加妊娠不良结局风险，不推荐因妊娠推迟筛查。五、诊断流程与方法宫颈上皮内病变的诊断遵循“筛查-分流-阴道镜-组织病理”的三阶梯流程，具体规范如下：1.分流与转诊指征：（1）HR-HPV联合细胞学筛查：①HPV16/18阳性，无论细胞学结果如何，立即转诊阴道镜；②其他型别HR-HPV阳性，细胞学≥非典型鳞状细胞（ASC-US），转诊阴道镜；③细胞学≥低级别鳞状上皮内病变（LSIL），无论HPV结果如何，转诊阴道镜；④ASC-US、HPV阴性，1年后复查联合筛查。（2）单独HR-HPV筛查：HPV16/18阳性立即转诊阴道镜；其他型别HR-HPV阳性，6~12个月复查HPV，仍阳性转诊阴道镜。2.阴道镜检查规范：阴道镜检查需在非月经期进行，检查前24小时避免性生活、阴道冲洗、上药；检查时充分暴露宫颈，依次完成醋酸试验、碘试验，观察病变位置、范围、血管形态，必须明确鳞柱交界的暴露情况：鳞柱交界完全暴露为满意阴道镜，不完全暴露/不可暴露为不满意阴道镜，不满意阴道镜必须常规行宫颈管搔刮术，避免漏诊宫颈管内病变，文献显示未行宫颈管搔刮的不满意阴道镜，漏诊率可达15%~20%。3.组织病理学诊断规范：组织病理学是宫颈上皮内病变诊断的金标准，推荐对所有CIN2病变常规行p16免疫组化染色分流：p16弥漫阳性（>1/3上皮层着色）归为HSIL，按HSIL处理；p16阴性或仅局灶阳性归为LSIL，按LSIL处理，Ki-67染色可辅助判断病变增殖活性，提高诊断一致性；怀疑腺上皮病变时，需加做p16、ER、PR、STK11免疫组化，鉴别原位腺癌与反应性腺上皮改变。六、治疗原则与方案（一）LSIL（CIN1）的治疗LSIL自然消退率达60%~70%，进展为浸润癌的概率<1%，治疗原则以随访观察为主，严格掌握治疗指征，避免过度治疗。1.观察指征：多数LSIL可选择观察，尤其是年轻有生育需求的女性，随访方案为每6~12个月行联合筛查+必要时阴道镜检查，连续2次检查阴性可回归常规筛查。2.治疗指征：①病变持续存在超过2年；②随访过程中病变进展为HSIL；③病变范围累及整个宫颈转化区，患者无法坚持规律随访；④合并其他妇科疾病需要行子宫切除手术。3.治疗方法：可选择破坏性治疗（二氧化碳激光、冷冻、微波、电灼）或切除性治疗（宫颈环形电切术LEEP、冷刀锥切CKC），阴道镜满意、病变局限于宫颈外口的LSIL，破坏性治疗即可达到治愈效果；不推荐常规行全子宫切除术作为LSIL的首选治疗，仅当合并其他手术指征时可考虑。（二）HSIL（CIN2、CIN3）的治疗HSIL属于宫颈癌癌前病变，进展风险高，确诊后原则上需要治疗，仅特殊人群可选择短期观察。1.观察指征：①年轻有生育需求的CIN2患者，p16阴性，阴道镜检查满意，宫颈管搔刮阴性，可选择观察，每6个月复查联合筛查+阴道镜，病变持续1年以上或进展再行治疗；②妊娠合并HSIL，排除浸润癌后可观察，产后再处理。2.治疗方法：（1）切除性治疗：为HSIL的首选治疗方法，可获得完整的组织病理标本，明确病变程度，排除隐匿性浸润癌，常见术式：①LEEP术：适合病变局限于宫颈转化区、宫颈管受累不超过1cm的HSIL，可门诊操作，创伤小，出血少，成本低，是目前我国最常用的术式；②冷刀锥切术（CKC）：适合病变范围大、累及宫颈管深部、怀疑浸润癌的HSIL，可获得足够大的标本，切缘清晰，病理诊断准确性更高，适用于需要明确浸润深度的病例。（2）破坏性治疗：仅适合满足以下所有条件的HSIL：阴道镜检查满意，鳞柱交界完全可见，宫颈管搔刮阴性，病理排除浸润癌，病变局限于宫颈外口，患者不能耐受切除性手术；不推荐CIN3患者行破坏性治疗。3.锥切术后切缘阳性的处理：锥切术后切缘阳性指切缘可见HSIL病变，发生率约10%~25%，处理方案个体化制定：①CIN2切缘阳性：年轻有生育需求者，术后3~6个月行联合筛查+阴道镜+宫颈管搔刮随访，发现异常再处理；无生育需求或随访异常者，可行再次锥切或全子宫切除；②CIN3切缘阳性：首选再次锥切，明确是否存在隐匿性浸润癌；对于年龄大、无生育需求、不能耐受再次锥切者，排除浸润癌后可行全子宫切除术；③禁止未排除浸润癌直接行全子宫切除术，避免漏诊浸润癌导致治疗不足。4.全子宫切除术指征：①HSIL患者无生育需求，锥切术后排除浸润癌，切缘持续阳性；②HSIL合并其他妇科疾病（子宫肌瘤、子宫内膜病变、卵巢肿瘤、严重盆腔脏器脱垂等）需要行子宫切除；③HSIL多次复发，患者要求切除子宫。所有全子宫切除术前必须先行锥切排除浸润癌。（三）宫颈腺上皮内病变的治疗低级别CGIN自然消退率高，可每6个月随访观察，持续2年不消退可治疗；高级别CGIN和宫颈原位腺癌（AIS）属于腺癌癌前病变，进展风险高，处理原则：①无生育需求者，首选全子宫切除术，AIS多为多中心起源，约20%~30%锥切后存在残留病变，10%~15%合并隐匿性浸润癌，不推荐保留子宫；②有生育需求者，可先行冷刀锥切，完整切除病变，切缘阴性者可密切随访，完成生育后再行全子宫切除术，随访期间每3~6个月复查联合筛查+阴道镜+宫颈管搔刮。七、特殊人群的诊疗建议1.妊娠合并宫颈上皮内病变：筛查异常转诊阴道镜，仅怀疑浸润癌时行活检，不推荐妊娠期行宫颈管搔刮，避免胎膜早破风险；LSIL和排除浸润癌的HSIL、AIS均可在妊娠期观察，每3个月复查阴道镜，产后6~8周重新评估后再按非孕期方案治疗，避免妊娠期过度治疗增加流产早产风险。2.年轻要求保留生育功能的HSIL：锥切完整切除病变、切缘阴性即可正常备孕，无需延迟妊娠；锥切术后早产、流产风险较普通人群升高5%~10%，孕期需加强产检，监测宫颈长度，锥切深度>2cm者可在孕中期根据情况选择预防性宫颈环扎。3.免疫抑制人群的宫颈上皮内病变：病变消退率低，复发率、进展风险显著升高，因此确诊HSIL后建议积极治疗，治疗后随访间隔缩短至6个月，连续3次阴性后改为每年一次，终身筛查。4.全子宫切除术后阴道残端病变：因良性病变行全子宫切除、术前无宫颈上皮内病变病史，术后无需常规筛查；术前有HSIL或AIS病史，术后需要定期筛查阴道残端，每1~2年一次残端HPV+细胞学，持续筛查20年以上。八、随访管理不同病变的随访方案遵循个体化原则：1.LSIL观察患者：每6~12个月行HR-HPV联合细胞学筛查，必要时行阴道镜检查，连续2次筛查阴性可回归常规人群筛查，病变持续2年以上或进展为HSIL及时治疗。2.LSIL治疗后患者：术后6个月行第一次联合筛查，阴性者1年后再次筛查，连续2次阴性后回归常规筛查。3.HSIL治疗后患者：HSIL治疗后复发和进展为浸润癌的风险是普通人群的5~10倍