精二6月业务学习-医疗纠纷案例中病历书写缺陷分析考核试卷

精二6月业务学习-医疗纠纷案例中病历书写缺陷分析考核试卷满分:100分题型:单选10题、多选6题、判断4题，合计20题您的姓名：[填空题]*_________________________________您的部门：[单选题]*○医疗○护理您的工作年限：[单选题]*○5年以下○5-10年○10-15年○15年以上一、单项选择题（每题3分，共30分）1.首次病程记录法定完成时限为（）[单选题]*A.入院4小时内B.入院8小时内(正确答案)C.入院12小时内D.入院24小时内2.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记并标注“补记”（）[单选题]*A.3hB.6h(正确答案)C.12hD.24h3.主治医师首次查房记录完成时限是患者入院（）[单选题]*A.24h内B.48h内(正确答案)C.72h内D.5天内4.日常病程记录中，病情稳定慢性病患者至少（）记录1次[单选题]*A.1天B.3天C.5天(正确答案)D.7天5.无民事行为能力、阿尔茨海默症患者，法定代理人第一顺位为（）[单选题]*A.成年子女B.父母C.配偶(正确答案)D.近亲属6.电子病历归档后仍新增、删除、修改记录，鉴定后病历真实性无法认定，法院一般会（）[单选题]*A.直接推定医方全责B.推定医方存在过错，按比例承担赔偿(正确答案)C.不追究医方责任D.仅口头警告医院7.每日病程记录与前一日核心内容重复率不得超过（）[单选题]*A.20%B.30%(正确答案)C.40%D.50%8.外院专家手术，手术记录签字要求正确的是（）[单选题]*A.本院主治代签B.第一助手代签即可C.外院术者亲笔签字，不可代签(正确答案)D.护士长统一代签9.危急值处置记录核心要求是（）[单选题]*A.仅记录危急值结果B.记录结果+处置+复查追踪全流程闭环(正确答案)C.仅记录告知家属D.无需记录复查结果10.患者拒绝急诊关键检查，病历记录无需包含以下哪项（）[单选题]*A.检查必要性B.拒绝后死亡、心衰等风险C.患者拒绝理由D.患者家庭经济收入(正确答案)二、多项选择题（每题5分，共30分，多选、少选、错选均不得分）11.医疗纠纷病历审查四大核心方向包含（）*A.形式合规性审查(正确答案)B.内容真实性审查(正确答案)C.内容准确性审查(正确答案)D.医学专业性审查(正确答案)12.复制粘贴同质化病历书写缺陷包含哪些情形（）*A.性别、病史内容完全错位(正确答案)B.连续多日病程仅修改体温，无病情评估(正确答案)C.左右手术部位记录错误(正确答案)D.每日病程包含检查解读、疗效评估13.“记而不处、处而不追”典型错误场景有（）*A.血钾危急值仅记录上报，无补钾、复查记录(正确答案)B.CT提示高度可疑恶性结节，无分析、无诊疗计划(正确答案)C.危急值完整记录处置措施与复查结果D.检查异常后完善会诊、专科处置并追踪疗效14.会诊记录书写常见违规问题有（）*A.仅电话会诊无书面申请记录(正确答案)B.病程称采纳会诊意见，但无对应医嘱(正确答案)C.不采纳会诊意见，未记录拒绝理由(正确答案)D.完整记录会诊意见、采纳方案及执行医嘱15.知情同意文书不规范的情形有（）*A.限制民事行为能力患者由远房亲戚签字(正确答案)B.手术知情同意书未告知替代诊疗方案(正确答案)C.完整告知手术利弊、备选方案并由法定代理人签字D.仅告知手术收益，隐瞒手术相关并发症风险(正确答案)16.高风险场景（患者拒绝治疗/自动出院）规范记录必须包含（）*A.建议治疗/检查的医学依据(正确答案)B.拒绝、出院对应的危重风险(正确答案)C.患者/家属拒绝的真实意愿(正确答案)D.医师给出的后续诊疗、随访建议(正确答案)三、判断题（每题5分，共40分，对打√，错打×）17.病历笔误错别字、病句修改，未改动诊疗实质内容，不属于篡改病历。[判断题]*对(正确答案)错18.医生调整抗生素方案，病程仅写“调整抗生素抗感染”，无需记录调整依据。[判断题]*对错(正确答案)19.三级查房核