2026年城乡居民医疗保险政策考试题及答案

2026年城乡居民医疗保险政策考试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1.5分，共45分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填涂在答题纸相应位置。错选、多选或未选均无分。）1.2026年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其筹资模式属于（）。A.现收现付制B.完全积累制C.部分积累制D.基金制2.根据2026年政策导向，居民医保个人缴费标准与财政补助标准同步调整。假设某地区2026年居民医保人均财政补助标准在2025年基础上提高30元，达到每人每年670元，则个人缴费标准原则上应达到的相应提升水平及推测范围大致为（）。A.提高20元，达到每人每年380元B.提高30元，达到每人每年400元C.提高40元，达到每人每年420元D.提高50元，达到每人每年450元3.对于特困人员、低保对象以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群体，参加居民医保的个人缴费部分，2026年政策规定实行（）。A.全额资助B.定额资助C.部分资助或全额资助（分类资助）D.先缴后补4.居民医保基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的（）。A.门诊急诊费用、住院费用及购买商业健康保险费用B.符合规定的住院医疗费用、门诊慢性病特殊病费用及普通门诊费用C.所有医疗费用，包括整容、镶牙等D.住院费用及在零售药店购买保健品费用5.2026年政策进一步巩固住院待遇水平，政策范围内基金支付比例稳定在（）左右。A.60%B.70%C.80%D.90%6.关于居民医保的门诊统筹政策，2026年重点在于（）。A.取消门诊统筹，仅保留住院统筹B.降低门诊报销起付线，提高封顶线C.全面取消门诊起付线，实现全额报销D.限制门诊报销次数，仅限急诊7.参保居民在定点医疗机构住院治疗，起付线以下的医疗费用由（）承担。A.医保基金全额B.个人全额承担C.医院减免D.个人承担10%，基金承担90%8.2026年居民医保大病保险（以下简称“大病保险”）是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度。其资金来源为（）。A.参保居民单独缴纳B.财政专项拨款C.从居民医保基金中划拨D.社会慈善捐赠9.某参保居民年度内累计发生的住院医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按规定支付。2026年政策要求大病保险起付线原则上不高于当地居民人均可支配收入的（）。A.25%B.50%C.75%D.100%10.对于特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付线政策通常执行（）。A.降低50%B.降低30%C.提高20%D.与普通参保人一致11.2026年，国家医保局强调要完善异地就医直接结算服务。对于跨省临时外出就医人员（如异地转诊就医人员），报销政策通常规定为（）。A.与参保地政策完全一致，无任何降低B.报销比例在参保地同级别医疗机构基础上降低10个百分点左右C.报销比例在参保地同级别医疗机构基础上降低20个百分点左右D.不予报销，需回参保地手工报销12.居民医保实行年度缴费制度，通常情况下，缴纳2026年度医保费用的集中缴费期为（）。A.2026年1月至2月B.2026年7月至8月C.2025年9月至12月D.2026年全年13.未在集中缴费期内参保缴费的居民，如需补缴，通常设有（）。A.固定等待期B.待遇等待期（如缴费后满30天或90天方可享受待遇）C.无等待期，缴费次日生效D.永久无法补缴14.2026年政策进一步明确了连续参保的激励机制。对于连续参保满4年的居民，其大病保险起付线及报销比例通常会有（）。A.起付线提高，报销比例降低B.起付线降低，报销比例提高C.无任何变化D.仅限住院待遇变化，门诊不变15.新生儿出生后，参加居民医保的政策通常规定为（）。A.必须等到下一年度集中缴费期才能参保B.出生后90天内由监护人办理参保缴费手续，自出生之日起发生的医疗费用均可报销C.出生后180天内办理，自缴费之日起享受待遇D.视同其父母已参保，无需单独缴费16.下列医疗费用中，不纳入居民医保基金支付范围的是（）。A.急诊抢救的医疗费用B.在定点医疗机构住院的手术费用C.应当从工伤保险基金中支付的D.门诊慢性病的高血压用药费用17.居民医保基金管理实行（）。A.国家级统筹B.省级统筹C.市级统筹，逐步向省级统筹过渡D.县级统筹18.“两病”门诊用药保障机制中的“两病”是指（）。A.高血压和糖尿病B.冠心病和脑卒中C.慢性支气管炎和肺气肿D.类风湿性关节炎和强直性脊柱炎19.2026年，为了应对人口老龄化，居民医保政策中对医疗救助对象的倾斜力度加大。医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人负担仍然较重的，按规定给予（）。A.再次报销B.医疗救助C.慈善帮扶D.临时补助20.定点医疗机构在为参保居民提供医疗服务时，应遵循（）的原则。A.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药B.多开药、多检查以增加医院收入C.优先使用自费药品和昂贵器材D.仅治疗重症，轻症不予受理21.参保人员在异地就医备案后，因故未直接结算，回参保地手工报销的时限要求通常是（）。A.看病结束后1个月内B.看病结束后3个月内C.看病结束后1年内D.无时间限制，随时可报22.居民医保的“三个目录”是指（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.医院目录、医生目录、护士目录C.门诊目录、住院目录、大病目录D.西药目录、中成药目录、中药饮片目录23.2026年政策规定，对于参保居民在基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊的门诊报销比例，原则上应不低于（）。A.40%B.50%C.60%D.70%24.医保电子凭证是参保人参加医疗保险的线上身份凭证，其全渠道激活覆盖率在2026年目标为（）。A.50%以上B.60%以上C.70%以上D.90%以上25.某居民欺诈骗保，伪造医疗文书骗取医保基金，除追回资金外，还将面临（）。A.仅批评教育B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款D.行政拘留10日以下26.居民医保与职工医保的主要区别在于（）。A.居民医保强制参保，职工医保自愿参保B.居民医保缴费低、待遇低，职工医保缴费高、待遇高C.居民医保设有个人账户，职工医保没有D.职工医保报销比例远低于居民医保27.2026年，国家推动药品和医用耗材集中带量采购（集采）常态化。集采中选药品的降价红利，主要由（）享受。A.医药生产企业B.定点医疗机构C.医保基金和参保患者D.经销商28.关于家庭医生签约服务费，居民医保基金通常承担的部分是（）。A.全额承担B.不承担，全部由个人支付C.承担一部分，由基本公共卫生服务经费和医保基金分担D.仅在签约对象患病时支付29.参保居民因病情需要转诊至上级医院，其转诊手续的办理要求是（）。A.无需办理，直接去上级医院B.必须由下级定点医疗机构开具转诊证明并办理备案C.只要电话通知医保中心即可D.仅限急诊可以转诊30.2026年政策强调，要建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，对经三重制度保障后（）。A.费用仍然较高的个人，给予二次救助B.个人负担医疗费用较重的，通过临时救助、慈善帮扶等综合保障措施梯次减负C.直接免除所有剩余费用D.要求医院自行减免剩余费用二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2.5分，共37.5分。在每小题列出的四个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填涂在答题纸相应位置。错选、多选、少选或未选均无分。）31.2026年城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。A.城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有城乡户籍的成年居民B.在校大学生（含全日制研究生）C.中小学生D.刚出生的新生儿32.下列哪些情形属于居民医保基金不予支付的范围？（）。A.应当由工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的（如交通事故肇事方赔偿）C.应当由公共卫生服务负担的（如免费疫苗接种）D.在境外就医的33.2026年居民医保筹资标准中，政府补助资金的来源包括（）。A.中央财政补助B.地方财政补助（省、市、县各级财政分担）C.社会捐助D.彩票公益金34.居民医保门诊慢性病（特殊疾病）保障制度的特征包括（）。A.需要经过资格认定或申报审核B.门诊治疗该疾病的费用按住院政策或特定比例报销C.设有起付线和年度最高支付限额D.仅限在三级医院就诊才能报销35.关于大病保险的保障机制，以下说法正确的有（）。A.保障对象为所有居民医保参保人员B.无需个人额外缴费C.对经基本医保报销后个人负担的合规高额医疗费用给予保障D.报销比例通常不低于50%，并随医疗费用增加而提高36.参保居民可以通过哪些渠道办理异地就医备案？（）。A.国家医保服务平台APPB.异地就医备案微信小程序C.参保地医保经办机构大厅窗口D.定点医疗机构医务处37.2026年医疗救助的覆盖人群主要包括（）。A.特困人员（含孤儿）B.低保对象C.农村易返贫致贫人口D.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员38.居民医保基金支出的构成主要包括（）。A.住院医疗费用支出B.门诊医疗费用支出（含普通门诊、慢特病门诊）C.购买大病保险支出D.医疗救助补助支出（若基金统筹使用）39.为提高基金使用效率，2026年医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.按项目付费为主B.按病种付费（DIP/DRG）C.按床日付费D.按人头付费40.参保人员在享受医保待遇时，应当遵守的规定包括（）。A.持本人医保电子凭证或社保卡就医B.如实提供病情信息C.不得将本人的医保凭证借给他人使用D.不得要求医院超量开药或倒卖药品41.下列关于居民医保关系的转移接续，说法正确的有（）。A.居民医保通常按年度参保，一般不涉及职工医保那种连续工龄的转移B.参保人户籍迁移后，可暂停原参保关系，在新参保地办理参保C.缴费年限通常不累计计算（或部分省份探索折算）D.跨制度转移（如居民转职工）需按规定办理手续42.2026年国家对“互联网+医疗健康”医保支付的政策支持包括（）。A.将符合条件的互联网医院提供的复诊服务纳入医保支付范围B.线上处方的药品费用可由医保基金按规定支付C.所有互联网诊疗项目均全额报销D.支持定点零售药店提供“网订店取”等服务并纳入医保支付43.影响居民医保住院报销比例高低的因素主要有（）。A.医疗机构的等级（级别越低，比例通常越高）B.起付线的标准C.是否使用了医保目录外的药品或项目D.参保人员的年龄44.关于“两病”门诊用药保障，以下描述符合2026年政策趋势的有（）。A.放宽认定标准，简化认定流程B.将“两病”患者在基层医疗卫生机构发生的降血压、降血糖药品费用纳入保障C.报销比例通常在50%以上D.不设起付线，仅设封顶线45.下列关于医保基金监管的说法，正确的有（）。A.实行飞行检查制度B.建立信用管理制度，对失信机构进行惩戒C.鼓励社会各界参与基金监管，建立举报奖励机制D.医疗机构可以自主决定医保基金的使用范围三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。判断下列各题的正误，正确的在答题卡上涂“A”，错误的涂“B”。）46.2026年居民医保个人缴费标准如果比上一年度增加了30元，那么财政补助标准也会相应增加，以保持财政补助和个人缴费的比例合理。（）47.居民医保基金一旦出现当期赤字，可以直接动用历年结余，无需任何审批程序。（）48.参保居民在任何等级的定点医疗机构住院，其起付标准和报销比例都是完全相同的。（）49.异地长期居住人员（如随子女在异地居住的退休老人）备案后，在备案地就医结算，原则上执行参保地的报销政策。（）50.医保目录内的药品，参保患者购买时都是免费的，不需要自己花钱。（）51.对于未按规定办理转诊手续直接到上级医院住院的，医保基金报销比例通常会降低。（）52.居民医保和职工医保可以同时重复参保，并同时享受两份报销待遇。（）53.大病保险是对基本医疗保险的补充，主要用于解决“因病致贫、因病返贫”问题。（）54.定点零售药店只能销售非处方药（OTC），不能销售处方药，因此不能使用医保卡购买处方药。（）55.医疗救助属于“三重保障”制度（基本医保、大病保险、医疗救助）中的最后一道防线。（）56.参保人员因打架斗殴产生的医疗费用，医保基金应当予以报销，以维护社会稳定。（）57.2026年政策鼓励各统筹地区逐步提高居民医保门诊统筹的最高支付限额，减轻门诊医疗费用负担。（）58.医保智能监控系统的作用是实时监控医疗机构的服务行为，防止骗保和过度医疗。（）59.参保居民在年度内多次住院的，每次住院都需要计算起付线，不能减免。（）60.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。请在答题纸的指定位置填入正确答案。）61.城乡居民基本医疗保险制度整合了原来的城镇居民基本医疗保险和__________制度。62.2026年，国家持续完善居民医保筹资机制，个人缴费标准与__________水平和居民人均可支配收入相挂钩。63.参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，其报销公式可简化为：（费用-自费-起付线）×__________。64.“三重保障”普惠托底机制是指：基本医疗保险、__________和医疗救助。65.为了鼓励连续参保，2026年多地政策规定，对于断缴后再参保的人员，需设置__________才能享受医保待遇。66.医保药品目录分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按照__________比例报销。67.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地规定的__________范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。68.门诊统筹是指对参保居民在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，由__________基金给予一定比例的报销。69.2026年，国家深化医保支付方式改革，全面推行以__________（DRG/DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式。70.医保部门对定点医疗机构实行“__________”管理，即根据服务协议进行考核，考核结果与医保预留金挂钩。五、简答题（本大题共5小题，每小题6分，共30分。）71.简述2026年城乡居民医疗保险个人缴费标准调整的主要考量因素。72.请列出城乡居民医疗保险“三个目录”中，不予支付费用的主要情形（至少列举四种）。73.简述大病保险的保障功能及其在减轻大病患者医疗负担方面的作用机制。74.什么是异地就医直接结算？请简述2026年政策下，参保人员办理异地就医备案的主要渠道。75.简述欺诈骗取医疗保障基金的行为表现形式（至少列举三种），以及参保个人应如何维护医保基金安全。六、案例分析题（本大题共3小题，第76题15分，第77题15分，第78题22.5分，共52.5分。）76.案例背景：张大爷，68岁，某市城乡居民基本医疗保险参保人员。2026年3月，张大爷因突发急性心肌梗死在当地一家三级甲等医院住院治疗。住院总费用为150,000元。其中，符合医保目录范围的费用为120,000元，自费药品和材料费用为30,000元。该市居民医保政策规定：三级医院起付线为1000元，政策范围内报销比例为65%。问题：(1)请计算张大爷此次住院，基本医疗保险基金可以报销多少金额？(2)计算张大爷个人需要负担的总金额（含起付线、自费部分及按比例自付部分）。(3)假设张大爷是低保对象，享受大病保险起付线降低50%及医疗救助政策，若经基本医保报销后，剩余合规费用达到大病保险起付线，他后续应如何申请报销？77.案例背景：李女士，35岁，长期在A省工作生活并参加了A省的职工医保，但其户籍在B省，且其父母在B省居住并参加了B省的城乡居民医保。2026年7月，李女士在B省探亲期间，突发急性阑尾炎，在B省某二级医院急诊住院手术，花费20,000元。问题：(1)李女士作为A省职工医保参保人，在B省就医属于哪种类型的异地就医？(2)李女士在就医前未办理异地备案，对其医保报销有何影响？(3)如果李女士需要办理临时外出就医备案，她可以通过哪些线上渠道快速办理？78.案例背景与计算：某市2026年城乡居民基本医疗保险及大病保险政策如下：1.门诊统筹：在乡镇卫生院（一级医院）就诊，无起付线，政策范围内报销比例为60%，年度封顶线为500元。2.住院统筹：一级医院：起付线200元，报销85%；二级医院：起付线500元，报销75%；三级医院：起付线1000元，报销65%。3.大病保险：起付线为20,000元（居民人均可支配收入的约50%），分段报销：2万-10万元部分报销60%，10万元以上部分报销70%。4.医疗救助：特困人员在基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人负担部分给予90%救助，年度救助限额50,000元。患者王某，特困人员，2026年度因患重病多次就医：门诊：在乡镇卫生院发生政策范围内费用800元。第一次住院：在一级医院住院，发生总费用4,000元（全在政策范围内）。第二次住院：转诊至三级医院，发生总费用80,000元，其中政策范围内费用70,000元，自费费用10,000元。问题：(1)请计算王某门诊统筹报销金额及个人自付金额。(2)请计算王某第一次住院的报销金额及个人自付金额。(3)请计算王某第二次住院经基本医保报销后的金额（需列出算式）。(4)将两次住院及门诊的合规自付费用累加，计算进入大病保险的费用额度，并计算大病保险报销金额。（需详细列出计算过程）(5)最后，计算经大病保险报销后，王某符合医疗救助范围的费用额度及医疗救助报销金额。(6)综合上述计算，王某2026年度发生的医疗费用中，个人（含特困人员个人自付部分，若有）最终实际支付的总金额是多少？（注：假设医疗救助兜底，且不考虑其他商业保险，计算结果保留到小数点后两位）参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.B6.B7.B8.C9.B10.A11.B12.C13.B14.B15.B16.C17.C18.A19.B20.A21.C22.A23.B24.B25.B26.B27.C28.C29.B30.B二、多项选择题31.ABCD32.ABCD33.AB34.ABC35.ABCD36.ABC37.ABCD38.ABC39.BCD40.ABCD41.BCD42.ABD43.AC44.ABC45.ABC三、判断题46.A47.B48.B49.B50.B51.A52.B53.A54.B55.A56.B57.A58.A59.B60.A四、填空题61.新型农村合作医疗（新农合）62.经济社会发展63.报销比例64.大病保险65.待遇等待期（或固定等待期）66.100%（或全额）67.医保68.统筹69.按病种付费（DRG/DIP）70.绩效考核（或协议管理）五、简答题71.2026年城乡居民医疗保险个人缴费标准调整的主要考量因素：(1)经济社会发展水平：国家及地方经济增长状况，居民人均可支配收入水平。(2)医疗费用增长情况：医疗技术进步、物价上涨导致医疗服务成本增加。(3)基金收支平衡：基于往年医保基金收支情况，确保基金可持续运行，防范赤字风险。(4)保障待遇提升需求：为了提高报销比例、扩大保障范围（如门诊统筹、慢特病保障），需要相应的资金支持。(5)财政补助能力：个人缴费标准的调整通常与财政补助同步进行，保持合理的政府与个人分担比例。72.不予支付费用的主要情形：(1)应当从工伤保险基金中支付的。(2)应当由第三人负担的（如交通事故、医疗事故、打架斗殴等有责任方的）。(3)应当由公共卫生服务负担的（如计划免疫接种、妇幼保健等）。(4)在境外就医的。(5)体育健身、养生保健消费、健康体检。(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用（如整形美容、戒毒等）。73.大病保险的保障功能及作用机制：(1)功能：大病保险是对基本医疗保障的补充，旨在解决参保患者因大病导致的高额医疗费用负担，防止“因病致贫、因病返贫”。(2)作用机制：它不需要个人额外缴费，资金从居民医保基金中划拨。当参保居民年度内累计住院及门诊慢特病费用经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过一定额度（起付线）时，自动启动大病保险报销。报销比例通常不低于50%，且费用越高，报销比例越高，设有封顶线。74.异地就医直接结算及备案渠道：(1)定义：异地就医直接结算是指参保人在参保省（直辖市、自治区）以外的定点医疗机构就医时，持医保卡或电子凭证直接结算医疗费用，只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保部门与医疗机构直接结算。(2)备案渠道：国家医保服务平台APP/小程序；国家异地就医备案微信小程序；当地医保局官方APP或政务服务APP；参保地医保经办机构线下窗口。75.欺诈骗保行为及个人维护基金安全的方法：(1)行为表现：将本人的医保凭证借给他人使用或冒名就医；伪造、变造病历、处方、票据等医疗文书骗取基金；倒卖医保药品或利用医保套取现金；过度检查、过度医疗（针对医疗机构）。(2)维护方法：妥善保管个人医保凭证，不借给他人；就医时如实提供身份信息，不参与造假；发现违规行为及时向医保部门举报；了解政策，不信谣不传谣，合理就医。六、案例分析题76.参考答案：(1)基本医保报销金额计算：政策范围内费用=120,000元起付线=1,000元报销基数=120,000-1,000=119,000元报销金额=119,000×65%=77,350元答：基本医保基金可报销77,350元。(2)个人总负担金额：个人总负担=起付线+自费部分+政策范围内按比例自付部分自费部分=30,000元起付线=1,000元政策范围内自付=119,000-77,350=41,650元个人总负担=1,000+30,000+41,650=72,650元答：张大爷个人需负担72,650元。(3)后续报销申请：张大爷是低保对象，在基本医保报销后，其负担的合规费用（41,650元+1,000元=42,650元）远超大病保险起付线。由于大病保险通常“一站式”结算，医院在结算时会自动计算大病保险报销部分。如果未直接结算，他可携带相关单据到医保中心或通过线上渠道申请大病保险报销，享受起付线降低和报销比例提高的倾斜政策，之后剩余部分再申请医疗救助。77.参考答案：(1)异地就医类型：李女士属于“临时外出就医人员”（或异地转诊就医人员/其他临时外出就医人员），因为她是因突发疾病在非参保地（B省）紧急就医，并非长期居住。(2)未备案的影响：如果未办理备案，李女士的报销比例可能会在参保地同级别医疗机构报销比例的基础上降低（通常降低10-20个百分点左右），且可能无法享受直接结算服务，需要全额垫付资金后回参保地手工报销，报销手续更为繁琐。(3)线上备案渠道：李女士可以通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序、A省医保局官方APP或支付宝/微信中的医保服务小程序等渠道，选择“临时外出就医”备案类型，快速提交申请办理备案。78.参考答案与解析：(1)门诊统筹报销：门诊政策范围内费用：800元报销比例：60%门诊报销金额=800×60%=480.00元门诊个人自付=800-480=320.00元(注：480元未超过500元封顶线)答：门诊统筹报销480.00元，个人自付320.00元。(2)第一次住院（一级医院）报销：总费用（均为政策内）：4,000元起付线：200元报销比例：85%基本医保报销金额=(4,000-200)×85%=3,800×0.85=3,230.00元个人自付（政策内）=4,000-3,230=770.00元答：第一次住院报销3,230.00元，个人自付770.00