结直肠癌经自然腔道取标本手术国际指南总结2026

结直肠癌经自然腔道取标本手术国际指南总结202601CONTENTS020304定义与分类适应证评估手术技术要点难点与前景定义与分类NOSES是一种微创技术，在腹腔或盆腔内完成切除和重建，并通过自然腔道取出手术标本，不额外增加腹壁切口。该技术以腹腔镜或机器人辅助，采用腹腔内吻合和无菌、保护的标本取出方式，体现了微创与无辅助切口的核心理念。结直肠NOSES主要采用经肛门和经阴道两种途径。经肛门因解剖连续性应用最广，但需控制标本大小并精细操作；经阴道适用于女性较大标本，延展性好、创伤小，但存在感染及功能影响等需评估的风险，两者各有适应证。NOSES已成功应用于结直肠、胃、小肠、肝胆、泌尿和妇科手术，在结直肠手术中成为特定患者广泛接受的方法。其优势在于避免辅助腹部切口，减少腹壁创伤，促进术后恢复，并显著改善美容效果，提升患者满意度。NOSES基本概念与核心特征结直肠NOSES的主要取标本途径NOSES的临床应用范围与优势NOSES定义010203经肛门NOSES（Ta-NOSES）经阴道NOSES（Tv-NOSES）经口腔NOSES（To-NOSES）Ta-NOSES因直肠与肛管解剖连续，是结直肠手术最常用途径。但肛管弹性有限、管腔狭窄，需严格控制标本大小并精细操作，避免损伤括约肌。现有证据显示遵循适应证时术后肛门功能障碍发生率极低，但仍需大规模前瞻性研究评估长期功能结局。Tv-NOSES为女性患者取出较大结直肠标本提供实用替代方案。阴道后穹窿延展性、血供和愈合能力优越，组织创伤较小，且大多研究证实正确行阴道切开时性功能无显著损害。但仅限女性，需注意盆腔感染、性交痛及伤口愈合延迟等并发症。To-NOSES根据标本取出途径被列为NOSES类型之一，但受解剖限制，在结直肠癌手术中作用有限。结直肠NOSES主要采用经肛门和经阴道途径，经口腔路径不适用于结直肠标本取出，因此不作为临床常规选择，仅作为分类框架中的理论类型。途径分类外翻切除技术取出-切除技术切除-取出技术该技术主要适用于低位直肠癌。手术先在腹腔内横断近端肠管边缘，再将含肿瘤肠段经肛管外翻，于直视下体外切除远端边缘，从而在肛门括约肌附近实现精确操作，保障肿瘤学安全切除边缘。该技术常用于中位直肠肿瘤。术中先在腹腔内横断远端边缘，随后将标本经肛门取出，并在体外直视下切除近端边缘。此方法兼顾了腔镜操作与直视判断，有利于确保切缘阴性，同时减少对肛门的过度牵拉。该技术适用于上段直肠或结肠肿瘤。手术先完成完全切除和腹腔内吻合，再通过肛门或阴道等自然腔道取出标本。该方法体现了先重建后取出的策略，在保证吻合质量的同时，充分发挥NOSES避免腹壁辅助切口的微创优势。方法分类适应证评估肿瘤分期与大小适应证患者个体因素与途径选择禁忌证与排除标准NOSES适用于T2或T3期结直肠肿瘤，无局部浸润或巨大淋巴结病变，也适用于不适合局部切除的大型T1肿瘤或良性病变。标本最大环周直径一般不应超过5厘米（经肛门）和7厘米（经阴道），并需根据个体情况调整。需综合患者BMI、肠系膜厚度及自然腔道解剖条件调整适应证。肥胖患者（BMI≥30）属相对禁忌，肠系膜肥厚者取出困难。经阴道途径仅限女性，未生育且计划怀孕者禁用，因其可能影响阴道壁完整性。相对禁忌包括无法耐受腹腔镜手术、标本过大无法经自然腔道取出、肠系膜肥厚及肥胖患者。经肛门NOSES不推荐用于肛门功能障碍、狭窄或严重痔疮者；经阴道NOSES禁用于活动性妇科感染、阴道异常者。糖尿病与术后感染风险增加相关。适应证标准010203禁忌证无法耐受腹腔镜手术者、肥胖患者（BMI≥30千克/平方米）及肠系膜肥厚者，因标本取出困难或手术风险显著增加，不宜施行NOSES，需严格遵循相对禁忌证标准。Ta-NOSES不推荐用于存在肛门功能障碍、肛管狭窄或严重痔疮疾病的患者，因经肛门取标本可能加重括约肌损伤，影响术后控便功能，需优先评估肛门解剖与功能状态。Tv-NOSES禁用于活动性妇科感染、阴道异常或未生育且计划怀孕的女性，因其可能影响阴道壁完整性与生育功能；此外，糖尿病与术后腹部感染风险增加相关，也应谨慎考量。全身性因素相关禁忌证经肛门取标本的特定禁忌证经阴道取标本的特定禁忌证盆腔MRI与直肠指检的联合评估结肠肿瘤的CT评估与定位策略术前评估对NOSES可行性的价值盆腔MRI是直肠肿瘤术前分期的首要工具，可清晰显示肿瘤位置、浸润深度及直肠系膜厚度，为标本取出难度提供依据；直肠指检能补充影像学无法提供的信息，两者联合可优化NOSES手术方案。腹部增强CT用于确定结肠肿瘤位置、大小及转移状态；对于小病灶、未侵浆膜或内镜切除后的患者，术中定位困难，需采用三维CT重建、内镜下纳米碳或亚甲蓝标记等术前定位技术，确保精准切除。术前评估是决定NOSES可行性与最佳方法的关键，需综合肿瘤特征、患者解剖和手术风险。准确评估可减少术中不确定性，提高手术安全性与有效性，从而为患者制定个体化、精准的微创治疗计划。术前评估手术技术要点010203手术步骤NOSES手术首先在腹腔镜或机器人辅助下完成受累肠段的游离和血管解剖，这是手术的起始步骤。根据肿瘤位置和NOSES亚型，肠切除可在腹腔内或体外进行，为后续经自然腔道取标本和消化道重建奠定基础。腹腔游离与血管解剖完成游离和切除后，通过肛门或阴道等自然腔道取出标本，并使用保护技术尽量减少污染。标本取出需严格遵循无菌无瘤原则，根据标本大小和患者情况选择合适取出途径与辅助工具，确保完整取出且不损伤周围结构。经自然腔道标本取出标本取出后通常使用吻合器在腹腔内完成吻合。对于中低位直肠癌、新辅助放化疗后或吻合口泄漏高风险患者，强烈建议创建保护性回肠造口以降低泄漏风险并支持恢复。手术顺序因NOSES类型而异。腹腔内吻合与转流造口010203操作平台传统2D腹腔镜仍是NOSES的基础，为大多数结直肠外科医生提供可及切入点。操作平台需与专用取标本工具及手术团队无缝整合，以满足微创手术要求。2D腹腔镜是NOSES的基础平台高清3D腹腔镜和达芬奇机器人可显著提高手术精确度，提供改进的三维可视化、增强灵活性的扭转器械和更高舒适度，尤其利于高性能盆腔手术及腹腔内精准吻合。3D腹腔镜与机器人系统显著提升手术精确度R-NOSES可减少失血、加快胃肠功能恢复，并发症率和肿瘤学结局与腹腔镜NOSES相似。但成本较高、手术时间较长且系统可及性有限，选择取决于外科医生经验和医院资源。R-NOSES的优势与临床局限无菌无瘤术前需进行彻底的肠道清洁，包括术前1至3天饮食调整、术前1天禁食、必要时静脉营养支持，非梗阻患者口服泻药，以最大限度减少腹腔污染风险，为NOSES手术安全奠定基础。经阴道取出时，术前3天每日用3%碘伏或1%苯扎溴铵冲洗阴道，手术当天再次消毒，并反复消毒外阴和肛周区域，术后放置碘伏纱布24小时，以有效降低感染和肿瘤种植风险。术中需使用碘伏纱布和标本取出保护套，助手密切配合吸引器，经肛门碘水冲洗，并用碘和蒸馏水冲洗手术区域，同时避免过度操作肿瘤，严格遵循标准化方案以保障肿瘤学完整性和患者安全。术前肠道准备是无菌无瘤的基础经阴道取标本需规范阴道准备术中全程执行无菌无瘤保护措施难点与前景根据肿瘤位置、肠道活动度和外科医生经验，可选择端端吻合、功能性端端吻合或侧侧吻合，使用吻合器或手工缝合。需确保根治性切除，同时尽量减少创伤并保留生理功能，早期经验支持低位直肠癌的先进腹腔内重建。腹腔内吻合方式的选择吻合前必须评估血供（如ICG荧光成像）、吻合张力、肠管方向，避免扭转。充分游离肠管以减小张力，正确对合肠系膜。这些措施是确保吻合口完整、降低泄漏风险的重要前提。吻合前关键评估要素重建后需通过空气或水泄漏试验、术中结肠镜及直肠指检评估吻合口。若发现缺陷应加固缝合。中低位直肠癌尤其新辅助治疗后或高危患者，建议行保护性回肠造口，并放置引流管。吻合完整性验证与保护策略消化道重建标本取出途径的选择标本取出辅助工具的应用标本取出的核心原则结直肠NOSES主要经肛门或阴道取出标本。经肛门适用于多数直肠癌，但需严格控制标本大小；经阴道适合女性较大标本，延展性好，但需排除活动性感染及未生育计划者。（字数约80字）标本取出需使用保护套或无菌标本袋等软性工具，以及塑料套管、经肛门内镜等硬性工具，常采用软硬组合或双软性工具，确保无菌无瘤操作，并需根据标本大小、患者情况个体化选择。（字数约82字）标本取出必须严格遵守无菌和无瘤原则，避免肿瘤细胞种植与腹腔污染；选择合适的取出途径和工具；确保标本完整取出且不损伤周围结构，手术团队需个体化制定策略并保持高度警惕。（字数约78字）标本取出123未来前景未来机器人平台和先进成像技术将进一步整合，提升手术精确度与安全性，可能支持更复杂手术，扩大合格候选人范围，推动NOSES向更精准微创方向发展。