2026年医保知识在岗培训考试题库及答案

2026年医保知识在岗培训考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题1分）1.职工基本医疗保险门诊共济改革后，在职职工个人账户计入来源及比例为？A单位缴费按本人缴费工资的1%计入，个人缴费1%计入B仅个人缴费按本人缴费工资的2%全部计入C单位缴费按本人缴费工资的2%计入，个人不缴费D单位缴费按统筹地区平均工资的2%计入，个人缴费1%计入答案：B解析：职工医保门诊共济改革明确，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部计入本人个人账户，因此B选项表述正确。2.根据我国现行跨省异地就医直接结算规则，跨省住院费用直接结算的待遇标准执行以下哪项规则？A就医地目录、参保地待遇、就医地管理B参保地目录、就医地待遇、参保地管理C就医地目录、就医地待遇、参保地管理D参保地目录、参保地待遇、就医地管理答案：A解析：我国异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的核心规则，即药品、诊疗项目、服务设施范围按就医地政策执行，起付线、报销比例、封顶线等待遇标准按参保地政策执行，日常监管服务由就医地医保部门负责，因此A选项正确。3.截至2025年底，我国累计完成的国家组织药品集中采购批次为多少？A8批B9批C10批D11批答案：C解析：我国自2018年启动首批国家组织药品集采，截至2025年底已经完成10批国家药品集采，累计覆盖462种药品，累计为群众节约用药费用超过3200亿元，有效降低了群众用药负担，因此C选项正确。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，最低处骗取金额多少倍的罚款？A1倍B2倍C3倍D5倍答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定，定点医药机构通过虚构服务、串换项目等方式骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时可暂停相关部门6个月以上1年以下的医保服务，因此B选项正确。5.根据国家医保局部署，DRG/DIP支付方式改革要求哪一年实现所有统筹地区所有符合条件住院病种全覆盖？A2023年B2025年C2026年D2030年答案：B解析：国家医保局2021年印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式实现覆盖所有统筹地区、所有符合条件的住院病种，目前改革任务已经如期完成，因此B选项正确。6.职工医保退休人员个人账户的划入规则，下列表述正确的是？A统一按本人退休后年度基本养老金的2%划入B原则上按统筹地区上年度退休人员人均基本养老金的2%以内确定，具体比例由统筹地区制定C统一按每人每月固定额度划入，与养老金水平无关D单位缴费按单位平均工资的1%划入个人账户答案：B解析：职工医保门诊共济改革明确，退休人员个人账户全部由统筹基金划入，划入额度原则上控制在统筹地区上年度退休人员人均基本养老金的2%以内，具体比例由各统筹地区结合本地基金承受能力确定，因此B选项表述正确。7.职工医保最低缴费年限的制定权限属于哪一级主体？A国家统一制定B省级人民政府制定C统筹地区人民政府制定D定点医疗机构制定答案：B解析：我国职工基本医疗保险目前已经全面实现省级统筹，职工医保退休最低缴费年限由各省级人民政府结合本地实际确定，多数省份要求男性累计缴费满25年、女性累计满20年，部分省份略有调整，因此B选项正确。8.截至2025年底，我国门诊慢特病费用跨省直接结算要求每个统筹地区至少覆盖多少种常见慢特病病种？A10种B20种C30种D50种答案：C解析：国家医保局明确要求，截至2025年底，所有统筹地区开展门诊慢特病费用跨省直接结算，每个统筹地区至少覆盖30种以上群众需求量大的常见慢特病病种，满足跨省异地居住、务工参保人员的用药保障需求，因此C选项正确。9.职工医保个人账户家庭共济的保障对象不包括下列哪一项？A参保人员配偶B参保人员父母C参保人员子女D参保人员兄弟姐妹答案：D解析：我国职工医保个人账户家庭共济政策明确，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女的个人负担医疗费用，共济对象仅限近亲属中的配偶、父母、子女，不包括兄弟姐妹、祖父母等其他亲属，因此D选项正确。10.定点医药机构应当保管医保相关的财务账目、处方、病历、费用明细等资料的最低年限为？A3年B5年C10年D永久保存答案：B解析：2025版《定点医疗机构医疗保障服务协议》明确要求，定点医药机构应当按照规定保管各类医保相关原始材料，保管年限不低于5年，以备医保部门核查，因此B选项正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选不得分，每题2分）1.下列行为中，属于医疗保障基金欺诈骗保行为的有？A虚构医药服务、伪造医疗文书和票据骗取医保基金B将应由个人自费的项目串换为医保范围内项目申报结算C允许非定点机构使用本机构医保资质结算费用D盗刷参保人员个人账户基金答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保监管相关规定，上述四类行为均属于明确的欺诈骗保行为，除此之外，挂床住院、诱导过度医疗、虚记费用等行为也属于欺诈骗保范畴。2.下列关于2026年城乡居民基本医疗保险筹资标准，表述正确的有？A2026年居民医保人均财政补助标准不低于690元B2026年居民医保个人缴费标准每人每年不低于410元C新增的财政补助资金主要用于提高门诊共济保障待遇D特困人员、低保对象等困难群体个人缴费由政府全额或部分资助答案：ABCD解析：国家医保局、财政部2025年印发《关于做好2026年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，明确2026年居民医保人均财政补助标准提高20元，达到每人每年不低于690元，个人缴费标准同步提高20元，达到每人每年不低于410元，新增补助重点向门诊保障倾斜，同时对各类困难群体落实参保缴费资助政策，因此四个选项均正确。3.关于医保谈判药品“双通道”保障政策，下列表述正确的有？A“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品B患者在定点零售药店购买谈判药品，享受和医疗机构同等的医保报销待遇C所有谈判药品都必须纳入“双通道”管理，保障供应D“双通道”政策解决了谈判药品“进医院难”的问题，方便患者购药答案：ABD解析：我国医保谈判药品“双通道”政策，仅将需求大、价格高、患者急需的谈判药品纳入双通道管理，并不是所有谈判药品都强制纳入，因此C选项错误，ABD表述均符合政策要求。4.下列医疗费用中，不属于基本医疗保险基金支付范围的有？A应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B应当由第三人负担的交通事故医疗费用C应当由公共卫生负担的新冠疫苗接种费用D在境外旅游时发生的住院医疗费用答案：ABCD解析：根据《社会保险法》《基本医疗保险条例》相关规定，上述四类费用均不属于基本医疗保险基金的支付范围，因此四个选项均正确。5.根据最新异地就医备案政策，下列表述正确的有？A跨省长期居住人员备案后，备案长期有效，无居住时间限制B临时外出就医人员备案有效期不少于6个月，到期后可重新备案C所有统筹地区都要求参保人员必须提前3天完成事前备案才能直接结算D参保人员可随时通过线上渠道变更、撤回备案，不影响后续备案待遇享受答案：ABD解析：截至2025年底，全国已有超过85%的统筹地区取消了跨省异地就医事前备案要求，参保人员未提前备案的可在就医时现场补备案，仍然可以享受直接结算待遇，因此C选项错误，ABD均符合最新政策要求。三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分）1.职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材的个人负担费用。答案：√解析：个人账户家庭共济政策明确，个人账户除了可支付本人及亲属的个人负担住院、门诊医疗费用外，还可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用，因此本题表述正确。2.DRG/DIP付费改革会倒逼医疗机构减少必要诊疗，损害患者的合法权益。答案：×解析：DRG/DIP付费改革建立了“结余留用、超支分担”的激励约束机制，核心是引导医疗机构规范诊疗行为，挤压不合理费用空间，不会减少患者的必要诊疗，反而能够有效降低患者的整体费用负担，因此本题表述错误。3.跨省异地就医直接结算目前已经实现全国所有统筹地区全覆盖，普通门诊、住院、门诊慢特病都可以直接结算。答案：√解析：截至2024年底，我国已经实现跨省异地就医直接结算覆盖全国所有统筹地区、所有省份，符合条件的参保人员均可享受三类费用的跨省直接结算待遇，因此本题表述正确。4.定点医疗机构只要不超过年度医保总额指标，串换项目结算就不属于违规行为。答案：×解析：串换药品、耗材、诊疗项目本身就是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，无论是否超过总额指标，都属于违规行为，将受到相应处罚，因此本题表述错误。5.国家集采中选药品的报销比例普遍高于同品种非中选药品，引导患者优先使用中选降价药品。答案：√解析：为了推广国家集采中选药品，各地医保部门普遍对中选药品设置更高的报销比例，降低患者个人负担，引导患者和医疗机构优先使用中选药品，因此本题表述正确。四、案例分析题（每题15分）案例1：某市三级定点医院在2025年医保飞行检查中被查出以下违规行为：①将患者自费进口心脏支架串换为医保范围内国产支架结算，涉及医保基金18.2万元；②为12名不符合住院指征的参保人员办理挂床住院，违规结算医保基金9.7万元；③出借医院医保资质给合作的第三方体检机构，为体检人员结算体检费用，涉及医保基金4.1万元。问题1：该医院的行为属于什么性质？问题2：根据现有法规，医保部门应当对该医院作出哪些处罚？参考答案：（1）该医院的三项行为均属于骗取医疗保障基金支出的欺诈骗保行为，累计骗取医保基金金额合计32万元。其中串换医用耗材属于项目串换骗保，挂床住院属于虚构医疗服务骗保，出借医保资质结算非医保项目属于套取医保基金骗保，均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定。（5分）（2）具体处罚包括：①责令该医院退回全部被骗取的32万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即64万元到160万元之间的罚款；③责令医院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；④情节严重的，可直接吊销医院的定点医疗机构资格；⑤对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5万元以上10万元以下的罚款；⑥如果骗取金额达到刑事立案标准，应当移送司法机关依法追究刑事责任。（10分）案例2：退休职工李某，参保地为甲省A市，退休后长期随子女定居乙省B市，李某患有高血压、冠心病两种门诊慢特病，需要长期在B市门诊拿药治疗，请问按照2026年最新医保政策，李某应当如何享受门诊费用跨省直接结算待遇？参考答案：①备案办理：按照最新政策，李某不需要提前返回参保地A市办理事前备案，可直接通过国家医保服务平台APP、B市医保公众号或者就诊医院窗口，在线办理异地长期居住备案