糖尿病足防治与创面管理实践指南

糖尿病足防治与创面管理实践指南一、糖尿病足的风险分层筛查与分级诊断糖尿病足是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重且治疗费用最高的慢性并发症之一。我国2型糖尿病患者糖尿病足患病率约为8.1%，新发糖尿病足溃疡年发生率达2.2%，糖尿病足溃疡患者年死亡率约11%，截肢患者年死亡率高达22%，科学规范的防治与创面管理可降低45%~60%的大截肢率。（一）风险分层筛查所有糖尿病患者每年至少进行1次足部全面筛查，合并足溃疡既往史、截肢史、神经病变、血管病变、足畸形、终末期肾病的高危患者每3~6个月筛查1次。筛查内容与风险分层标准如下：1.低危（1分）：存在周围神经病变，无外周动脉病变和足畸形；2.中危（2分）：合并周围神经病变伴足畸形，或合并周围动脉病变，无周围神经病变；3.高危（≥3分）：合并周围神经病变+外周动脉病变，或周围神经病变+足畸形，或有足溃疡/截肢既往史，存在终末期肾病。（二）分级诊断目前临床通用Wagner分级与Texas分级系统，其中Wagner分级更适用于指导临床治疗：1.Wagner0级：有发生足溃疡危险因素，目前无开放性病灶；2.Wagner1级：表面有开放性病灶，无感染，表现为表皮水疱、血疱、鸡眼、胼胝、浅表溃疡；3.Wagner2级：溃疡较深，累及肌腱、韧带等软组织，无脓肿或骨感染；4.Wagner3级：深度感染，伴骨组织病变或脓肿，可触及骨碎片；5.Wagner4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；6.Wagner5级：全足坏疽。二、糖尿病足的一级预防一级预防针对无足溃疡的糖尿病患者，目标是降低足溃疡发生风险，数据显示规范一级预防可降低50%以上的新发足溃疡。（一）代谢控制1.血糖控制：空腹血糖目标4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；老年、合并严重并发症的患者可放宽至HbA1c＜7.5%~8.5%，避免低血糖发生。2.血脂控制：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者＜1.8mmol/L；甘油三酯＜1.7mmol/L。3.血压控制：目标＜130/80mmHg，老年患者可放宽至＜140/90mmHg，优先选择ACEI或ARB类降压药物。（二）足部日常护理1.日常检查：指导患者每天检查双足，观察皮肤温度、颜色、有无破损、水疱、皲裂、鸡眼，足部感知减退者由家属协助检查，重点查看足趾间、足底、受压部位。2.清洁护理：每天用37~40℃温水洗脚，时长不超过10分钟，用浅色柔软干毛巾擦干足趾间，避免用力擦拭损伤皮肤；皮肤干燥者涂抹无刺激性润肤霜，避免涂抹足趾间引发真菌感染。3.鞋袜选择：选择圆头、厚底、软帮、系带的合脚鞋子，避免穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋；新鞋第一天穿不超过2小时，逐步适应；袜子选择浅色、棉质、吸汗、透气性好的棉袜，袜口宽松，不穿露趾鞋、赤脚行走，避免外伤。4.危险因素处理：禁止自行修剪胼胝、用化学药物腐蚀鸡眼，应由专业医护人员处理；胼胝和足畸形患者，根据压力测定结果定制减压鞋垫或支具，降低局部压力。有研究数据显示，定制矫形鞋垫可降低高危患者36%的新发足溃疡风险。（三）神经与血管病变干预1.周围神经病变干预：推荐补充α-硫辛酸（每天600mg静脉滴注，连用2~4周后改为口服维持）改善氧化应激，甲钴胺（每天500μg口服）营养神经，疼痛性周围神经病变首选普瑞巴林或度洛西汀，次选加巴喷丁、阿米替林。2.周围动脉病变干预：所有患者坚持每天30~45分钟规律步行锻炼，每周至少5次，可增加步行距离、改善跛行症状；抗血小板治疗推荐阿司匹林（每天75~100mg）或氯吡格雷（每天75mg），合并狭窄≥50%的有症状患者加用西洛他唑（每天100mgbid），可改善肢体缺血症状。三、糖尿病足溃疡的全身评估与处理对于已经发生足溃疡的患者，首诊需完成全面全身评估与局部创面评估，指导个体化治疗。（一）全身评估1.代谢状态评估：监测空腹、餐后血糖及HbA1c，评估长期血糖控制情况，合并感染的应激状态患者优先使用胰岛素控制血糖，血糖目标维持在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖和低血糖。2.血管评估：首先完善踝肱指数（ABI）检查，ABI正常值0.9~1.3，ABI＜0.9提示外周动脉病变，ABI＜0.4提示重度缺血；进一步完善下肢血管多普勒超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）评估病变范围、狭窄程度，为血运重建提供依据。3.感染评估：所有糖尿病足溃疡患者常规进行感染评估，遵循中国糖尿病足感染分级标准：①轻度：感染仅累及皮肤和皮下组织，病灶直径＜2cm，无全身中毒症状；②中度：感染累及深层组织，病灶直径≥2cm，伴蜂窝织炎，无全身中毒症状；③重度：感染合并全身中毒症状（发热、寒战、白细胞计数升高、脓毒血症等）。所有感染患者均需在清创前完成创面分泌物细菌培养+药敏试验，约60%糖尿病足感染为混合感染，需氧革兰阳性菌占比约75%，革兰阴性菌占约55%，厌氧菌占约25%~50%。4.全身营养状态评估：糖尿病足溃疡患者约40%~60%合并低蛋白血症，血清白蛋白＜35g/L时溃疡愈合率下降30%以上，因此需常规评估血清白蛋白、体重指数、血红蛋白，合并低蛋白血症者优先予以肠内营养支持，必要时补充人血白蛋白，目标血清白蛋白≥35g/L。（二）全身处理1.血糖控制：如上述，合并感染应激时优先选择胰岛素静脉或皮下泵入控制血糖，规避低血糖。2.抗感染治疗：轻度感染无骨髓炎者，经验性治疗针对革兰阳性球菌，选择口服头孢氨苄、克林霉素；中度及重度感染，经验性治疗覆盖革兰阳性、阴性需氧菌，合并缺血坏疽加用抗厌氧菌药物，可选择静脉输注头孢呋辛联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦，根据细菌培养结果2~3天后调整抗菌方案，降阶梯治疗；轻度感染疗程1~2周，中度感染2~3周，重度感染4~6周，合并骨髓炎者疗程6~8周，部分需要手术干预的患者可缩短至术后2周。3.改善循环与营养神经：合并周围动脉病变者，予以前列腺素E1、己酮可可碱、西洛他唑改善下肢血供，辅以甲钴胺、α-硫辛酸营养神经改善神经病变。4.血运重建：对于合并下肢动脉狭窄≥50%且有症状的缺血性足溃疡，优先完成血运重建，是溃疡愈合的前提：①腔内介入治疗：优先选择，适用于多数下肢动脉病变，尤其是高龄、基础状态差的患者，手术创伤小，保肢率可达80%以上；②外科旁路手术：适用于长段闭塞、不适合介入治疗的患者，可根据病变位置选择自体大隐静脉或人工血管旁路；③保守治疗：仅适用于狭窄＜50%、无明显临床症状的患者，或不能耐受有创操作的终末期患者。四、糖尿病足创面规范化管理创面管理是糖尿病足治疗的核心，需遵循“减负清创-控制感染-促进愈合-皮肤修复”的阶梯化流程。（一）创面减压所有糖尿病足溃疡，尤其是神经性溃疡，减压是促进溃疡愈合的首要措施，可降低溃疡部位80%以上的异常压力：①跖侧足底溃疡：首选全接触石膏支具（TCC），可使溃疡愈合率提高40%~60%，优于普通减压鞋，每1~2周更换1次；②不能耐受TCC的患者，可选择可脱卸减压支具、医用减压鞋；③非足底溃疡：根据溃疡位置选择合适的敷料减压，避免局部受压。研究显示，规范减压可将神经性溃疡12周愈合率从30%提升至70%以上。（二）创面清创清创是去除坏死组织、控制感染的关键步骤，需根据创面分期选择合适的清创方式，遵循“分批清创、适度清创”原则，避免一次清创过多损伤健康组织：1.清创时机选择：坏死组织分界清楚、感染控制后逐步清创，感染合并脓肿、气性坏疽时需紧急急诊清创。2.常用清创方式：①外科/锐性清创：适用于坏死组织较多、创面感染较重的创面，用手术刀、剪刀去除坏死组织，可快速清除坏死灶，优点是清创彻底，缺点是对患者耐受要求高，缺血未纠正者避免过度锐性清创；②自溶性清创：适用于坏死组织较少、老年不能耐受锐性清创的患者，使用密闭性保湿敷料保留创面渗出液，利用自身纤溶酶溶解坏死组织，优点是微创安全，缺点是清创速度慢，感染活跃期禁用；③酶学清创：使用胶原酶等蛋白溶解酶选择性溶解坏死组织，不损伤健康组织，适用于中小创面、坏死组织较浅的创面；④湿性清创：用水凝胶敷料、负压吸引等方式软化坏死组织，配合逐步清创，适用于肉芽水肿创面。3.清创频率：根据创面坏死组织量调整，一般每周1~2次，坏死组织多可每2~3天1次，坏死组织清除后减少清创频率。（三）创面敷料选择敷料选择需根据创面分期、渗液量调整，遵循“湿性愈合”理论，湿性环境下创面愈合速度比干性环境快约50%：1.坏死期创面：渗液量少，选择水凝胶敷料软化坏死组织，促进自溶清创；渗液量多，选择泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润。2.肉芽生长期创面：创面坏死组织清除，肉芽生长，渗液量中等选择泡沫敷料，渗液量少选择水胶体敷料，肉芽水肿创面选择高渗盐敷料或硫酸镁湿敷减轻水肿，肉芽过度增生予以硝酸银烧灼去除过度增生肉芽。3.上皮化期创面：渗液量少，选择薄型水胶体敷料或凡士林纱布，保护新生上皮，减少摩擦损伤。4.感染创面：细菌负荷较高的创面，选择含银离子敷料、聚己内酯敷料、碘附敷料控制局部感染，含银离子敷料连续使用不超过2周，感染控制后停用，避免银蓄积。（四）负压封闭引流技术（VSD/VAC）应用负压封闭引流是目前治疗深部感染创面、渗出较多创面的常用技术，适应症包括：①创面渗出多、腔隙大于1cm的深部创面；②清创后感染控制、血运重建后的创面准备；③术前肉芽组织生长准备；④促进慢性难愈创面肉芽生长。负压设置推荐持续负压-125~-450mmHg，持续吸引5~7天更换一次敷料，研究显示，负压引流可使溃疡创面愈合时间缩短30%~40%，提高二期植皮或皮瓣手术成功率达15%~20%。注意：活动性出血、创面暴露血管神经、坏死组织未清除的感染创面禁用负压引流。（五）生物物理与再生技术促进创面愈合对于规范处理后4~6周仍无明显愈合迹象的创面，可选择辅助促进愈合技术：1.富血小板血浆（PRP）治疗：抽取患者自体全血离心分离富血小板血浆，注射或涂抹于创面，可释放生长因子促进肉芽生长与上皮化，适用于各类难愈创面，可使创面愈合率提高20%~30%，每1~2周治疗1次，一般2~4次可见明显效果。2.高压氧治疗（HBO）：适用于合并厌氧菌感染、重度缺血、慢性难愈创面，可提高创面局部氧分压，改善缺氧状态，抑制厌氧菌繁殖，促进成纤维细胞增殖，推荐每天1次，每次90分钟，10~20次为1疗程，可使难治性溃疡愈合率提高约25%。3.超声清创与脉冲电磁场治疗：超声清创可精准清除坏死组织，减少健康组织损伤，降低细菌负荷，脉冲电磁场可促进局部血液循环，促进肉芽生长，适合小型慢性难愈创面。4.皮肤替代物与再生医学材料：对于创面较大、无法直接缝合或植皮的创面，可选择脱细胞真皮基质、人工真皮等支架材料，覆盖后诱导自身组织再生，提高愈合质量，适用于深度创面的修复。（六）手术修复创面经保守治疗创面感染控制、血运重建完成、肉芽生长良好后，根据创面大小、深度选择合适的手术方式修复创面：1.游离植皮术：适用于创面基底肉芽良好、无骨肌腱外露的中小创面，手术操作简单，创伤小，成活率可达85%以上，适合基础状态较差的患者。2.皮瓣移植术：适用于合并骨肌腱骨外露、深部组织缺损的创面，可选择局部转移皮瓣、游离皮瓣修复，血运良好的皮瓣可一期填充缺损、覆盖创面，保肢成功率可达90%以上。3.截肢/趾术：适用于感染无法控制、坏疽累及全足、严重脓毒症威胁生命的患者，优先选择小截肢/趾（踝关节水平以下），尽量保留肢体长度，提高术后生存质量，大截肢仅作为挽救生命的最终选择。五、糖尿病足溃疡愈合后的二级预防糖尿病足溃疡愈合后复发率极高，1年复发率约40%，3年复发率约60%，5年复发率可达70%，因此愈合后需长期坚持二级预防：1.长期代谢控制，维持血糖、血脂、血压达标，坚持抗血小板、改善循环治疗；2.坚持足部日常护理，坚持穿定制减压鞋/鞋垫，避免足部受压、外伤，每天检查足部，定期复诊，每3个月复诊1次；3.维持适当步行锻炼，避免长时间站立、行走，避免足部损伤；4.对于合并周围神经病变的患者，长期坚持营养神经、改善神经痛治疗，定期评估下肢血管神经状态，发现狭窄进展及时干预，降低复发风险。六、特殊类型糖尿病足的处理要点1.糖尿病合并骨髓炎：首选手术清创去除坏死骨，联合敏感抗菌药物治疗，清创后残留骨缺损可