糖尿病足分级预防与诊治指南

糖尿病足分级预防与诊治指南糖尿病足是糖尿病患者长期代谢紊乱导致周围神经病变、外周动脉病变共同作用，引发足部感觉异常、组织破坏、溃疡形成甚至坏疽的严重慢性并发症，据2020年中国慢性病与营养监测数据，我国18岁以上成人糖尿病患病率达11.9%，糖尿病患者一生中发生糖尿病足溃疡的风险约为25%，年发病率为2.0‰-7.5‰，糖尿病足溃疡患者的年死亡率约14.5%，截肢患者年死亡率高达22%，全球每20秒就有1例糖尿病患者因糖尿病足接受截肢，我国非创伤性截肢中糖尿病足占比超过50%，其中85%以上的截肢源于可提前预防的足部溃疡，建立科学的分级预防与分级诊治体系是降低糖尿病足截肢率、死亡率的核心措施，以下为规范化指南内容：一、糖尿病足临床常用分级体系目前临床通用的分级体系包括Wagner分级和Texas分级，前者多用于指导治疗方案选择，后者多用于预后评估：（一）Wagner分级该分级是目前临床应用最广泛的糖尿病足分级方法，根据病变严重程度分为6级：1.0级：存在足溃疡发生的高危因素，目前足部无开放性溃疡；2.1级：足部存在表浅开放性溃疡，未累及深部组织，临床无明确感染征象；3.2级：溃疡穿透皮下组织，累及肌腱、韧带等深部软组织，无骨组织受累，未形成脓肿；4.3级：深度溃疡合并深部感染，累及骨组织，伴骨髓炎或深部脓肿形成；5.4级：局限性坏疽，仅部分足组织（单个/多个足趾、足跟或前足）发生坏疽；6.5级：全足坏疽，整个足部发生广泛不可逆坏疽，常累及踝关节。（二）Texas分级该分级结合病变深度、感染和缺血因素，对预后评估更准确，分为分期和分级两部分：1.分期：1期为足溃疡高危状态，无开放性病灶；2期为皮肤溃疡，未累及肌腱和骨组织；3期溃疡累及肌腱、关节囊；4期溃疡累及骨与关节。2.分级：A级为无感染、无缺血；B级为合并感染，无缺血；C级为合并缺血，无感染；D级为同时合并缺血与感染。研究显示，Texas分级中D级病变的1年截肢率是A级病变的12倍，可有效指导临床风险分层。二、糖尿病足分级预防体系糖尿病足预防分为三级，对应不同风险人群，以“防溃疡、防进展、防截肢”为核心目标：（一）一级预防：针对无溃疡的高危足（Wagner0级、Texas1期），目标是降低首次足溃疡发生风险1.高危人群识别符合以下任意一项即为糖尿病足溃疡高危人群：糖尿病病程≥10年；血糖长期控制不达标（HbA1c＞7%）；合并高血压（收缩压＞140mmHg）、血脂异常（LDL-C＞2.6mmol/L）；长期吸烟；已经确诊糖尿病周围神经病变；合并下肢外周动脉病变；存在足部畸形（夏科足、拇外翻、锤状趾）、足部胼胝；既往有足溃疡史或截肢史；独居、糖尿病自我管理知识缺乏、经济条件差。研究显示，高危足患者1年溃疡发生率为12%-15%，规范一级预防可降低60%以上的溃疡发生风险。2.规范化预防措施（1）代谢达标管理：血糖控制方面，推荐年龄＜65岁、无严重并发症的高危患者HbA1c控制目标＜7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；年龄≥65岁、合并严重心脑血管疾病的患者，HbA1c控制目标放宽至7.0%-8.5%，避免发生低血糖，低血糖可诱发心脑血管事件，加重足部缺血。血压控制方面，合并高血压的患者目标血压＜130/80mmHg，年龄≥65岁可放宽至＜140/90mmHg，首选ACEI或ARB类降压药物，兼具改善外周血管内皮功能的作用。血脂控制方面，合并下肢动脉粥样硬化的患者LDL-C控制目标＜1.8mmol/L，无动脉粥样硬化的患者目标＜2.6mmol/L，甘油三酯≥5.7mmol/L时优先使用贝特类药物降低甘油三酯，预防急性胰腺炎。（2）周围神经病变筛查与干预：所有糖尿病患者确诊后每年进行1次足部神经筛查，糖尿病病程≥5年的患者每半年筛查1次。筛查项目包括：10g尼龙丝压力觉检查（无法感知10g压力即为异常，提示保护性感觉丧失）、128Hz音叉振动觉检查、温度觉检查、踝反射检查，≥2项异常即可诊断糖尿病周围神经病变。干预方面：常规使用甲钴胺500μg每日3次口服营养神经，联合α-硫辛酸每日600mg静脉滴注，连续2-3周改善氧化应激，缓解神经病变进展；合并疼痛性神经病变的患者，加用普瑞巴林75mg每日2次起始，根据疼痛调整剂量，或加巴喷丁300mg每晚起始，规范治疗可改善70%以上的神经疼痛症状。（3）外周动脉病变筛查与干预：所有糖尿病患者每年进行1次下肢血管筛查，包括足背动脉、胫后动脉搏动触诊，踝肱指数（ABI）测定，ABI正常值为0.9-1.3，ABI＜0.9即可诊断下肢外周动脉病变，0.5-0.9为轻中度缺血，＜0.5为重度缺血；若ABI＞1.3提示动脉壁钙化，需进一步检测趾肱指数（TBI），TBI＜0.7即可诊断缺血。高危人群每1-2年复查1次ABI，存在间歇性跛行、静息痛的患者进一步行下肢CTA或MRA明确病变范围。干预方面：所有无禁忌证的患者每日口服阿司匹林100mg抗血小板，阿司匹林不耐受或介入、搭桥术后患者使用氯吡格雷75mg每日1次口服；合并间歇性跛行的患者加用西洛他唑100mg每日2次口服，改善行走距离；对于严重间歇性跛行影响生活、静息痛、足部溃疡的患者，评估后尽早行下肢血管介入开通或外科旁路移植重建血流。（4）足部日常护理指导：指导患者每日用37℃-40℃温水洗脚，洗脚前用手试水温，避免烫伤，洗完后用柔软干毛巾擦干趾缝；禁止使用热水袋、电热毯直接热敷足部，不要赤脚行走，避免外伤；修剪趾甲要平剪，不要剪破甲沟，鸡眼、胼胝不可自行修剪，需由糖尿病足专科医护处理；选择宽松、柔软、透气的棉袜，鞋子选择圆头、厚底、透气性好的款式，穿鞋前检查鞋内是否有异物，足部畸形患者定制个体化矫形鞋，分散足底异常压力。（二）二级预防：针对已经发生浅表溃疡（Wagner1-2级），目标是预防溃疡进展、感染扩散，降低截肢风险1.创面规范化处理：所有溃疡首先进行清创，去除创面周围胼胝、失活上皮和坏死组织，清创需适度，避免损伤健康肉芽组织；根据创面渗液情况选择敷料：渗液少的清洁创面选择水胶体敷料，维持创面湿润环境促进上皮生长；渗液中等的选择泡沫敷料；渗液量大的创面选择海藻酸盐敷料吸收渗液，避免渗液浸渍周围健康皮肤，根据渗液量每2-7天更换一次敷料。2.感染防控：所有溃疡均需取分泌物行细菌培养+药敏试验，无感染征象的浅表溃疡无需全身使用抗生素，局部使用银离子敷料或碘伏即可预防感染；合并轻度感染（红肿范围＜2cm，无全身发热，CRP＜10mg/L）的患者口服抗生素，优先覆盖革兰阳性球菌，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢氨苄，疗程1-2周；感染进展及时升级治疗，避免感染扩散至深部组织。3.减压治疗：减压是神经性溃疡愈合的核心措施，足底压力异常增高是神经性溃疡持续不愈合的主要原因，研究显示规范减压可使溃疡愈合时间缩短30%-50%。目前全接触石膏支具是减压的金标准，适用于足底溃疡，每1-2周更换一次，不能耐受石膏的患者使用可拆型减压支具，同时指导患者使用拐杖、轮椅避免患肢负重。4.缺血纠正：合并下肢缺血的溃疡，尽早评估血管条件，重度缺血患者及时开通血管，研究显示合并重度缺血的浅表溃疡，血管开通后溃疡愈合率可达70%以上，未开通血管的愈合率不足20%。5.营养支持：定期检测血清白蛋白，血清白蛋白＜30g/L的患者补充白蛋白，纠正低蛋白血症，营养不良会延缓创面愈合，增加感染风险。（三）三级预防：针对溃疡愈合后或严重坏疽、截肢后的患者，目标是预防溃疡复发，降低死亡率既往有足溃疡史的患者，1年复发率约30%，5年复发率高达60%，因此溃疡愈合后仍需维持高危管理：坚持代谢达标，每日进行足部检查，避免外伤，坚持穿定制减压鞋，每1-3个月到糖尿病足专科复诊，每年进行一次神经和血管检查，及时发现潜在风险。对于截肢术后的患者，目标是预防残端溃疡复发，降低心脑血管事件风险，糖尿病足患者70%以上的死亡原因是冠心病、脑卒中等心脑血管并发症，因此需长期坚持抗血小板、降压、调脂治疗，早期开展康复训练，安装假肢恢复行走功能，降低长期卧床导致的肺炎、深静脉血栓等并发症。三、不同分级糖尿病足的规范化诊治（一）Wagner0级（高危足）诊断：符合高危足定义，无开放性溃疡，可存在神经病变、血管病变或足部畸形。诊治原则：筛查危险因素，干预基础病变，预防溃疡发生。完善检查：全面进行神经、血管、足部形态学检查，必要时行足部X线检查排除骨结构异常，合并足部红肿怀疑早期夏科足的行MRI检查。治疗：按照一级预防措施规范管理，每3-6个月随访一次，规范干预后1年溃疡发生率可降至3%以下。（二）Wagner1级（浅表溃疡无感染）诊断：溃疡深度不超过真皮层，未累及深部软组织，无局部红肿、发热等感染征象。诊治原则：促进溃疡愈合，预防感染发生。处理：①适度清创，去除创面坏死组织和周围胼胝；②规范减压，足底溃疡首选全接触石膏支具，不能耐受者选择可拆减压支具；③选择合适敷料，根据渗液调整更换频率；④基础干预，维持代谢达标，戒烟，ABI＜0.9的患者加用抗血小板、扩血管药物改善外周循环。规范处理后85%以上的Wagner1级溃疡可在12周内愈合，截肢率不足1%。（三）Wagner2级（深部溃疡无骨感染）诊断：溃疡穿透皮下脂肪层，累及肌腱、韧带等深部软组织，可伴轻度局部感染，无骨髓炎及深部脓肿。诊治原则：控制感染，清除坏死组织，通畅引流，预防感染累及骨组织，促进创面愈合。处理：①感染评估：测量红肿范围，检测血常规、CRP、降钙素原，留取分泌物行细菌培养，轻度感染口服抗生素，中重度感染给予静脉抗生素，经验性覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌，待药敏结果调整为靶向治疗，疗程2-4周；②清创引流：切开病灶清除所有坏死软组织，通畅引流，感染控制后残留肉芽生长不良的创面给予负压封闭引流（VSD），负压维持在-125mmHg至-450mmHg，每5-7天更换一次，待肉芽新鲜后行二期缝合、植皮或皮瓣修复；③血管评估与重建：所有深部溃疡常规行ABI及下肢血管影像学检查，合并重度狭窄的患者尽早行血管介入开通血管，膝下动脉闭塞优先选择球囊扩张成形，必要时使用药物球囊提高远期通畅率；④坚持患肢减压直至溃疡完全愈合。规范诊治后Wagner2级溃疡保肢率可达80%以上。（四）Wagner3级（深度感染伴骨病变或脓肿）诊断：溃疡累及骨组织，合并骨髓炎或深部脓肿，可伴发热、寒战等全身感染症状，MRI诊断骨髓炎的灵敏度可达90%以上，怀疑骨髓炎需常规行足部MRI检查。诊治原则：控制全身感染，清除坏死骨组织，引流脓肿，纠正缺血，尽可能保留肢体。处理：①感染控制：立即留取血培养和骨组织分泌物培养，经验性给予广谱静脉抗生素，MRSA高危患者（既往MRSA感染、近期住院史、3个月内抗生素使用史）加用万古霉素或利奈唑胺，骨髓炎的抗感染疗程为4-6周，未累及骨的脓肿疗程为2-3周；②病灶清创：及时切开引流深部脓肿，彻底清除死骨、炎性肉芽组织和窦道，骨缺损范围小的清创后用抗生素骨水泥填充，二期行植骨修复，骨缺损范围大的采用游离骨移植联合皮瓣修复；③血管重建：只要有保肢指征，均先行血管重建开通血流，再行清创修复，研究显示先开通血管再清创的保肢率比直接清创高40%以上；④支持治疗：纠正低蛋白血症、贫血，维持水电解质平衡，合并急性代谢紊乱的先纠正代谢异常。Wagner3级患者规范诊治后保肢率可达60%-70%。（五）Wagner4级（局限性坏疽）诊断：部分足组织发生坏疽，多合并严重感染和重度缺血。诊治原则：控制感染，纠正缺血，清除坏疽组织，尽可能保留功能足，避免大截肢（踝以上截肢）。处理：①分型处理：干性坏疽未合并感染的，先控制代谢，改善循环，待坏疽边界清楚后再行坏疽切除，避免过早切除导致切口不愈合；湿性坏疽合并感染的，立即切开引流，清除坏死组织，强力抗感染，避免感染扩散引发脓毒症；②尽早血管重建：只要全身情况允许，尽快行下肢血管介入开通闭塞血管，目前膝下多节段闭塞的开通成功率可达80%以上，血流重建后超过50%的患者可避免大截肢，仅需行小截肢（趾/部分足切除）；③坏疽清除与创面修复：感染控制、血流重建、坏疽边界清楚后行小截肢，残创面处理后二期愈合或修复，术后坚持规范管理。Wagner4级患者规范处理后保肢率（保留行走功能）可达50%以上。（六）Wagner5级