糖尿病足护理实践指南2024

糖尿病足护理实践指南2024一、糖尿病足的临床风险分层与评估规范（一）基础风险评估糖尿病足的风险评估需贯穿患者全病程管理，首次评估及每季度随访需完成以下核心内容：1.病史采集：明确糖尿病分型、病程（≥10年患者足病发生率较病程<5年患者高3.7倍）、既往血糖控制轨迹（近1年糖化血红蛋白持续>8%者足溃疡风险升高2.3倍）、足溃疡/截肢史、下肢血管手术史、合并症（周围神经病变、外周动脉疾病、肾功能不全、视网膜病变、骨关节畸形史）、用药史（是否长期使用糖皮质激素、抗血小板/抗凝药物）、生活习惯（吸烟史：吸烟量≥20包/年者外周动脉疾病风险升高2.8倍；每日行走时长、足部护理习惯、鞋具适配情况）。2.症状筛查：询问患者是否存在下肢麻木、刺痛、烧灼感（夜间加重为典型神经病变表现）、间歇性跛行（行走后下肢酸胀疼痛，休息后缓解，提示外周动脉狭窄）、静息痛（平卧时下肢疼痛，下垂后缓解，提示严重缺血）、足部感觉减退（如泡脚时无法感知水温、行走时有“踩棉花感”）、足部皮肤干燥、皲裂、鸡眼/胼胝、甲沟红肿等异常表现。（二）专科客观评估1.周围神经病变评估10g尼龙丝压力觉检查：取标准化10g尼龙丝，在患者足部第1、3、5跖骨头腹侧及足跟部共4个点位测试，每个点位垂直施压至尼龙丝弯曲，患者无法感知即为异常，≥2个点位异常提示保护性感觉丧失，足溃疡风险升高7-10倍。检查需避开胼胝、溃疡、瘢痕部位，双足分别测试。128Hz音叉振动觉检查：将音叉置于患者双侧内踝及第1跖骨头骨突处，询问患者是否感知振动及振动消失时间，振动觉阈值较健康对照升高≥25dB提示深感觉异常。踝反射检查：患者取仰卧位，屈膝90度，检查者叩击跟腱，反射消失提示远端周围神经病变。以上3项检查中任意1项异常即可诊断糖尿病周围神经病变。2.外周动脉疾病评估踝肱指数（ABI）检测：为首选无创筛查方法，正常值范围0.9-1.3。ABI<0.9提示下肢动脉狭窄，其中0.5-0.89为中度缺血，足溃疡愈合率较ABI正常者低40%；<0.5为重度缺血，截肢风险升高12倍；>1.3提示动脉中层钙化，需进一步行趾肱指数（TBI）检测，TBI<0.7提示缺血。足部皮肤灌注压（TcPO₂）检测：TcPO₂≥30mmHg提示溃疡愈合可能性大，<20mmHg提示愈合概率<20%，需优先行血管重建治疗。下肢动脉搏动触诊：常规触诊双侧足背动脉、胫后动脉搏动，搏动减弱或消失提示动脉狭窄，约30%糖尿病患者可因血管钙化出现搏动假性正常，需结合ABI结果综合判断。3.足部形态与皮肤评估检查是否存在爪形趾、拇外翻、夏科氏关节、足弓异常（高弓足/扁平足）等畸形，此类患者足部压力分布异常，胼胝发生率升高60%；评估皮肤是否有干燥、皲裂、色素沉着、水疱、真菌感染、甲沟红肿、胼胝下出血等表现，其中胼胝下出血是溃疡前期信号，1个月内溃疡发生率可达25%。（三）风险分层标准风险等级判定标准随访频率低危无周围神经病变、无外周动脉疾病、无足部畸形、无足溃疡史每年1次中危仅存在周围神经病变，或合并轻度外周动脉疾病（ABI0.7-0.9），无畸形、无溃疡史每6个月1次高危存在周围神经病变+外周动脉疾病/足部畸形，或有足溃疡史/截肢史每1-3个月1次极高危已出现足溃疡、足部感染、下肢静息痛立即就诊，每周至少1次专科随访（一）足部清洁规范1.水温控制：使用水温计测量水温，严格控制在37-40℃，禁止直接用脚试探水温，合并感觉减退者需由家属协助测试水温。水温>45℃可造成隐匿性烫伤，24-48小时后出现水疱，感染风险升高8倍。2.清洁流程：选用中性无刺激的肥皂/沐浴液，避免使用碱性清洁产品破坏皮肤屏障。轻柔清洗双足，时长控制在5-10分钟，避免长时间浸泡（>15分钟可加重皮肤干燥）。3.擦干方法：使用柔软的浅色纯棉毛巾轻轻拍干双足，尤其注意趾缝间水分必须擦干，避免残留潮湿引发真菌感染。浅色毛巾便于及时发现破溃、出血等异常。4.皮肤保湿：擦干后3分钟内涂抹无刺激性的保湿乳/膏，重点涂抹足背、足跟、足底等易干燥部位，趾缝间禁止涂抹，防止潮湿滋生细菌。每周可使用1-2次含尿素（浓度10%-20%）的保湿产品改善皮肤皲裂，避免使用含酒精、香料的刺激性护肤品。（二）足部日常检查规范1.检查频率：每日睡前及洗脚后各检查1次，中高危患者需由家属协助完成，避免因感觉减退遗漏病变。2.检查内容：逐一查看足底、足背、趾缝、趾甲周围是否有红肿、水疱、破溃、皮温升高、胼胝、鸡眼、真菌感染（脱皮、瘙痒、异味）、趾甲嵌顿等异常；触摸足背动脉搏动是否对称、减弱，足部皮温是否较对侧或小腿明显降低/升高。若出现单侧足部红肿、皮温升高，伴或不伴疼痛，需立即就诊排除感染或夏科氏关节。3.辅助工具：足底等肉眼难以观察的部位可使用镜子，或由家属协助检查，禁止自行抠抓胼胝、鸡眼或撕扯蜕皮。（三）趾甲修剪规范1.修剪时机：选择洗脚后趾甲较软时修剪，避免趾甲干燥断裂损伤甲周组织。2.修剪方法：平剪趾甲，边缘与趾尖平齐，不要剪得过短（短于趾尖1mm以上即可），不要修剪趾甲两侧的角，防止趾甲嵌入软组织引发甲沟炎。视力不佳、手功能障碍的患者需由家属或专科护士协助修剪，禁止自行使用修脚刀、鸡眼膏、腐蚀性化学药剂处理胼胝或鸡眼，此类操作导致的破溃占糖尿病足溃疡诱因的32%。3.异常处理：若出现嵌甲、甲周红肿、疼痛，需到专科门诊处理，禁止自行挑破、挤压。（四）鞋具与袜子选择规范1.鞋子选择优先选用圆头、深帮、厚软鞋底（鞋底厚度1-1.5cm，具有减震功能）、魔术贴/系带设计的运动鞋或糖尿病专用鞋，鞋内长度比脚长长0.5-1cm，宽度对应足跖骨最宽处，高度足够容纳脚趾，避免挤压。禁止穿尖头鞋、高跟鞋、露趾凉鞋、拖鞋外出，禁止赤脚行走，即使在家中也需穿防滑软底袜套，避免异物扎伤。每次穿鞋前需检查鞋内是否有沙粒、线头、异物，鞋内是否有破损凸起，避免摩擦损伤皮肤。新鞋首次穿着时长不超过30分钟，之后逐渐增加穿着时间，穿前可先用手按压鞋内确认无坚硬凸起。2.袜子选择选用浅色、纯棉、透气、宽松、无突出缝头的袜子，避免穿紧身袜、尼龙袜、有破洞的袜子，袜口松紧适宜，不会在脚踝处留下压痕，避免影响下肢血液循环。每日更换袜子，保持足部干燥。（五）血糖与危险因素控制规范1.血糖管理目标：根据患者年龄、合并症情况个体化设定，一般成年患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%；合并严重心脑血管疾病、预期寿命<5年的老年患者可适当放宽至糖化血红蛋白<8.0%，避免低血糖诱发的应激反应。血糖长期不达标患者足溃疡愈合时间延长2-3倍，感染风险升高3倍。2.其他危险因素控制血脂：低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，合并外周动脉疾病者需长期服用他汀类药物。血压：控制在<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物，避免血压过低影响下肢灌注。戒烟：包括二手烟暴露，吸烟患者需制定戒烟计划，必要时借助尼古丁替代治疗，戒烟可降低外周动脉疾病进展风险30%以上。适当运动：中低危患者可选择快走、太极拳等低负重运动，每次30分钟，每周5次；高危患者避免长时间行走，可选择坐位下肢活动，如踝泵运动：坐位，脚向上勾保持10秒，向下踩保持10秒，每次10-15组，每日3次，促进下肢血液循环。出现足部破溃、感染时需减少站立、行走时间，必要时卧床抬高患肢（高于心脏水平15-30度）。三、糖尿病足溃疡的分级处置规范采用国际通用Wagner分级系统，按病变严重程度分层处置：（一）Wagner0级（高危足，无溃疡）1.干预目标：预防溃疡发生，每1-3个月专科随访，针对风险因素干预。2.干预措施对于合并足部畸形、足底压力异常升高的患者，定制个体化减压鞋垫，可使足底压力分布均匀，降低溃疡发生率60%。对于合并中度外周动脉疾病（ABI0.5-0.89）的患者，在无禁忌症的情况下长期服用阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗，或贝前列素钠、西洛他唑等扩血管药物改善下肢供血。神经病变症状明显者可服用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经药物，疼痛明显者可使用普瑞巴林、加巴喷丁对症缓解。胼胝较厚的患者每2-4周到专科门诊削除胼胝，避免胼胝下压力升高形成溃疡。（二）Wagner1级（浅表溃疡，无感染）1.临床特征：溃疡局限于表皮或真皮层，无渗液或少量清亮渗液，周围无红肿、皮温升高，分泌物培养阴性。2.处置规范减压治疗：根据溃疡部位选择减压支具，足底溃疡使用全接触石膏（TCC）或可拆卸步行靴，溃疡部位完全免负重，减压不当可使溃疡愈合时间延长2倍以上。创面清创：使用生理盐水冲洗创面，去除创面表面坏死组织及分泌物，无坏死组织时避免过度清创损伤正常肉芽。敷料选择：渗液较少时选用水胶体敷料，每3-5天更换1次；少量渗液时选用泡沫敷料，每2-3天更换1次，保持创面湿润环境，促进上皮爬行。全身干预：严格控制血糖，可短期佩戴胰岛素泵强化降糖，糖化血红蛋白控制在<7.5%，同时评估下肢血供，ABI<0.7者需行血管超声检查明确狭窄程度。该级溃疡规范处置后愈合率可达95%，愈合时间约2-4周。（三）Wagner2级（深部溃疡，合并软组织感染，无骨髓炎）1.临床特征：溃疡深达皮下脂肪、筋膜甚至肌肉层，伴有脓性分泌物，周围红肿范围<2cm，皮温升高，可有局部疼痛，无全身感染症状，X线检查无骨质破坏。2.处置规范感染控制：初始经验性选用覆盖革兰阳性菌+革兰阴性菌的广谱抗生素，如头孢呋辛+甲硝唑，留取创面分泌物行细菌培养+药敏试验，根据结果调整抗生素，轻度感染口服治疗疗程2周，中度感染静脉用药序贯口服疗程2-4周。创面清创：在局麻下行外科清创，彻底清除坏死组织、脓性分泌物及窦道，清创后使用双氧水、生理盐水、聚维酮碘（稀释10倍）依次冲洗创面，避免残留坏死组织引发感染扩散。创面管理：渗液较多时选用吸收性强的泡沫敷料或藻酸盐敷料，每日或隔日更换；合并厌氧菌感染时可短期使用银离子敷料抗感染，使用时长不超过2周，避免银离子沉积影响肉芽生长。感染控制后可使用重组人表皮生长因子、成纤维细胞生长因子等外用药物促进肉芽生长。血运评估：常规行下肢动脉CTA检查，ABI<0.6、TcPO₂<30mmHg者需先行血管重建治疗（下肢动脉球囊扩张术/支架植入术），血运未改善的感染溃疡截肢风险可达40%。该级规范治疗后愈合率约75%-85%，愈合时间约4-8周。（四）Wagner3级（深部溃疡合并脓肿、骨髓炎）1.临床特征：溃疡深达骨组织，伴脓肿形成、窦道，X线/磁共振检查提示骨质破坏、骨髓水肿，可伴有发热、白细胞升高、C反应蛋白升高等全身感染表现，严重者可出现脓毒血症。2.处置规范全身抗感染治疗：初始选用广谱强效抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，合并MRSA感染时加用万古霉素或利奈唑胺，疗程根据骨髓炎控制情况确定，通常静脉用药4-6周，之后序贯口服抗生素至溃疡愈合后1-2周，治疗期间每周复查炎症指标（白细胞、C反应蛋白、血沉）评估疗效。外科干预：尽早行外科清创，切开引流脓肿，彻底清除坏死组织及死骨，残端修整至有新鲜出血的正常骨质，可同期放置创面负压引流装置（VSD），负压压力设置在-125~-100mmHg，持续吸引，每5-7天更换1次，促进肉芽组织生长。血运重建：所有患者均需行下肢动脉评估，存在重度缺血者先完成血管重建，3-5天后再行创面清创，降低截肢平面。多学科会诊：由内分泌科、骨科、血管外科、创面外科、营养科联合制定治疗方案，评估截肢/保肢指征，合并脓毒血症者优先纠正休克、控制感染，避免感染扩散危及生命。该级规范治疗后保肢率约60%-70%，愈合时间约8-12周。（五）Wagner4级（局限性坏疽）1.临床特征：足趾、足跟或前足局限性干性/湿性坏疽，其余足部组织血供尚可，无大范围感染扩散。2.处置规范干性坏疽且无感染时，可先予局部碘伏消毒、保持干燥，待坏疽边界清楚后行清创截趾术，避免强行剥离坏死组织引发感染。湿性坏疽合并感染时，需急诊行坏死组织切开引流，去除明显坏死的足趾，控制感染扩散，同期行下肢血管重建，改善残余足组织血供，之后逐步清创修复创面，尽可能保留足部功能。术后根据创面情况选择VSD、皮瓣移植或植皮修复创面，疗程通常在12周以上。（六）Wagner5级（全足坏疽）1.临床特征：全足广泛坏死，合并严重感染，甚至出现脓毒血症、多器官功能衰竭，感染控制不佳可危及生命。2.处置规范首先予抗感染、抗休克、纠正器官功能衰竭等支持治疗，维持生命体征稳定。评估患者全身情况，无手术禁忌症者行小腿或大腿截肢术，彻底清除坏死组织，避免感染扩散，术后尽早安装假肢，恢复行走功能。四、足病愈合后随访与复发预防（一）随访规范足溃疡愈合后1年内复发率可达30%-40%，需建立长期随访机制：1.愈合后前6个月，每1-2个月到专科门诊随访1次，检查足部压力、血供、神经病变情况，评估鞋具适配性。2.6个月后无异常者每3个月随访1次，每年完成1次全面的下肢血管、神经检查。3.每次随访需记录患者血糖控制情况、足部护理依从性，识别复发风险因素并及时干预。（二）复发预防措施1.长期减压：足溃疡愈合后需长期穿着定制的糖尿病专用鞋及减压鞋垫，每6个月重新评估足底压力，调整鞋垫参数，避免同一部位再次受压形成溃疡。2.危险因素长期管理：持续控制血糖、血压、血脂，戒烟，合并外周动脉疾病者长期服用抗