糖尿病足居家创面防治指南

糖尿病足居家创面防治指南根据2022版《中国糖尿病足防治指南》数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，其中糖尿病足溃疡的患病率占糖尿病患者总数的8.1%，约30%的糖尿病患者会在一生中发生糖尿病足溃疡，溃疡患者1年内复发率高达40%，5年复发率超过60%，首次溃疡后的大截肢率约为8%，小截肢率约为12%，而规范的居家防治可以使低中危糖尿病足溃疡愈合率提高28%，截肢风险降低35%，因此掌握科学的居家创面防治方法，是降低糖尿病患者致残致死率的核心环节。一、居家创面发生前的风险分层自我筛查糖尿病足创面的发生风险差异极大，居家首先需要明确自身风险等级，针对性开展预防，自我筛查可按照以下流程操作：（一）风险分层标准1.低危足：糖尿病病程<10年，血糖控制稳定，无周围神经病变、外周动脉病变，无足部畸形，无足溃疡病史，创面发生风险<1%/年。2.中危足：存在单纯周围神经病变或单纯外周动脉病变，无足部溃疡史，创面发生风险约1%~5%/年。3.高危足：合并周围神经病变+外周动脉病变，或存在足部畸形（拇外翻、锤状趾、夏科氏足等），或既往有足溃疡史、截肢史，创面发生风险>5%/年，约85%的糖尿病足截肢发生在高危足人群。（二）居家自我筛查方法1.周围神经病变筛查：最常用的是10g尼龙丝试验，操作方法为：将10g尼龙丝垂直置于足部皮肤，轻轻施压使尼龙丝弯曲，依次测试足底拇趾、第一跖骨头、第五跖骨头、足弓、足背、内踝、外踝共10个点位，如有2个及以上点位无法感觉到触碰，提示存在明显周围神经病变。家中无10g尼龙丝可改用干棉棒棉头替代，力度控制为棉头轻微变形，测试方法一致，无感觉即为异常。此外还可测试温度觉：分别盛30℃和45℃的清水，用玻璃瓶接触皮肤，无法准确分辨两种温度差异，提示温度觉减退，属于神经病变表现。2.外周动脉病变筛查：首先触摸足背动脉，足背动脉位置在足背踝关节横纹中点、拇长伸肌腱外侧凹陷处，正常可触及清晰搏动，与手腕桡动脉搏动强度近似，如果一侧搏动明显减弱、消失，或两侧搏动差异明显，提示同侧下肢动脉存在狭窄。其次观察症状：行走数百米后出现小腿酸痛、足部疼痛，休息数分钟后缓解，再次行走重复出现，即间歇性跛行；休息时也出现足部疼痛，夜间疼痛加重影响睡眠，提示已经出现严重下肢缺血，均属于高危表现。存在以上任意异常，或符合高危足定义的患者，必须将足部检查纳入日常护理，每天检查一次足部，预防创面发生。二、未发生创面时的居家预防要点糖尿病足创面预防远重于治疗，规范预防可以使70%以上的高危足避免发生溃疡，核心预防要点包括：（一）持续管控代谢基础指标高血糖是糖尿病足发生的核心诱因，研究显示糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，糖尿病足溃疡发生风险升高22%，因此必须长期维持血糖达标：年轻无严重并发症的2型糖尿病患者，空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7%；年龄≥65岁、合并严重心脑血管疾病、反复低血糖的患者，可放宽至空腹血糖<7.8mmol/L，HbA1c控制在7.5%~8.5%，避免低血糖诱发下肢血管痉挛加重缺血。血压需控制在130/80mmHg以内，收缩压每降低10mmHg，糖尿病足发生风险降低19%；合并动脉粥样硬化的患者，低密度脂蛋白胆固醇需控制在1.8mmol/L以内，未合并病变者控制在2.6mmol/L以内，延缓下肢动脉狭窄进展。同时严格戒烟，包括避免二手烟，吸烟会导致血管痉挛、内皮损伤，吸烟糖尿病患者的截肢风险是不吸烟者的2.14倍。（二）规范日常足部护理1.清洁护理：洗脚水温严格控制在37℃~40℃，必须用温度计试温，禁止用脚试温，因为神经病变患者温度觉减退，烫伤后常无明显痛感。洗脚时间控制在10分钟以内，洗完后用柔软的浅色纯棉毛巾轻轻蘸干，尤其要擦干趾缝，浅色毛巾可及时发现渗血渗液，避免延误病情。足部皮肤干燥者，清洁后涂抹无刺激的医用润肤乳，均匀覆盖足底、足背、足部侧缘，趾缝禁止涂润肤乳，避免潮湿滋生真菌诱发浸渍破溃。合并足癣者需及时规范使用抗真菌药物，合并足癣的糖尿病患者溃疡发生风险是无足癣者的2.3倍。2.指甲与畸形护理：剪指甲需平剪，长度与脚趾尖端齐平，不要剪短甲沟两侧的指甲，不要修成圆弧形，避免诱发嵌甲甲沟炎。出现嵌甲后禁止自己用刀挖，禁止到非正规修脚店处理，约15%的糖尿病足溃疡起源于不规范修甲导致的甲沟炎，嵌甲需到医院找专业足病师处理。鸡眼、老茧禁止用腐蚀性鸡眼膏，禁止自己割除，需到医院处理。3.鞋袜选择：选择圆头、宽鞋楦、软帮、厚底、系带的鞋子，鞋底厚度不低于1.5cm，避免尖头鞋、高跟鞋、露趾鞋、硬底拖鞋。新鞋需循序渐进适应，第一天穿不超过1小时，每天增加1小时，1周后再全天穿，每次穿前都要倒出鞋内异物，检查鞋内有没有突出的鞋钉、线头，避免磨脚。袜子选择浅色、纯棉、宽松、低松紧的中筒袜，禁止穿破洞、松紧过紧的化纤袜。4.冬季保暖注意事项：禁止用热水袋、暖宝宝、电热毯直接接触足部，禁止靠近火炉、暖气长时间烤脚，约20%的糖尿病足烫伤发生在冬季取暖过程，温度觉减退患者常烫伤后数天才发现，已经发展为严重溃疡。冬季保暖可通过加厚宽松袜子实现，不要直接用热源接触足部。三、已发生小创面的居家规范处理发生小创面后，首先要明确是否适合居家处理，符合所有以下条件才可居家处理，否则必须及时就医：①创面最大直径<2cm，深度未穿透真皮层，未露出肌腱、骨骼，创面基底平整；②创面周围皮肤红肿范围<1cm，无大量脓性渗出，仅少量清亮渗液；③无发热、寒战、乏力等全身感染症状，体温<37.5℃；④血糖控制稳定，空腹血糖<8mmol/L，餐后血糖<12mmol/L；⑤属于低中危糖尿病足，无严重下肢动脉闭塞。（一）规范换药操作流程1.创面清洁：无感染的清洁创面仅用0.9%氯化钠注射液（生理盐水）清洁即可，不需要用消毒剂。轻度感染创面可使用0.5%聚维酮碘（碘伏）消毒，消毒后必须用生理盐水冲净残留碘伏，避免碘伏损伤新生肉芽。禁止用酒精、碘酒、双氧水消毒，酒精和碘酒刺激性强，会导致肉芽脱水坏死，双氧水会损伤新生毛细血管，仅可用于医生处理深部厌氧感染，居家禁止使用。清洁操作：用10~20ml注射器去掉针头，抽取生理盐水，距离创面2~3cm轻轻冲洗，冲净渗液、坏死碎屑、残留药物即可，压力不要过大，禁止用毛巾、棉球用力擦拭创面，避免损伤肉芽、残留棉絮异物。2.坏死组织处理：创面有少量黄白色腐肉时，禁止自行用刀剪清除，居家无菌条件不足，易引发出血感染，可使用水胶体或水凝胶敷料进行自体溶痂，依靠自身的溶蛋白酶软化溶解腐肉，安全性高。如果创面有大量坏死组织或形成坚硬黑痂，禁止自行处理，必须及时就医。3.敷料选择（按渗液量选择）：①渗液极少的干燥结痂创面：选择凡士林纱布或薄型水胶体敷料，隔绝细菌、保持湿润，促进上皮生长，每3~5天更换一次；②渗液中等（渗液渗透内层敷料，未渗透外层）：选择泡沫敷料，吸收能力强，可缓冲压力，每2~3天更换一次；③渗液量大（每天渗液渗透外层敷料）：选择藻酸盐敷料，可吸收相当于自身重量10~20倍的渗液，适合渗液多的创面或窦道，每天或隔天更换一次；④轻度感染创面：选择含银离子抗菌敷料，可抑制细菌繁殖，连续使用不超过4周，感染控制后更换普通敷料，避免银离子蓄积。禁止使用紫药水、红药水涂抹创面，这类药物会染色掩盖创面，影响病情观察；禁止涂抹草药、偏方、白糖、蜂蜜、牙膏、香灰等未经灭菌的物品，临床中超过30%的重度坏疽是乱敷偏方诱发的，会导致感染快速扩散，增加截肢风险；禁止局部撒抗生素粉剂，易诱发细菌耐药，刺激创面延缓愈合。4.换药频率：渗液量大每天换1次，渗液中等2~3天换1次，渗量少3~5天换1次，敷料松动、渗液外渗、有异味时随时更换，避免过度换药，频繁冲洗擦拭会反复损伤新生肉芽，延缓愈合。（二）必须严格落实减压超过70%的糖尿病足溃疡发生在足底，持续负重受压是创面不愈合的核心原因，研究显示，未规范减压的足底溃疡愈合率仅为38%，规范减压后愈合率可提升至82%。居家处理期间，足底溃疡患者尽量卧床抬高患肢，减少站立和行走，必须下床活动时使用拐杖、助行器，或穿定制的糖尿病减压鞋，禁止让创面负重，即使创面愈合后也需要长期穿减压鞋，降低复发风险。（三）特殊小创面的处理1.水疱：直径<1cm的未破水疱，不要弄破水疱皮，消毒周围皮肤后用无菌敷料包扎，让其自行吸收；直径>1cm的大水疱，消毒后用无菌注射器从低位刺入抽出水疱液，完整保留水疱皮，水疱皮是天然的创面保护屏障，不要撕掉，然后包扎即可。2.早期甲沟炎：仅甲沟红肿无化脓时，每天用碘伏消毒2~3次，抬高患肢，穿宽松鞋子，避免碰水，3天无好转或化脓后及时就医，禁止自行挤脓，避免感染扩散。四、居家防治常见误区梳理1.不疼就是不严重：约40%的糖尿病足溃疡发病时无明显疼痛，因为神经病变已经损伤痛觉纤维，不能以疼痛程度判断溃疡严重程度，只要出现皮肤破溃，无论疼不疼都要重视。2.多泡脚活血好得快：温度控制不当易诱发烫伤，严重缺血患者泡脚会增加局部代谢需求，加重缺氧，反而促进溃疡进展，有破溃的患者禁止泡脚。3.创面要晾干才能好：现代糖尿病足创面处理采用湿性愈合理念，湿润环境下肉芽生长速度是干性环境的2倍以上，还能减少感染、减轻瘢痕，只要不是渗液极多的创面，都需要包扎保湿，不能暴露晾干。4.吃消炎药就能控制感染：只有浅表感染无全身症状时，局部处理就可以控制感染，不需要口服抗生素，乱服抗生素会诱发耐药，只有深部感染合并全身发热时，才需要遵医嘱使用抗生素。5.黑痂是结痂快好了：大部分糖尿病足的黑痂是缺血性坏疽的表现，黑痂下隐藏大量坏死组织，会持续向深部溃烂，不及时处理会导致整个足坏疽，出现黑痂不要自行揭除，及时就医。6.「只要降血糖，溃疡自己好」：高血糖是基础病因，但已经形成的溃疡存在神经损伤、血管狭窄、局部坏死，单纯降糖不可能让溃疡愈合，必须结合局部处理和改善循环营养神经治疗才能愈合。五、急诊就医指征糖尿病足感染进展速度快，轻度溃疡可在2~3天内进展为重度坏疽，出现以下任意一种情况，必须立即到具备糖尿病足诊疗能力的医院就诊，不要拖延：1.居家处理3~7天后，创面没有缩小好转，反而面积增大、深度加深、渗液增多；2.创面周围红肿范围超过2cm，皮温升高，有大量脓性渗出，伴随恶臭味；3.体温超过37.5℃，或出现寒战、乏力、食欲下降等全身症状，提示感染已经扩散；4.创面皮肤变黑，疼痛突然加重或突然无痛，伴随足部发凉、足背动脉搏动消失，提示缺血加重或坏疽；5.血糖持续升高超过16mmol/L，控制不稳，易诱发酮症酸中毒等严重并发症；6.创面深度超过0.5cm，露出肌腱、骨头，或形成不断渗液的窦道；7.本身属于高危足，合并严重下肢动脉闭塞的创面。数据显示，糖尿病足溃疡从发病到规范治疗每延迟1周，愈合率下降10%，截肢风险升高15%，早诊早治是保肢的核心。六、创面愈合后的复发预防糖尿病足溃疡复发率极高，愈合后1年复发率40%，5年复发率超过60%，因此愈合后仍需要长期坚持预防：1.每天检查双脚，视力不佳者由家属协助检查，重点查看足底、趾缝、趾甲周围，及时发现微小破溃；2.持续维持血糖血压血脂达标，严格戒烟，每3个月复查一次糖化血红蛋白，每1~3个月监测血压血脂；3.避免任