胃癌MDT围手术期综合治疗指南2024

胃癌MDT围手术期综合治疗指南2024一、概述多学科协作诊疗（MultidisciplinaryTeam,MDT）是目前恶性肿瘤综合治疗的标准模式，基于循证医学证据结合患者个体情况，整合外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内镜科、营养科、心理科等专业意见，为进展期胃癌患者制定个体化围手术期诊疗方案，可显著提高R0切除率、降低术后复发转移风险、延长总生存（OverallSurvival,OS）。本指南基于2023-2024年ASCO、ESMO、WCGIO、CSCO公布的最新循证医学证据，结合中国胃癌流行病学特征，针对局部进展期胃癌（cT2-4N+/M0）制定围手术期MDT综合治疗规范，供临床参考。二、MDT组织构架与诊疗流程2.1核心成员与职责学科核心职责胃肠外科评估手术可切除性、制定手术方案、执行根治性切除、处理术后并发症、随访管理肿瘤内科评估新辅助/辅助治疗适应症、制定药物治疗方案、管理治疗不良反应放疗科评估放化疗适应症、制定放疗靶区与剂量计划、处理放疗相关不良反应影像科治疗前分期评估、疗效再分期评价、复发转移监测病理科术前活检分型诊断、术后标本分子分型（HER2、MMR、PD-L1）、病理退缩分级（TRG）评价消化内镜科术前活检、早期胃癌内镜鉴别、术后残胃随访营养科围手术期营养风险筛查与干预心理科心理评估与支持干预1.初治患者完成胃镜、胸腹盆增强CT（必要时补充超声胃镜、MRI、PET-CT）检查后，由主管医师提交MDT讨论；2.MDT讨论核心内容：明确临床分期、明确肿瘤可切除性、制定围手术期综合治疗方案；3.方案执行后：新辅助治疗患者完成预定疗程后再次提交MDT，评估疗效、确定手术时机；术后患者根据病理分期、分子分型、新辅助疗效，再次MDT讨论确定后续辅助治疗方案；4.围手术期出现治疗相关严重不良反应、肿瘤进展、并发症等特殊情况，随时启动MDT讨论调整方案。三、围手术期分期评估规范准确的临床分期是制定治疗方案的基础，推荐所有拟行围手术期治疗的患者完成以下评估：3.1原发肿瘤与区域淋巴结分期超声胃镜（EUS）：推荐用于cT1-2期胃癌浸润深度评估，对T分期的准确率为65%-92%，优于CT，不推荐用于常规cT3-4期分期评估。胸腹盆增强CT（静脉期+动脉期多期扫描）：作为术前分期的首选检查，对T分期的准确率为70%-80%，对N分期的准确率为60%-75%，对M分期的敏感度达90%以上；推荐采用薄层扫描+三维重建提高分期准确性。盆腔MRI：推荐对于怀疑卵巢转移（女性患者）、盆底种植转移的患者补充盆腔MRI检查，敏感度优于CT。PET-CT：不推荐作为常规分期检查，推荐用于怀疑存在远处转移、常规检查无法明确转移灶性质、拟行根治性治疗的患者，对隐匿性转移的检出率较常规检查提高5%-10%。3.2分子分期与生物学行为评估所有进展期胃癌术前必须完成活检组织的分子分型检测，为治疗方案选择提供依据，检测内容包括：1.HER2表达：采用免疫组化（IHC）联合原位杂交（ISH），IHC3+或IHC2+且ISH阳性定义为HER2阳性，阳性率中国胃癌人群约为12%-16%；2.错配修复功能（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）：采用IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个蛋白表达，或NGS检测MSI状态，dMMR/MSI-H比例在局部进展期胃癌约为6%-8%；3.PD-L1表达：采用综合阳性评分（CPS）评分，CPS≥1定义为PD-L1阳性，中国人群阳性率约为42%-57%；4.EBV感染：推荐条件允许的中心进行EBV编码RNA原位杂交检测，EBV阳性胃癌预后相对较好，对免疫治疗应答率高，阳性率约为5%-8%。四、可切除局部进展期胃癌围手术期治疗可切除定义：原发肿瘤未侵犯邻近脏器（胰腺、门静脉、腹腔干等）或仅侵犯相邻结构可整块切除，区域淋巴结转移无超出可清扫范围，无远处转移，即cT2-4N0-N+M0。4.1分层治疗方案4.1.1cT1N+M0、cT2N0M0循证证据显示，该分期患者单纯根治性手术的5年OS率可达70%以上，不推荐常规行术前新辅助治疗；对于存在高危复发因素（如肿瘤低分化、脉管侵犯、神经侵犯、年龄<40岁），MDT讨论后可考虑行术后辅助化疗。4.1.2cT2N+M0、cT3-4NanyM0（非贲门胃癌）基于CLASS-01研究10年随访结果，对于局部进展期胃癌，D2根治术联合术后卡培他滨+奥沙利铂（CAPEOX）方案辅助化疗，5年OS率为53%，显著优于单纯手术的45.8%，确定了术后辅助化疗的标准地位。近年新辅助治疗的优势逐步得到验证：RESOLVE研究（中国多中心）显示，围手术期SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）新辅助化疗+术后SOX辅助化疗，相比术后CAPEOX辅助化疗，3年无病生存（DFS）率从51.1%提高到56.2%（HR=0.84，P=0.047），R0切除率从84.8%提高到91.1%，证实新辅助化疗在降期、提高R0切除率、改善生存方面的优势。推荐方案：优先推荐：3周期SOX或CAPEOX新辅助化疗，术后继续行3周期同方案辅助化疗，总围手术期化疗周期为6个周期；不能耐受联合化疗者，可考虑卡培他滨或替吉奥单药术后辅助化疗。4.1.3cT2-4NanyM0贲门/胃食管结合部腺癌（AEGSiewertⅠ/Ⅱ型）对于局部进展期AEG，术前放化疗的生存获益优于单纯术前化疗：Meta分析显示，术前放化疗相比单纯化疗可将pCR率从10%左右提高到15%-20%，5年OS率提高6%-9%，降低局部复发率10%以上；德国POET研究长期随访显示，术前放化疗相比术前化疗，5年OS率为39%vs24%，HR=0.65，P=0.01。推荐方案：优先推荐：术前诱导化疗2-3周期后，行同步放化疗（放疗剂量45-50Gy/25-25f，同步联合卡培他滨或替吉奥单药增敏），放化疗结束后6-8周行根治性手术，术后根据患者耐受情况补充辅助化疗3-4周期；不能耐受放化疗者，参照非贲门胃癌行围手术期化疗。4.1.4分子分型分层优化方案1.HER2阳性可切除局部进展期胃癌HER-FLOT研究显示，新辅助化疗联合曲妥珠单抗可将pCR率提高到18%，3年OS率达到76%；国产曲妥珠单抗生物类似药的循证证据证实其与原研药等效，可替代使用。目前JACOB-R0研究正在探索围手术期曲妥珠单抗联合化疗的生存获益，基于现有证据，推荐：对于cT3-4N+M0HER2阳性患者，优先推荐在化疗基础上联合曲妥珠单抗行新辅助治疗，方案为：CAPEOX+曲妥珠单抗或SOX+曲妥珠单抗，3周期新辅助，术后继续3周期同方案辅助治疗，后续无残留病变者不推荐曲妥珠单抗维持治疗；若术后病理证实残留病变，可考虑曲妥珠单抗维持至1年总治疗时长。2.dMMR/MSI-H可切除局部进展期胃癌GERC研究数据显示，dMMR/MSI-H局部进展期胃癌，单纯化疗的预后较差，新辅助免疫治疗可获得高达60%-80%的主要病理缓解（MPR）率，pCR率可达40%以上；中国前瞻性研究（NCT04586657）显示，PD-1抑制剂单药新辅助治疗dMMR/MSI-H胃癌，MPR率达83%，pCR率达58%，未增加手术并发症风险。基于此，推荐：对于cT2-4NanyM0dMMR/MSI-H患者，优先推荐MDT讨论后行新辅助PD-1抑制剂单药治疗2-4周期，再次评估后行根治性手术，术后根据病理退缩情况决定是否继续免疫治疗：若获得pCR，可观察随访；若存在残留病变，术后继续PD-1抑制剂辅助治疗满1年；不推荐常规术前化疗。3.pMMR/MSSPD-L1CPS≥5可切除局部进展期胃癌基于KEYNOTE-585研究中期结果，围手术期化疗联合帕博利珠单抗相比单纯化疗，可提高pCR率（16%vs7%），改善EFS（HR=0.81，P=0.014），2024年CSCO已将该方案纳入推荐。推荐：对于PD-L1CPS≥5的患者，可在围手术期化疗基础上联合PD-1抑制剂，新辅助治疗2-3周期，术后继续辅助治疗3周期联合免疫，后续免疫维持治疗至1年。五、潜在可切除局部进展期胃癌围手术期治疗潜在可切除定义：肿瘤侵犯邻近脏器（如胰腺、门静脉、肝动脉、横结肠等），或区域淋巴结转移融合、超出标准D2清扫范围，无远处转移，初始无法达到R0切除，经转化治疗后有获得R0切除的可能。5.1转化治疗原则所有潜在可切除胃癌均需MDT讨论确认转化治疗指征，治疗每2个周期复查评估疗效，确认转化后争取尽早行根治性切除，术后根据术前治疗疗效、病理分期、分子分型完成后续辅助治疗。5.2分层治疗方案5.2.1HER2阴性潜在可切除胃癌PD-L1CPS≥5：优先推荐CAPEOX/SOX联合PD-1抑制剂，ORR约为60%-70%，R0切除率可达30%-40%，优于单纯化疗；PD-L1CPS<5：推荐三药方案（DCF：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶；或FLOT：多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），ORR约为45%-55%，R0切除率约为25%-35%，对于体能状态较差（ECOG≥2）的患者，推荐两药联合方案（CAPEOX/SOX）；对于AEGSiewertⅡ/Ⅲ型潜在可切除患者，可考虑诱导化疗后序贯放化疗，提高R0切除率。5.2.2HER2阳性潜在可切除胃癌基于DESTINY-Gastric01研究结果，对于体能状态良好的患者，优先推荐曲妥珠单抗联合CAPEOX/SOX方案，ORR可达70%以上，R0切除率可达50%以上；条件允许的患者，可考虑曲妥珠单抗+ADC类药物（德曲妥珠单抗，DS-8201）联合化疗，ORR可进一步提高至80%以上，但需要关注不良反应。5.2.3dMMR/MSI-H潜在可切除胃癌推荐PD-1抑制剂单药或PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂治疗，ORR可达70%以上，获得缓解后尽早行根治性手术，术后免疫治疗维持满1年。六、手术规范与术后病理评价6.1手术时机新辅助化疗后：推荐化疗结束后3-6周行手术治疗，需避开骨髓抑制期；新辅助放化疗后：推荐放化疗结束后6-8周行手术治疗，给与肿瘤充分退缩、组织水肿消退时间，降低手术并发症风险。6.2手术规范所有进展期胃癌推荐标准D2淋巴结清扫，要求清扫的淋巴结组数≥12枚，保证分期准确性；对于侵犯邻近脏器的肿瘤，经转化治疗后获得R0切除可能的，可行联合脏器切除；对于AEGSiewertⅠ型推荐经胸入路，SiewertⅡ/Ⅲ型推荐经腹膈肌入路或胸腹联合入路，根据肿瘤位置选择手术径路。6.3术后病理评价规范术后病理必须报告内容包括：肿瘤退缩分级（TRG，采用NCCN标准：TRG0：完全退缩，无肿瘤细胞残留；TRG1：少量肿瘤细胞残留；TRG2：明显退缩但残留肿瘤多于TRG1；TRG3：无明显退缩）、ypT分期、ypN分期、切缘状态、分子分型结果（与术前不一致者需重新检测），为后续辅助治疗提供依据。七、术后辅助治疗规范术后辅助治疗方案选择需要基于术前治疗情况、术后病理分期、病理退缩分级、分子分型综合确定，MDT讨论后制定方案。7.1未行术前新辅助治疗的术后辅助治疗7.1.1pT2N0M0无高危因素者推荐观察随访，存在高危因素（低分化、脉管侵犯、神经侵犯、年龄<40岁）推荐行6个月辅助化疗，方案为CAPEOX或SOX，共6周期。7.1.2pTanyN+M0、pT3-4N0M0优先推荐6周期CAPEOX或SOX方案辅助化疗；对于年龄≥70岁、体能状态差无法耐受奥沙利铂的患者，推荐卡培他滨或替吉奥单药口服1年。CLASS-02研究证实，D2根治术后S-1单药1年辅助治疗，5年OS率可达70%，非劣效于CAPEOX方案，对于无法耐受奥沙利铂神经毒性的患者，单药方案是合理选择。7.1.3分子分型分层HER2阳性pT2N+M0：不推荐常规曲妥珠单抗辅助治疗，若术前未行靶向治疗、术后存在淋巴结转移，MDT讨论后可考虑曲妥珠单抗联合化疗治疗；dMMR/MSI-HpTanyN+M0：推荐PD-1抑制剂辅助治疗1年；PD-L1CPS≥5pTanyN+M0：可考虑化疗联合PD-1抑制剂辅助治疗，后续免疫维持至1年。7.2已行术前新辅助治疗的术后辅助治疗7.2.1术前为单纯化疗术后病理证实R0切除、ypN0-1，推荐继续完成原方案化疗，总围手术期化疗周期为6个周期；若ypN2-3或TRG评分2-3，可考虑术后延长化疗至6周期联合PD-1抑制剂维持，PD-L1CPS≥5者获益更显著；HER2阳性者联合曲妥珠单抗，总靶向治疗时长不超过6个月。7.2.2术前为放化疗术后R0切除者，根据患者耐受情况，补充化疗3-4周期，总治疗时长不超过6个月；原发灶残留、淋巴结转移阳性者，根据分子分型加用靶向或免疫治疗。7.2.3术前为免疫/靶向联合治疗术后病理达到pCR者，可停止原方案治疗，观察随访；HER2阳性者残留病变者曲妥珠单抗总疗程不超过1年；免疫治疗残留病变者，PD-1抑制剂维持治疗至满1年。7.3辅助放疗指征辅助放疗推荐用于：R1/R2切除术后患者、pT3-4N+M0贲门/胃食管结合部腺癌、术前分期cT4b未达到R0切除者；放疗剂量为45-50Gy，同步联合氟尿嘧啶类增敏。Meta分析显示，辅助放化疗相比单纯化疗可降低局部复发率12%，提高3年OS率约5%。八、围手术期支持治疗管理8.1营养管理所有患者入院24小时内采用NRS2002评分进行营养风险筛查，NRS2002≥3分者存在营养风险，需要进行营养干预：术前体重下降≥10%、白蛋白<30g/L、预计无法进食超过7