重点人群健康促进综合干预指南

重点人群健康促进综合干预指南一、适用范围与总体要求（一）适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构、疾控机构、妇幼保健机构、学校卫生机构、养老服务机构等各类公共卫生服务主体，针对0-6岁儿童、青少年、孕产妇、老年人、慢性病患者、职业人群、残疾人、低收入群体八类重点人群开展健康促进干预工作，也为街道、社区、用人单位开展相关健康服务提供技术参考。（二）总体目标到2025年，实现重点人群健康知识知晓率较2020年提升20%，重点人群健康行为形成率达到65%以上，儿童青少年近视率年均下降0.5个百分点，老年人高血压、糖尿病患者规范管理率稳定在70%以上，孕产妇系统管理率保持在90%以上，职业人群职业病报告发病率下降10%，残疾人康复服务覆盖率达到85%以上，逐步缩小不同群体间的健康水平差异。（三）基本原则坚持分类施策：根据不同人群的健康需求、行为特征、环境约束制定针对性干预方案，避免“一刀切”的同质化服务；坚持预防优先：将健康关口前移，优先开展危险因素控制、健康素养提升等源头干预，降低疾病发生风险；坚持多方协同：构建“医疗卫生机构-社区-单位-家庭-个人”五级联动的干预网络，形成服务合力；坚持动态评估：每季度开展干预效果评估，及时调整服务内容与方式，保障干预的科学性与有效性。二、各类重点人群干预内容与实施路径（一）0-6岁儿童健康促进干预核心健康问题生长发育迟缓、缺铁性贫血、龋齿、意外伤害、运动发育落后。据2023年全国儿童营养与健康监测数据显示，我国0-6岁儿童生长迟缓率为4.8%，6-24月龄婴幼儿缺铁性贫血患病率为12.1%，5岁儿童龋齿患病率达70.9%，意外伤害是导致0-6岁儿童死亡的首要原因，占比超过35%。干预内容1.营养干预对0-6月龄婴儿普及纯母乳喂养知识，指导母亲掌握正确哺乳姿势、乳汁分泌评估方法，对纯母乳喂养困难的家庭提供配方奶喂养适配指导，定期监测婴儿体重、身长增长情况，每2个月开展1次营养评估。对6-24月龄婴幼儿发放辅食添加手册，指导家长按照“由稀到稠、由少到多、由单一到多样”的原则添加辅食，优先强化铁、锌、维生素A等营养素的摄入，为脱贫地区、低收入家庭的6-24月龄婴幼儿免费发放营养包，每月随访1次营养包食用情况，及时纠正食用过程中的错误方法。对3-6岁儿童开展膳食指导，控制高糖、高盐、高脂肪零食摄入，每日奶量保持在300-400ml，每周开展1次幼儿园膳食营养结构评估，指导园所调整食谱，保障每日谷薯类、蔬菜水果、优质蛋白的摄入比例符合《学龄前儿童膳食指南》要求。2.疾病防控干预每半年开展1次口腔筛查，指导家长掌握正确的儿童刷牙方法，为3岁以上儿童免费开展局部用氟服务，对符合适应症的儿童开展窝沟封闭，窝沟封闭覆盖率需达到85%以上。每年开展2次血红蛋白检测，对轻度贫血儿童指导家长通过红肉、动物肝脏等膳食调整改善，对中度及以上贫血儿童纳入专项管理，每月随访贫血改善情况，必要时转介至上级医疗机构治疗。建立儿童意外伤害风险排查机制，每季度指导家庭开展窗台防护、药品收纳、尖锐物品收纳等居家风险排查，针对溺水、跌落、烧烫伤、中毒、窒息五类高风险意外伤害开展场景化宣教，每年开展不少于2次的家庭应急演练指导。3.发育干预结合儿童健康体检，在3、6、8、12、18、24、30、36月龄以及4、5、6岁龄共11个时间点开展神经心理发育筛查，对筛查出的发育可疑或异常儿童1个月内完成复筛，确需干预的转介至妇幼保健机构康复部门，早期干预覆盖率达到90%以上。指导家长每天开展至少2小时的户外活动，根据不同年龄段开展大运动、精细运动训练，比如1岁以内开展俯卧抬头、爬行训练，1-3岁开展跑跳、串珠子训练，3-6岁开展平衡木、球类运动训练。实施路径由基层医疗卫生机构儿童保健医生牵头，联合社区计生专干、幼儿园保健医开展工作：每月在社区举办1次儿童健康家长课堂，每季度对辖区所有0-6岁儿童家庭开展1次上门随访，建立儿童健康档案，动态记录生长发育、疾病干预情况。（二）青少年健康促进干预核心健康问题近视、肥胖、脊柱侧弯、心理行为异常、烟草与电子烟使用、性健康认知不足。2023年全国学生体质健康监测数据显示，我国儿童青少年总体近视率为53.6%，6-17岁儿童青少年超重肥胖率达到19.0%，中小学生脊柱侧弯检出率为4.7%，14-17岁青少年抑郁症状检出率为17.5%，青少年电子烟使用率为2.5%。干预内容1.健康行为干预严格落实“双减”政策要求，指导学校合理布置作业，保障中小学生每天睡眠时间小学生达到10小时、初中生9小时、高中生8小时，每学期开展2次学生睡眠情况调查，对睡眠不达标的学生联合家长开展作息调整指导。开展“一增一减”近视防控：增加户外活动时间，保障学生每天在校户外活动不少于2小时，每节课间督促学生起身远眺；减少近距离用眼时间，单次连续使用电子产品不超过15分钟，每天累计不超过1小时。每学期开展2次视力筛查，建立视力动态监测档案，对视力下降的学生及时告知家长并指导开展医学验光，避免盲目配戴眼镜。开展营养与运动干预：指导学校优化营养午餐结构，减少油炸、高糖菜品供应，控制含糖饮料在校园内的售卖，每周开展3次以上、每次不少于30分钟的中等强度体育锻炼，每季度开展1次体重监测，对超重肥胖学生制定个性化饮食与运动方案，由学校体育老师、校医、家长共同督促落实。2.脊柱健康干预每年开展1次脊柱侧弯筛查，对筛查出的轻度侧弯学生开展个性化矫正训练指导，每2个月随访1次矫正情况；对中度及以上侧弯学生及时转介至医疗机构骨科就诊。指导学校定期调整学生座位，根据学生身高及时调整课桌椅高度，普及正确的读写姿势，要求读写时做到“胸离桌一拳、眼离书一尺、手离笔尖一寸”。3.心理与行为干预每所中小学至少配备1名专职心理健康教师，每学期开展1次全员心理健康筛查，建立“班级心理委员-班主任-心理健康教师-医疗机构”四级心理危机干预机制，对筛查出存在抑郁、焦虑倾向的学生每周开展1次心理辅导，必要时转介至精神卫生医疗机构。开展烟草、电子烟危害专项宣教，每年开展不少于2次的控烟主题活动，实现校园无烟环境全覆盖，对发现有烟草使用行为的学生开展一对一干预，联合家长共同督促戒烟。根据不同年龄段开展性健康宣教：小学高年级侧重青春期生理变化、自我保护知识普及，初中阶段侧重性健康常识、预防性侵害教育，高中及中职阶段侧重避孕知识、性道德教育，每学期开展不少于1课时的性健康课程。实施路径由教育部门、学校卫生机构、疾控机构联合推进：将健康促进内容纳入学校年度考核指标，每学期开展1次学校健康促进工作评估，每年对校医、心理健康教师开展不少于2次的专项技能培训。（三）孕产妇健康促进干预核心健康问题妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后抑郁、出生缺陷、孕产妇死亡。2023年全国妇幼卫生监测数据显示，我国妊娠期糖尿病发病率为15.8%，妊娠期高血压发病率为5.6%，产后抑郁发生率为14.7%，孕产妇死亡率为15.7/10万，出生缺陷发生率为5.6%。干预内容1.孕前干预对计划怀孕的夫妇免费开展孕前优生健康检查，覆盖率达到90%以上，检查内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、实验室检查、病毒筛查、影像学检查等19项内容，对检查发现存在高风险因素的夫妇提供个性化孕前指导，必要时转介至上级医疗机构开展遗传咨询。指导计划怀孕妇女孕前3个月开始补充叶酸，每日补充0.4-0.8mg，既往生育过神经管缺陷胎儿的妇女每日补充4mg，叶酸服用依从率达到90%以上。2.孕期干预规范开展13次产前检查，分别在妊娠6-13⁺⁶周、14-19⁺⁶周、20-24周、25-28周、29-32周、33-36周、37-41周各开展相应的检查项目，对未按时产检的孕产妇由社区妇幼专干进行督促，产前检查率达到98%以上。在妊娠24-28周常规开展75g口服葡萄糖耐量试验，对确诊为妊娠期糖尿病的孕妇纳入专项管理，每周监测血糖，指导开展饮食控制与合理运动，血糖控制达标率达到85%以上；每次产检常规监测血压、尿蛋白，对妊娠期高血压孕妇密切监测血压变化与脏器功能，必要时及时终止妊娠。开展孕期营养与体重管理指导，根据孕前体重指数制定孕期增重目标：孕前体重偏低者（BMI<18.5）孕期增重12.5-18kg，孕前体重正常者（BMI18.5-23.9）孕期增重11.5-16kg，孕前超重者（BMI24.0-27.9）孕期增重7-11.5kg，孕前肥胖者（BMI≥28）孕期增重5-9kg，每周开展1次体重监测，孕期体重增长异常的及时调整饮食方案。孕期分别在孕中期、孕晚期开展2次心理状态评估，对存在焦虑、抑郁倾向的孕妇开展心理疏导，必要时转介至精神卫生专科机构。3.产后干预出院后1周、产后28天分别开展2次上门产后访视，了解产妇子宫恢复、伤口愈合、乳汁分泌情况，指导产妇科学坐月子，避免产褥期传统陋习。产后42天常规开展健康检查，同步开展产后抑郁筛查，对筛查出的产后抑郁患者根据严重程度开展心理干预或药物治疗，产后抑郁干预率达到90%以上。指导产后妇女开展盆底肌康复训练，对存在盆底功能障碍的妇女及时提供康复治疗服务，减少产后尿失禁、盆腔器官脱垂等远期并发症的发生。实施路径由妇幼保健机构牵头，基层医疗卫生机构配合，建立孕产妇保健“五色管理”机制：对绿色（低风险）孕产妇常规开展健康指导，对黄色（一般风险）、橙色（较高风险）、红色（高风险）、紫色（传染病）孕产妇实行专案管理，每1-2周随访1次，高危孕产妇住院分娩率达到100%。（四）老年人健康促进干预核心健康问题高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨质疏松、跌倒、认知功能下降、营养不良。2023年全国老年健康监测数据显示，我国65岁以上老年人高血压患病率为60.9%，糖尿病患病率为24.8%，75岁以上老年人骨质疏松患病率达到51.6%，老年人跌倒发生率为21.3%，是导致老年人因伤死亡的首要原因，65岁以上老年人认知障碍患病率为15.5%。干预内容1.慢性病管理干预每年为65岁以上老年人免费开展1次健康体检，体检内容包括体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目，健康体检覆盖率达到70%以上。对确诊的高血压、糖尿病患者落实规范管理，每季度开展1次随访，监测血压、血糖控制情况，指导患者合理用药，高血压患者血压控制达标率达到60%以上，糖尿病患者血糖控制达标率达到55%以上。每年开展1次心脑血管疾病风险评估，对存在高风险的老年人指导服用小剂量阿司匹林等一级预防措施，开展脑卒中、心肌梗死的发病前兆宣教，提高老年人急救识别能力。2.意外伤害防控干预每年开展1次跌倒风险评估，对跌倒高风险老年人指导家庭开展适老化改造，包括安装扶手、地面防滑处理、调整家具高度等，指导老年人选择合脚的防滑鞋，避免穿拖鞋、宽松的衣物走动，每年开展不少于2次的防跌倒健康宣教。每年开展1次骨密度筛查，对存在骨质疏松的老年人指导补充钙剂与维生素D，每日钙摄入量达到1000-1200mg，维生素D摄入量达到800-1000IU，指导老年人开展太极拳、八段锦等温和运动，增强肌肉力量与平衡能力。3.认知与营养干预每年开展1次认知功能筛查，对筛查出的轻度认知障碍老年人开展认知训练指导，包括记忆力训练、逻辑思维训练等，每2个月随访1次认知变化情况，延缓认知衰退进程。开展老年营养健康指导，指导老年人每天摄入不少于12种食物，保证优质蛋白摄入，鼓励多吃全谷物、蔬菜水果，对存在咀嚼困难的老年人指导制作软食、泥状食物，每年开展2次营养评估，对营养不良的老年人制定个性化营养补充方案。4.社会适应干预依托社区老年活动中心，定期开展老年文体活动、健康知识讲座，鼓励老年人参与社区志愿服务、兴趣小组活动，减少独居老年人的孤独感，每年开展不少于2次的老年人心理状态评估，对存在抑郁倾向的老年人及时开展心理疏导。实施路径由基层医疗卫生机构全科医生、家庭医生团队牵头，联合社区居委会、养老服务机构开展工作：将老年人健康管理纳入家庭医生签约服务重点内容，对行动不便、失能失智老年人提供上门体检、上门随访服务，失能老年人家庭医生签约覆盖率达到100%。（五）慢性病患者健康促进干预核心健康问题用药依从性差、并发症发生率高、生活方式不健康、疾病自我管理能力不足。据《中国慢性病防治规划（2021-2030年）》数据显示，我国现有高血压患者2.45亿，糖尿病患者1.4亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，其中30%的慢性病患者用药依从性不足60%。干预内容1.疾病自我管理干预依托社区慢性病自我管理小组，每月开展1次慢性病健康知识培训，内容包括血压血糖监测方法、合理用药知识、并发症识别、急救技能等，每年对慢性病患者开展不少于4次的自我管理技能培训，患者疾病知识知晓率达到80%以上。指导高血压、糖尿病患者开展家庭自我监测，高血压患者每周监测血压2-3次，糖尿病患者根据血糖控制情况每周监测血糖2-4次，指导患者准确记录监测数据，随访时携带监测记录供医生调整治疗方案。2.生活方式干预开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项干预：指导慢性病患者每日食盐摄入量不超过5g，食用油摄入量不超过25g，添加糖摄入量不超过25g，指导患者通过食物成分表合理选择加工食品。指导慢性病患者开展规律运动，每周开展不少于150分钟的中等强度有氧运动，比如快走、慢跑、游泳等，每次运动30分钟以上，避免剧烈运动，运动时随身携带急救药品与身份识别卡。对有吸烟、饮酒习惯的慢性病患者开展戒烟限酒指导，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，高血压、糖尿病患者建议完全戒酒，戒烟干预成功率达到30%以上。3.并发症防控干预高血压患者每年开展1次靶器官损害评估，包括尿常规、肾功能、心电图、眼底检查等，及时发现高血压肾病、高血压性心脏病、眼底病变等并发症；糖尿病患者每半年开展1次并发症筛查，包括血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、眼底检查、足背动脉搏动检查等，糖尿病并发症筛查率达到70%以上。对出现并发症的患者及时调整治疗方案，必要时转介至上级医院专科就诊，避免并发症进一步加重。实施路径由家庭医生团队负责落实慢性病患者的规范管理，建立“医防融合”的慢性病管理服务模式，疾控机构负责提供技术指导与效果评估，二级以上医院负责疑难病例的诊疗与转诊支持，逐步实现慢性病患者的全流程健康管理。（六）职业人群健康促进干预核心健康问题职业病、职业相关肌肉骨骼疾病、工作压力过大、慢性病人群占比高、作息不规律。2023年全国职业病报告数据显示，我国全年报告新发职业病1.4万余例，其中职业性尘肺病占比70%以上，办公室职业人群中颈椎病患病率达到60%以上，腰背痛患病率达到45%，职业人群抑郁症状检出率达到23.8%。干预内容1.职业病防控干预督促用人单位落实职业病防治主体责任，为存在职业病危害因素的岗位配备符合要求的个人防护用品，定期开展工作场所职业病危害因素检测，检测率达到95%以上，在醒目位置设置职业病危害警示标识。组织接触职业病危害因素的劳动者开展上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，职业健康检查率达到90%以上，对发现的职业禁忌证人员及时调整岗位，对疑似职业病患者及时安排诊断与治疗。针对不同职业危害开展专项宣教：对接触粉尘的劳动者重点宣讲尘肺病防控知识，指导正确佩戴防尘口罩；对接触化学毒物的劳动者重点宣讲毒物泄漏应急处置方法、正确佩戴防毒面具；对接触噪声的劳动者重点宣讲噪声性耳聋防控知识，指导正确佩戴耳塞。2.职业相关疾病干预针对办公室人群开展肌肉骨骼疾病防控：指导用人单位每工作1小时安排10分钟的工间操，开展颈椎、腰椎放松训练，调整办公桌椅高度与电脑屏幕角度，保持正确的坐姿，每年开展1次颈椎、腰椎健康筛查，对出现轻度不适的劳动者指导开展康复训练。针对长期倒班的职业人群开展作息指导：指导倒班人员合理安排睡眠时间，保证每日7-8小时的睡眠，倒班间隙适当补充营养，避免长期熬夜导致的免疫力下降、内分泌紊乱。3.心理健康与慢性病干预用人单位每年组织开展1次全员职业健康体检，将血压、血糖、血脂、心电图等慢性病相关指标纳入必查项目，对筛查出的慢性病患者及时纳入健康管理，指导合理用药与生活方式调整。建立员工心理健康服务机制，规模以上企业至少配备1名专兼职心理健康辅导员，每年开展不少于2次的心理健康宣教，设立心理咨询热线，对存在工作压力过大、焦虑抑郁倾向的员工及时开展心理疏导，必要时转介至专业心理机构。实施路径由疾控机构职业病防治部门、卫生监督机构、用人单位共同推进：卫生监督机构定期对用人单位职业病防治工作开展监督检查，疾控机构为用人单位提供健康促进技术支持，用人单位落实各项健康服务内容，每年开展1次“健康企业”创建评估，提升职业人群健康保障水平。（七）残疾人健康促进干预核心健康问题康复服务可及性不足、继发性功能障碍、慢性病患病率高、社会参与度低。2023年全国残疾人基本服务状况监测数据显示，我国残疾人基本康复服务覆盖率达到83.5%，但农村地区残疾人康复服务覆盖率仅为78.2%，残疾人慢性病患病率比普通人群高15-20个百分点，30%以上的重度残疾人存在不同程度的社会隔离。干预内容1.康复服务干预建立残疾人康复需求动态摸排机制，每年开展1次残疾人康复需求调查，为有需求的残疾人提供个性化康复服务：为肢体残疾人提供假肢、矫形器、轮椅、助行器等辅助器具适配服务，辅助器具适配率达到90%以上；为听力残疾人提供助听器适配、听力语言康复训练；为视力残疾人提供盲杖、助视器适配与定向行走训练；为智力、精神残疾人提供日间照料、职业康复、社会适应能力训练等服务。为残疾人家庭开展康复指导，培训家属掌握基本的康复训练方法，指导残疾人每天开展不少于30分钟的家庭康复训练，基层康复医生每2周开展1次上门康复指导，家庭康复指导覆盖率达到90%以上。2.健康管理干预每年为残疾人免费开展1次健康体检，针对不同残疾类别增加相应的体检项目，比如肢体残疾人增加骨密度、关节功能检查，智力、精神残疾人增加精神状态评估，健康体检覆盖率达到80%以上。对患慢性病的残疾人优先纳入家庭医生签约服务，适当增加随访频次，每月开展1次上门随访，指导合理用药与生活方式调整，残疾人家庭医生签约覆盖率达到95%以上。开展继发性功能障碍防控：指导肢体残疾人保持正确的坐姿、卧姿，避免长期卧床导致的压疮、肌肉萎缩、关节僵硬；指导视力残疾人开展居家环境改造，减少跌倒、磕碰等意外伤害的发生；指导精神残疾人规律服药，定期复查，减少病情复发。3.社会参与干预依托社区残疾人之家，定期开展残疾人文体活动、技能培训，鼓励残疾人参与社区活动，为有劳动能力的残疾人提供就业指导与就业推荐，提升残疾人的社会参与能力。开展无障碍环境建设指导，督促社区、公共场所完善无障碍设施，为残疾人出行、参与社会生活提供便利。实施路径由残联、民政部门、医疗卫生机构联合推进：残联负责残疾人康复需求摸排与康复服务资源统筹，医疗卫生机构负责提供康复技术支持与健康管理服务，民政部门负责落实困难残疾人的生活保障与社会救助政策，形成残疾人健康服务的合力。（八）低收入群体健康促进干预核心健康问题健康素养水平低、就医可及性不足、疾病负担重、健康风险防范意识弱。据2023年全国健康素养监测数据显示，农村低收入人群健康素养水平仅为13.5%，比全国平均水平低12.8个百分点，低收入群体住院费用自付比例比普通人群高20%以上，因病致贫返贫户占脱贫户的比例超过40%。干预内容1.健康素养提升干预针对低收入群体开展通俗易懂的健康知识宣教，通过村广播、宣传栏、上门宣讲、短视频等多种形式，普及常见病防控、合理用药、意外伤害应急处置等健康知识，每年开展不少于4次的健康知识宣讲，低收入群体健康知识知晓率达到60%以上。开展健康生活方式指导，指导低收入群体养成勤洗手、喝开水、吃熟食、定期开窗通风等良好卫生习惯，减少传染病的发生，指导合理搭配膳食，避免高盐、高油、变质食物的摄入。2.医疗保障干预落实低收入群体医保倾斜政策，对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等低收入群体落实参保资助政策，参保率达到100%，落实大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障政策，降低低收入群体就医自付比例。开展低收入家庭大病患者专项救助，对患重特大疾病的低收入家庭患者建立“一人一档”，协调落实医疗救助、临时救助、慈善救助等多重保障政策，避免因病致贫返贫。3.疾病早防早控干预优先为低收入群体提供免费基本公共卫生服务，每年为低收入群体中的老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群开展免费健康体检，对筛查出