重症患者肠内肠外营养应用指南

重症患者肠内肠外营养应用指南一、营养风险筛查与评估所有重症患者入住ICU后24小时内，需常规完成营养风险筛查与综合评估，明确营养支持的必要性与方案。目前国内外指南推荐两类经临床验证的标准化工具：①营养风险筛查2002（NRS2002）：评分≥3分提示存在明确营养风险，需启动营养支持；评分<3分者每周复评1次，出现病情变化随时复评。②NUTRIC评分：专为重症患者设计，涵盖年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、入住ICU天数、合并症数量5个维度，总分为0~10分，评分≥5分提示高营养风险，患者预后更差，需积极营养支持；<5分提示低营养风险。除工具评分外，需完成机体指标综合评估：①体格指标：计算体重指数（BMI，中国成人标准：BMI<18.5kg/m²为低体重，18.5~23.9kg/m²为正常，24.0~27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖），合并水肿、腹水的患者需使用校正体重计算，校正体重公式：校正体重（kg）=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重）；7天内体重下降>2%提示存在显著分解代谢，需加强营养支持。②生化指标：血清白蛋白半衰期长达21天，受肝功能、炎症状态影响显著，仅可作为预后评估参考，不能用于急性营养状态判断；血清前白蛋白半衰期为1.9天，受炎症干扰小于白蛋白，可用于动态监测营养支持效果，推荐每1~2周检测1次；C反应蛋白可辅助区分营养指标异常是炎症反应还是营养不足导致。二、营养支持启动时机与目标需要量1.启动时机重症患者血流动力学稳定（即平均动脉压≥65mmHg，血管活性药物剂量稳定或逐步减量，无显著组织灌注不足）后，需尽早启动营养支持：①高营养风险（NRS2002≥3分或NUTRIC≥5分）患者，入住ICU后24~48小时内启动；②低营养风险患者，可于入住ICU后3~7天内启动；③存在绝对营养支持禁忌症的患者，需先处理原发病，待条件允许后尽早启动。现有多项大样本研究证实，早期营养支持可缩短ICU住院时间，降低感染并发症发生率，减少肌肉丢失，改善远期预后，延迟启动（超过7天）会使重症患者全因死亡率升高15%~20%。2.目标需要量营养支持需遵循“蛋白质优先、允许性低摄入”的原则，即优先满足蛋白质需求，早期不必追求全额能量达标，避免过量喂养导致的代谢负担。（1）能量目标：入住ICU第一周，目标能量为20~25kcal/(kg·d)（按实际体重计算，BMI<30kg/m²）；BMI≥30kg/m²的肥胖患者，按理想体重计算为20~25kcal/(kg理想体重·d)，或按实际体重计算为11~14kcal/(kg实际体重·d)。进入康复阶段后，可逐步将能量目标提升至25~30kcal/(kg·d)，满足合成代谢需求。理想体重计算公式：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105；女性理想体重（kg）=身高（cm）-100。（2）蛋白质目标：普通重症患者目标为1.2~2.0g/(kg·d)；脓毒症、创伤、烧伤、急性肾损伤接受肾脏替代治疗、重症胰腺炎合并感染等高分解代谢患者，目标提升至1.5~2.5g/(kg·d)；BMI≥30kg/m²的肥胖患者，蛋白质目标为2.0~2.5g/(kg理想体重·d)，避免肌肉过度分解。临床需明确，蛋白质目标优先级高于能量目标，即使早期能量未达标，也需尽量满足蛋白质供给，纠正持续负氮平衡。三、肠内营养临床应用规范肠内营养（EN）是重症患者营养支持的首选途径，只要胃肠道存在功能，就应优先选择EN，可维持肠黏膜屏障完整性，减少细菌移位，降低感染发生率，改善预后。1.适应症与禁忌症（1）适应症：胃肠道功能存在或部分存在，不能经口进食的重症患者。（2）绝对禁忌症：完全性肠梗阻、消化道活动性大出血、严重肠缺血、腹腔间隔室综合征（腹内压≥25mmHg）。（3）相对禁忌症：短肠综合征早期、高流量肠瘘（>500ml/d）、重症急性胰腺炎急性反应期、严重腹腔感染，此类患者可在血流动力学稳定后，小剂量启动EN，逐步加量，无需全程禁食禁水。2.途径选择根据EN预计使用时间、误吸风险选择途径：（1）预计EN使用时间<4周：首选经鼻置管，其中误吸低风险者选择经鼻胃管，置管操作简单，费用低；误吸高风险（机械通气、RASS镇静评分≥-3分、糖尿病胃轻瘫、胃残余量持续>500ml/12h、既往误吸史）者，推荐经鼻幽门后置管（经鼻空肠管），可显著降低误吸与吸入性肺炎发生率，相对风险降低约40%。（2）预计EN使用时间>4周：推荐经皮内镜下胃造瘘或空肠造瘘，减少鼻咽部刺激与不适，降低误吸风险，方便家庭护理。（3）需要长期营养支持合并胃排空障碍者：推荐经皮空肠造瘘。3.输注方案与剂量调整推荐采用持续恒温输注，避免分次推注，降低不耐受发生率：（1）初始剂量：第一天起始输注速度为10~20ml/h，总剂量为240~480kcal/d，满足基础需求，逐步建立胃肠道耐受性。（2）剂量递增：无不耐受征象（腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、胃残余量异常升高）者，每日递增10~20ml/h，3~5天逐步达到目标能量与蛋白质剂量。（3）维持阶段：每日输注16~24小时，可根据患者耐受情况，间歇停用4~6小时，方便检查与操作。4.耐受性管理与误吸预防（1）胃残余量（GRV）管理：不推荐因GRV<500ml/12h且无其他不耐受征象停用EN；GRV>500ml/12h者，加用促胃动力药物（甲氧氯普胺10mgq6h静脉注射，或红霉素200mgq12h静脉滴注），减慢输注速度，仍无改善者改为幽门后置管。（2）误吸预防：①无禁忌症者持续保持床头抬高30°~45°，可使误吸风险降低60%以上；②每日评估气管插管拔除指征，尽早脱机拔管；③减少不必要的镇静镇痛，每日唤醒评估自主呼吸能力；④常规预防便秘，保持肠道通畅，降低腹内压；⑤误吸高风险者常规选择幽门后置管输注。5.制剂选择根据胃肠道功能、基础疾病选择合适的EN制剂：（1）胃肠道功能正常者：首选整蛋白型EN制剂，渗透压300~450mOsm/L，符合生理需求，价格低廉，可添加可溶性膳食纤维，促进肠道蠕动，调节肠道菌群。（2）胃肠道吸收功能障碍（短肠综合征、炎性肠病、胰腺炎、放射性肠炎）者：选择短肽型或氨基酸型EN制剂，无需消化或仅需轻度消化即可吸收，短肽型渗透压400~500mOsm/L，价格适中，耐受性优于氨基酸型；氨基酸型适合严重蛋白质过敏、完全性吸收障碍患者，渗透压500~600mOsm/L。（3）疾病特异性制剂：①糖尿病重症患者：选择低碳水化合物、高不饱和膳食纤维配方，降低血糖波动；②慢性肾功能不全未接受肾脏替代治疗患者：选择低蛋白、必需氨基酸丰富配方，减少氮质血症；接受透析患者选择高蛋白配方，补充透析丢失的氨基酸；③肝功能不全合并肝性脑病患者：选择高支链氨基酸配方，改善肝性脑病症状；④呼吸功能不全需要机械通气患者：选择高脂肪低碳水化合物配方，减少二氧化碳生成，降低呼吸负荷。（4）免疫营养制剂：不推荐所有重症患者常规使用，仅推荐创伤、烧伤、重症颅脑损伤、脓毒症、大手术后等高炎症反应、高营养风险患者添加，推荐剂量：谷氨酰胺0.3~0.5g/(kg·d)，ω-3多不饱和脂肪酸2~10g/d，可调节炎症反应，改善预后；脓毒症患者不推荐大剂量使用精氨酸，避免加重炎症反应。四、肠外营养临床应用规范肠外营养（PN）用于EN无法满足需求或EN禁忌症的患者，可分为全肠外营养（TPN，全部营养需求由PN提供）和补充性肠外营养（SPN，EN提供部分营养，不足部分由PN补充），目前推荐对于EN不耐受患者尽早启动SPN，避免营养不良加重。1.适应症与启动时机（1）适应症：①EN绝对禁忌症，无法使用EN；②EN实施后无法达到目标量的60%，持续3~7天；③存在EN相对禁忌症，原发病未稳定前暂时无法耐受EN。（2）启动时机：①高营养风险患者：入住ICU后24~48小时内EN无法达到60%目标量，即可启动SPN；②低营养风险患者：EN无法达标持续7天以上再启动PN，降低感染并发症风险。2.配方组成与配制PN采用全合一（All-in-One）配制，将所有营养成分混合于一个输液袋中，输注更方便，稳定性更好，降低感染风险。配方各成分推荐如下：（1）碳水化合物（葡萄糖）：提供非蛋白热卡的50%~60%，推荐输注速度不超过4~5mg/(kg·min)，最大不超过7mg/(kg·min)，避免过量输注导致高血糖、脂肪肝、二氧化碳潴留。（2）脂肪乳剂：提供非蛋白热卡的40%~50%，推荐剂量为0.8~1.2g/(kg·d)，最大不超过1.5g/(kg·d）；血清甘油三酯>3.5mmol/L时暂停使用，<2.5mmol/L时正常使用。脂肪乳剂选择推荐：①普通重症患者选择中长链脂肪乳（MCT/LCT），比纯长链脂肪乳更快被机体利用，肝功能影响更小；②炎症反应重的脓毒症、重症胰腺炎患者，推荐添加ω-3鱼油脂肪乳，可抑制促炎因子释放，减轻炎症反应，缩短ICU住院时间平均2~3天；③肝功能不全、长期PN患者推荐使用橄榄油脂肪乳，炎症反应更低，耐受性更好。（3）氨基酸（蛋白质）：作为氮源，不优先计算入非蛋白热卡，推荐剂量同前所述，1.2~2.5g/(kg·d)；严重肝功能不全合并肝性脑病患者，推荐使用高支链氨基酸配方，促进蛋白质合成，改善肝性脑病；慢性肾功能不全未透析患者推荐使用必需氨基酸配方，减少氮代谢废物生成。（4）电解质：常规需要量：钠100~150mmol/d，钾60~80mmol/d，钙5~10mmol/d，镁8~12mmol/d，磷10~20mmol/d，根据血清检测结果调整，再喂养综合征高危患者需要额外补充磷、镁。（5）维生素与微量元素：常规每日补充，水溶性维生素1支/d，脂溶性维生素1支/d，成人微量元素常规剂量1支/d；长期PN（超过4周）患者，需要定期检测维生素A、维生素D、锌、硒水平，调整剂量，避免缺乏或过量。3.输注途径选择根据PN渗透压、使用时间选择途径：①渗透压<900mOsm/L、预计使用时间<2周：可选择经周围静脉输注，避免中心静脉置管相关并发症；②渗透压>900mOsm/L、预计使用时间>2周：选择经中心静脉输注，可选择中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），避免高渗液体导致的静脉炎与血管损伤。五、特殊重症人群营养支持要点1.脓毒症与感染性休克血流动力学稳定后12~24小时尽早启动EN，不推荐早期全肠外营养；目标能量20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，允许性低能量摄入，避免过量喂养加重炎症反应；可添加ω-3鱼油脂肪乳减轻炎症，不推荐大剂量谷氨酰胺；血糖控制目标为8~10mmol/L，避免低血糖。2.重症急性颅脑损伤（脑外伤、脑卒中）患者处于高分解代谢状态，能量消耗较正常人增加20%~30%，24~48小时内尽早启动EN；误吸风险高达40%以上，推荐常规幽门后置管；目标能量25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.5g/(kg·d)，纠正负氮平衡；血糖控制目标为7.8~10mmol/L，严格避免低血糖，低血糖会使脑梗死体积扩大2倍以上，加重神经损伤；可常规添加谷氨酰胺，改善预后。3.重症急性胰腺炎（SAP）目前指南明确推荐早期EN替代全肠外营养，可降低感染并发症发生率与死亡率，血流动力学稳定后24~48小时启动经鼻空肠管EN；目标能量20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，合并腹腔高压者给予允许性低摄入，合并坏死感染者提升至1.5~2.0g/(kg·d)；仅在EN不耐受、无法满足目标量时加用PN；推荐添加谷氨酰胺与ω-3鱼油，减轻全身炎症反应。4.急性肾损伤（AKI）未接受肾脏替代治疗的非高分解代谢患者：蛋白质目标0.8~1.2g/(kg·d)，能量目标20~25kcal/(kg·d)；接受持续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者：蛋白质目标1.6~2.5g/(kg·d），因为CRRT每日会丢失10~15g氨基酸，需要额外补充；能量目标20~30kcal/(kg·d)，严格监测血钾、血磷、血镁水平，及时调整电解质用量，避免高钾血症。5.肥胖重症患者（BMI≥28kg/m²）遵循“高蛋白、适当低能量”原则，能量目标11~14kcal/(kg实际体重·d)，蛋白质目标2.0~2.5g/(kg理想体重·d)，利用自身脂肪储备提供能量，减少肌肉分解，可降低死亡率约12%，不推荐严格低能量饮食。6.腹腔间隔室综合征（ACS）腹内压≥20mmHg时暂停经肠内营养，给予全肠外营养支持，避免肠内喂养加重肠道水肿与腹内压升高；每日监测腹内压，当腹内压降至<15mmHg后，逐步小剂量启动肠内营养，逐步加量。六、常见并发症防治1.肠内营养常见并发症（1）胃肠道不耐受：恶心呕吐腹胀多由输注速度过快、温度过低导致，处理：减慢输注速度，将输注液加温至37~38℃，加用促胃动力药物，调整制剂类型，无需立即停用EN；腹泻最常见，发生率约20%~30%，多由乳糖不耐受、抗生素相关性腹泻、输注速度过快导致，处理：排除艰难梭菌感染，更换无乳糖制剂，加用益生菌调节肠道菌群，严重者加用蒙脱石散止泻；便秘多由卧床、膳食纤维不足导致，处理：增加膳食纤维摄入，补充足够水分，加用乳果糖或聚乙二醇缓泻。（2）误吸与吸入性肺炎：最严重的并发症，发生率约10%~15%，死亡率可达20%以上，一旦发生立即停止EN输注，吸除口腔与气道内分泌物，必要时行支气管镜灌洗清除异物，给予经验性抗感染治疗，纠正后改为幽门后置管输注。（3）再喂养综合征：高危人群包括BMI<18.5kg/m²、3个月内体重下降>15%、NRS评分>5分、长期禁食、慢性酒精中毒、既往存在低磷低钾低镁血症，发生率约14%~30%，重症患者死亡率可达30%以上。预防：启动营养前12小时予维生素B1100~200mg静脉输注，后续3~5天每日予100mg；初始能量控制在10~20kcal/(kg·d)，逐步递增；每日监测血钾、血镁、血磷，维持血磷>0.8mmol/L，血钾>3.5mmol/L，血镁>0.75mmol/L，不足者及时静脉补充。（4）代谢并发症：高血糖最常见，重症患者采用胰岛素静脉泵入控制血糖，目标8~10mmol/L，避免低血糖。2.肠外营养常见并发症（1）导管相关并发症：中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是最常见的严重并发症，发生率约2~5例/1000导管日，预防：置管采用最大无菌屏障，超声引导置管提高成功率，使用氯己定酒精消毒皮肤，每日评估导管必要性，尽早拔管；处理：怀疑CRBSI立即拔除导管，行导管尖端培养与血培养，给予经验性抗感染治疗。置管相关并发症包