（新）医院感染管理整改报告

（新）医院感染管理整改报告2024年3月12日省卫生健康委员会医院感染管理专项督导组对我院开展全覆盖现场检查，共反馈制度体系建设、重点科室感控管控、人员培训管理、设施设备配置4大类17项具体问题，我院第一时间启动感控问题整改应急响应机制，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各临床医技科室主任及护士长为成员的整改工作专班，对照问题清单逐项拆解整改任务、明确责任主体与整改时限，实行“每日调度、每周销号、全程溯源”的整改管控模式，截至2024年4月15日17项问题全部完成闭环整改。整改工作专班下设综合协调组、现场督导组、资料完善组3个专项小组，其中综合协调组由院感科主任牵头，负责整改进度统筹、上下级问题对接与整改资料汇总；现场督导组由医务科、护理部、院感科各抽调2名骨干人员组成，每日下沉各责任科室核查整改落实质量，对整改不到位的问题现场提出修正意见并跟踪复核；资料完善组由院感科2名专职人员与各科室1名感控联络员组成，负责整改佐证资料的收集、整理、归档，确保每一项问题都有完整的整改证据链，资料归档标准参照三级医院评审资料管理要求执行。整改启动当日，专班即召开第一次全体会议，传达省督导组反馈意见，明确整改工作的严肃性与紧迫性，要求所有责任科室必须将感控整改作为当期核心工作推进，杜绝形式主义、表面整改、虚假整改。为压实整改责任，专班建立“一问题一台账一档案”的销号制度，每个问题对应1份专属整改台账，明确可量化的整改完成标准、具体责任人、最终完成时限，责任科室完成整改后需提交包括制度文件、现场照片、监测报告、培训记录、考核结果等在内的佐证资料，经现场督导组现场核查、资料完善组资料核验双重达标后方可销号，未达标科室需重新制定整改方案并顺延整改时限，同时扣除科室当月绩效考核分值5分，对整改进度滞后超过3天的科室，由分管副院长约谈科室主要负责人。整改期间，专班共召开专项调度会4次，开展全院性现场督导12次，下达整改预警通知书3份，对2个整改进度滞后的科室主任进行约谈，保障所有问题按期保质完成整改。针对制度体系建设类的4项问题，我院逐一梳理制度短板，结合最新规范与医院实际完成修订完善，具体整改情况如下：1.针对院感管理委员会年度工作计划未结合三级医院等级评审要求细化具体任务、部分条款无责任分工与完成时限的问题，由院感科牵头，对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》中医院感染管理相关的27项核心条款，结合2024年全省感控工作要点，重新修订院感管理委员会年度工作计划，将全年工作拆解为制度建设、重点科室管控、人员培训、监测预警、应急演练5大模块28项具体任务，每项任务明确责任科室、完成时限与量化考核标准，同时明确每季度召开1次院感管理委员会会议，听取工作进展汇报，协调解决存在的问题。修订后的2024年院感管理委员会工作计划已于3月20日经院长办公会审议通过后印发全院，第一季度院感管理委员会会议已于3月25日召开，审议通过了3项感控制度修订方案，部署了第二季度感控重点工作，各项任务均按时间节点推进。2.针对多重耐药菌感染防控管理制度未更新2023版《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》要求、缺少接触隔离标识统一规范与多学科会诊流程的问题，由院感科联合检验科、药学部、医务科，对照最新指南要求修订我院多重耐药菌感染防控管理制度，补充完善接触隔离标识的统一规格、悬挂位置、撤除标准，明确多重耐药菌感染患者多学科会诊的触发条件、参会人员、会诊流程与处置要求，同时建立多重耐药菌感染“日报告、周分析、月通报”机制，由检验科每日上报多重耐药菌检出情况，院感科每周分析传播风险，每月在全院通报防控落实情况。修订后的多重耐药菌感染防控管理制度已于3月22日印发全院，接触隔离标识统一采用蓝底白字长方形标识，悬挂于患者床头牌左侧、病历夹封面及病房门外侧，目前全院临床科室已全部更换到位；2024年3月共检出多重耐药菌42例，均第一时间落实接触隔离措施，未发生聚集性传播事件，多学科会诊机制已应用于3例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的诊疗处置，治疗有效率达100%。3.针对洁净手术部感控管理制度未结合新投入使用的复合手术室实际制定、缺少洁净度动态监测频次与术中人员流动管控细则的问题，由手术室护士长牵头，联合院感科、设备科、基建科，针对2024年2月新投入使用的2间百级复合手术室，制定专项感控管理制度，明确洁净度动态监测频次为每周1次空气监测、每月1次物体表面监测、每季度1次高效过滤器检漏，术中人员流动管控要求为每台手术参与人员不超过8人，手术开始30分钟后原则上禁止人员进出，确需进出的需经手术主刀医师同意并做好身份与进出时间登记，同时在复合手术室安装人员流动智能管控系统，对进出手术室的人员进行实时统计与超量预警。复合手术室感控专项管理制度已于3月25日制定完成并印发手术室执行，目前已完成2次洁净度动态监测，结果均符合百级洁净手术室标准，人员流动智能管控系统已于4月10日安装调试完成，运行以来每台手术平均人员流动次数较之前下降62%，术中人员管控合规率达100%。4.针对医疗废物管理制度未细化可回收医疗废物的溯源管理要求、与后勤外包服务单位的职责边界不清晰的问题，由后勤科牵头，联合院感科，修订医疗废物管理制度，细化可回收医疗废物的分类、收集、转运、处置全流程溯源管理要求，明确后勤外包服务单位的职责为医疗废物的分类收集指导、院内转运、暂存点日常管理，院感科负责监督指导与质量考核，考核结果直接与外包服务费用挂钩，同时引入医疗废物智能溯源管理系统，对每袋医疗废物的产生科室、种类、重量、转运人员、处置时间等信息进行全链条登记，实现可回收医疗废物的全程可追溯。修订后的医疗废物管理制度已于3月28日印发全院，后勤外包服务单位已完成全员培训并签订职责承诺书，医疗废物智能溯源管理系统已于4月8日投入使用，目前共录入医疗废物信息1247袋，其中可回收医疗废物189袋，溯源准确率达100%，未发生医疗废物流失、泄漏事件。针对重点科室感控管控类的7项问题，我院聚焦高风险环节，逐科室制定整改方案，确保感控措施落地见效，具体整改情况如下：1.针对重症医学科（ICU）中心导管相关血流感染（CLABSI）监测流程不规范、未对置管部位维护情况进行每日评估、监测数据存在漏报的问题，由ICU主任牵头，联合院感科、护理部，修订中心导管相关血流感染监测与防控流程，明确责任护士每日对置管部位进行评估，查看穿刺点有无红肿、渗液、渗血，评估导管留置必要性，对不需要留置的导管及时拔除，同时优化置管操作规范，明确置管时采用最大无菌屏障，优先选择锁骨下静脉置管，避免股静脉置管，建立CLABSI监测“双人核对”制度，由感控护士每日核对监测数据，院感科专职人员每周抽查，确保监测数据准确无误，无漏报、错报。修订后的CLABSI监测与防控流程已于3月20日在ICU落地执行，3月下旬共评估中心导管留置患者18例，及时拔除不必要导管5例，CLABSI发生率为0.8‰，较2月的2.1‰下降61.9%，监测数据漏报率由之前的12%降至0。2.针对新生儿科暖箱消毒记录不完整、未明确暖箱内湿化水的更换频次与水质要求、部分暖箱出风口存在积尘的问题，由新生儿科护士长牵头，联合院感科，修订暖箱消毒管理制度，明确暖箱内湿化水采用无菌注射用水，每24小时更换1次，湿化罐每周进行高压灭菌，暖箱每日擦拭消毒，每周进行终末消毒，消毒记录需明确消毒日期、消毒人员、消毒方式、消毒部位，安排专人每日对暖箱出风口、操作台、床栏等部位进行清洁除尘，院感科每周对暖箱物体表面进行采样监测。暖箱消毒管理制度已于3月22日修订完成并执行，所有暖箱均已建立完整的消毒记录台账，湿化水全部更换为无菌注射用水并做到每日更换，共完成3次暖箱物体表面采样监测，合格率为100%，暖箱出风口积尘问题已全部整改到位。3.针对消毒供应中心（CSSD）外来医疗器械清洗消毒流程不规范、未对外来器械的接收清洗灭菌发放进行全流程追溯、部分外来器械清洗质量不合格的问题，由CSSD主任牵头，联合院感科、设备科、医务科，修订外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度，明确外来器械需由厂家配送人员提前24小时送达CSSD，由CSSD专职人员按照规范进行接收登记、清点核对，清洗采用目测+带光源放大镜检查的方式核查清洗质量，每批次外来器械均需进行生物监测，监测合格后方可发放，同时引入外来器械追溯管理系统，对器械的接收、清洗、消毒、灭菌、发放、使用、回收全流程进行扫码追溯，确保每一件外来器械的质量安全。修订后的外来医疗器械管理制度已于3月25日印发全院，外来器械追溯管理系统已于4月5日投入使用，截至目前共处理外来器械27批次，清洗质量合格率达100%，生物监测合格率达100%，未发生外来器械相关感染事件。4.针对口腔科手机头灭菌监测不符合要求、未做到每批次进行生物监测、部分手机头灭菌包装无灭菌日期与失效日期的问题，由口腔科主任牵头，联合院感科，修订口腔科器械灭菌管理制度，明确手机头灭菌每批次均需进行生物监测，每批次灭菌物品均需粘贴灭菌日期与失效日期，失效日期根据包装材质确定，纸塑包装为180天，无纺布包装为30天，安排专人负责灭菌质量监测，每日对灭菌设备进行工艺监测，每批次进行化学监测，每周对生物监测结果进行汇总分析，发现异常立即停用并排查原因。口腔科手机头灭菌监测制度已于3月23日执行，目前已完成12批次手机头灭菌生物监测，合格率为100%，所有灭菌手机头均按要求标注灭菌日期与失效日期，未发现无标识灭菌器械。5.针对急诊科发热诊室三区两通道设置不规范、清洁区与潜在污染区之间未设置物理隔断、医护人员穿脱防护用品区域无感应式手卫生设施的问题，由急诊科主任牵头，联合基建科、院感科，对发热诊室三区两通道进行升级改造，在清洁区与潜在污染区之间设置厚度为12cm的实体砖墙隔断，安装感应式门禁系统，仅允许授权人员进出，在医护人员穿脱防护用品区域安装2台感应式手卫生池、3台感应式手消毒器，同时明确三区两通道的使用规范，医护人员与患者分别走专用通道，清洁物品与污染物品分别走专用传递窗，避免交叉感染。发热诊室改造工程已于4月2日完工并通过院感科验收，清洁区与潜在污染区的物理隔断符合感控要求，穿脱防护用品区域手卫生设施配置到位，三区两通道使用规范已组织急诊科全体医护人员培训考核，合格率达100%。6.针对血液透析室透析用水内毒素监测频次不足、仅每季度监测1次未达到每月1次要求、部分透析机消毒记录不全的问题，由肾内科主任、血液透析室护士长牵头，联合院感科、设备科，修订血液透析室消毒隔离管理制度，明确透析用水内毒素监测频次为每月1次，由检验科负责采样检测，检测结果及时反馈至血液透析室与院感科，每台透析机均需建立专属消毒记录台账，明确消毒时间、消毒方式、消毒人员、消毒浓度，安排专人每日检查透析机消毒记录，院感科每周抽查，确保消毒措施落实到位。血液透析室消毒隔离管理制度已于3月26日修订完成，透析用水内毒素监测已调整为每月1次，3月下旬已完成1次监测，结果符合国家标准（内毒素含量＜0.03EU/ml），所有透析机均已建立完整的消毒记录台账，记录完整率达100%。7.针对内镜中心软式内镜清洗消毒记录不完整、未记录每次清洗消毒的酶洗时间漂洗时间消毒时间、部分内镜储存柜未达到无菌存放要求的问题，由内镜中心主任牵头，联合院感科、护理部，修订软式内镜清洗消毒管理制度，明确软式内镜每次使用后均需按照“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥”的流程进行处理，每一步骤均需记录处理时间、处理人员，内镜储存柜采用无菌级储存柜，每日进行30分钟紫外线消毒，每周进行物体表面采样监测，同时安装内镜清洗消毒追溯系统，对每台内镜的清洗消毒过程进行实时记录与监控，出现流程遗漏自动预警。软式内镜清洗消毒管理制度已于3月28日执行，内镜清洗消毒追溯系统已于4月10日安装调试完成，共完成126例次软式内镜清洗消毒，记录完整率达100%，内镜储存柜已全部更换为无菌级储存柜，2次物体表面采样监测合格率为100%。针对人员培训管理类的3项问题，我院从人员配置、培训体系、考核机制三个方面发力，夯实感控人才队伍基础，具体整改情况如下：1.针对感控专职人员配置不足、仅配备3名专职人员未达到每250张床位配备1名感控专职人员标准的问题，由人事科牵头，联合院感科，按照《医院感染管理办法》《医院感染管理专业人员培训指南》要求，根据我院实际开放床位1200张的规模，重新核定感控专职人员编制为5名，通过院内竞聘、社会招聘两种方式补充人员，其中院内竞聘1名具有5年以上临床护理经验、持有省级感控岗位培训证书的主管护师，社会招聘1名具有公共卫生专业背景、中级以上职称的专业人员，同时明确感控专职人员的岗位职责与考核标准，建立感控专职人员职称晋升绿色通道，保障感控队伍稳定性。院内竞聘的1名感控专职人员已于3月25日到岗，社会招聘的1名人员已于4月10日完成录用手续并到岗，目前院感科共有5名专职人员，其中副主任医师1名、主管护师3名、医师1名，人员配置符合国家标准，已完成岗位职责分工，各项工作均正常推进。2.针对新入职人员感控岗前培训内容不全面、缺少职业暴露处置与手卫生规范等实操内容、培训考核通过率仅为82%的问题，由院感科牵头，联合医务科、护理部、人事科，修订新入职人员感控岗前培训大纲，补充职业暴露处置、手卫生规范、无菌操作、个人防护等实操内容，培训时长由原来的4学时增加至8学时，其中理论培训4学时、实操培训4学时，培训结束后进行理论+实操双重考核，考核合格后方可上岗，不合格人员需重新培训直至合格。新入职人员感控岗前培训大纲已于3月20日修订完成，3月下旬组织的26名新入职人员培训中，理论考核通过率为100%，实操考核通过率为96.2%，1名实操不合格人员经补考后合格，已全部上岗。3.针对保洁、后勤外包人员感控培训频次不足、仅每半年培训1次、部分人员对医疗废物分类与消毒隔离知识掌握不达标、的问题，由后勤科牵头，联合院感科，修订保洁、后勤外包人员感控培训制度，明确培训频次为每季度1次，每次培训不少于4学时，培训内容包括医疗废物分类、消毒隔离、手卫生、职业暴露处置等，每次培训后进行闭卷考核，考核不合格人员需暂停上岗，经重新培训合格后方可返岗，同时将培训考核结果与外包服务单位的服务费用挂钩，季度考核通过率低于90%的扣除当月10%的服务费用。保洁、后勤外包人员感控培训制度已于3月22日印发，3月下旬组织了第一季度外包人员感控培训，共培训62人，考核通过率为98.4%，1名不合格人员已暂停上岗，经补考合格后返岗，外包服务单位已签订培训承诺书，确保人员培训质量。针对设施设备配置类的3项问题，我院加大经费投入，全面排查补全感控设施短板，提升感控保障能力，具体整改情况如下：1.针对部分临床科室手卫生设施配置不足、普通病房每2间病房未配备1个免洗手消毒凝胶放置点、部分走廊手卫生设施间距超过20米的问题，由院感科牵头，联合后勤科、护理部，对全院所有临床科室的手卫生设施进行全面拉网式排查，对照《医务人员手卫生规范》要求，在普通病房每2间病房门口设置1个免洗手消毒凝胶放置点，走廊每隔15米设置1个免洗手消毒凝胶放置点，重点科室如ICU、新生儿科、急诊科、血液透析室等每床单元配备1个免洗手消毒凝胶，所有手卫生设施均配备清晰的手卫生标识，安排专人每周检查手卫生设施的完好情况，及时补充消毒液，确保手卫生设施随时可用。全院手卫生设施排查与配置工作已于3月30日完成，共新增免洗手消毒凝胶放置点217个，其中普通病房124个、走廊63个、重点科室30个，目前全院手卫生设施配置符合规范要求，手卫生设施完好率达100%，通过暗访监测，医务人员手卫生依从率由之前的78%提升至94%。2.针对医疗废物暂存点通风设施不足、未安装空气消毒装置、地面防渗层存在破损的问题，由后勤科牵头，联合院感科、基建科，对医疗废物暂存点进行升级改造，安装2台低噪音排风装置，每小时换气次数不低于10次，安装2台移动式紫外线空气消毒机，每日消毒2次，每次1小时，对地面破损的防渗层进行重新铺设，采用环氧树脂防渗材料，厚度不小于2mm，同时完善暂存点的防鼠、防蚊蝇、防渗漏设施，设置明显的医疗废物警示标识与禁止吸烟、禁止饮食标识，安排专人每日对暂存点进行清洁消毒，做好消毒记录。医疗废物暂存点升级改造工程已于4月5日完工并通过验收，通风设施、空气消毒装置均正常运行，地面防渗层符合要求，已完成2次环境监测，菌落总数符合国家标准，未发现渗漏、异味等问题。3.针对感控监测信息化系统功能不完善、无法实现多重耐药菌感染实时预警与手术部位感染自动监测等功能的问题，由信息科牵头，联合院感科，对现有医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、手术麻醉系统进行接口改造，升级感控监测信息化系统，新增多重耐药菌感染实时预警、手术部位感染自动监测、手卫生依从性监测、消毒灭菌效果监测、感控数据统计分析等功能，实现感控数据的自动采集、分析、预警，无需人工手动录入，提高感控管理效率与数据准确性。感控监测信息化系统升级改造项目已于4月12日完成调试并上线运行，目前已实现多重耐药菌检出后10分钟内推送预警信息至管床医师、责任护士、科室感控联络员与院感科专职人员，手术