膀胱癌诊疗专家共识（2025版）

膀胱癌诊疗专家共识（2025版）一、流行病学与危险因素剖析膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内其发病率和死亡率均居泌尿系统恶性肿瘤前列。近年来，随着人口老龄化加剧、环境暴露因素的增加以及早期筛查手段的普及，我国膀胱癌的发病呈现出绝对数量上升、老年患者比例增高、初诊时分期偏晚等流行病学特征。从性别分布来看，男性发病率显著高于女性，比例约为3:1至4:1，这可能与男性吸烟率较高及职业暴露差异有关；但女性患者往往预后更差，且诊断时分期更晚，提示性别激素代谢差异及就医延迟可能影响疾病进程。在危险因素方面，吸烟依然是导致膀胱癌最常见的可干预危险因素，涵盖了主动吸烟与被动吸烟，烟草中的芳香胺类等致癌物经代谢后由尿液排出，长期滞留于膀胱黏膜而诱发癌变，吸烟者患膀胱癌的风险是非吸烟者的2至4倍。其次，长期接触工业化学品（如染料、橡胶、塑料、油漆等生产过程中的芳香胺类物质）是明确的职业暴露致癌因素。此外，慢性膀胱炎症（如长期留置导尿管、反复尿路感染及血吸虫感染导致的慢性刺激）、盆腔放疗史、长期使用环磷酰胺等特定药物，以及遗传易感性（如GSTN1基因多态性导致解毒能力下降）等，均在不同程度上增加了膀胱癌的罹患风险。深入理解这些危险因素，对于高危人群的早期筛查、一级预防以及个体化随访策略的制定具有基石性意义。二、病理学分类与分子分型进展病理学诊断是膀胱癌诊疗的“金标准”，不仅决定了疾病的性质，更是临床分期与制定治疗策略的根本依据。膀胱癌的组织学类型中，尿路上皮癌（又称移行细胞癌）占绝大多数（约90%以上），鳞状细胞癌、腺癌及小细胞神经内分泌癌等非尿路上皮癌相对少见。2025版共识特别强调了对尿路上皮癌组织学变异的识别与记录。在浸润性尿路上皮癌中，约20%-25%的病例伴有不同程度的组织学变异，常见的包括鳞状分化、腺样分化、微乳头状变异、肉瘤样变异以及浆细胞样变异等。微乳头状变异和肉瘤样变异往往提示极具侵袭性的临床病程，对传统化疗敏感性差，且容易发生早期转移；因此，在病理报告中必须明确标注变异型的存在及其比例，这对于预后评估和靶向/免疫治疗药物的选择具有关键指导价值。随着分子生物学技术的飞跃，膀胱癌的分子分型已从探索阶段走向临床应用。基于多组学测序技术，目前将肌层浸润性膀胱癌（MIBC）主要分为基底型、管腔型、管腔乳头状型、肿瘤微环境富含型及神经内分泌型等亚型。基底型膀胱癌通常伴随TP53和RB1的突变，增殖指数高，易发生早期转移，预后较差，但可能对以顺铂为基础的新辅助化疗及免疫检查点抑制剂表现出更高的敏感性；管腔型则多伴有FGFR3突变或融合、PPARG过表达，预后相对较好，但对传统化疗的反应率较低，是抗PD-1/PD-L1治疗的潜在获益人群，且FGFR3突变为后续使用靶向药物提供了明确的分子靶点。共识强烈推荐，对于高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）及MIBC患者，在进行病理诊断的同时，有条件地开展包括PD-L1表达检测、FGFR3基因突变/融合检测、微卫星不稳定（MSI）及肿瘤突变负荷（TMB）在内的分子病理检测，以构建从传统病理到分子特征的全方位疾病图谱。三、临床表现与精准诊断路径（一）临床表现与早期筛查无痛性肉眼血尿是膀胱癌最典型、最常见的首发症状，发生率高达80%以上。血尿通常表现为全程血尿，偶伴有血块，当血块阻塞尿道出口时可引起排尿困难甚至尿潴留。需警惕的是，部分早期或原位癌患者仅表现为镜下血尿，极易被忽视。除血尿外，约20%的患者伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，通常提示肿瘤体积较大、广泛分布于膀胱黏膜表面或合并广泛原位癌。晚期局部浸润或转移病灶可引起腰骶部疼痛、下肢水肿、盆腔包块甚至体重减轻、贫血等消耗性症状。对于长期吸烟史、高危职业暴露史或年龄大于50岁的镜下血尿人群，共识建议将其纳入高危筛查对象，定期进行尿脱落细胞学检查及尿液肿瘤标志物筛查。（二）影像学诊断体系影像学检查在膀胱癌的初诊、分期评估及疗效随访中占据核心地位。1.超声检查（US）：作为首选的无创筛查手段，超声能够清晰显示膀胱壁的增厚、隆起性病变及肿瘤大小，初步判断肿瘤是否侵及肌层。但对于直径小于0.5cm的扁平病灶（如原位癌）及位于膀胱顶部或前壁的病变，由于腹壁混响伪影，存在较高的漏诊率。2.多参数磁共振成像（mpMRI）：2025版共识着重提升了mpMRI在局部分期中的地位。通过T1WI、T2WI、弥散加权成像（DWI）及动态对比增强（DCE）序列，mpMRI能够精确分辨膀胱壁的各层结构。采用膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）评分，可有效评估肿瘤侵犯肌层的可能性，其诊断准确性显著优于CT。对于拟行保留膀胱综合治疗的患者，mpMRI是不可或缺的基线评估及疗效监测工具。3.计算机断层扫描尿路造影（CTU）：CTU在评估上尿路情况（排除上尿路尿路上皮癌，UTUC）、检测是否存在局部淋巴结转移及远处脏器转移方面具有无可替代的优势。其对大于1cm的淋巴结转移诊断敏感度较高，是MIBC及高危NMIBC患者的常规分期检查项目。（三）内镜检查与尿液标志物1.白光膀胱镜（WLE）与荧光/窄带成像膀胱镜（NBI）：膀胱镜直视下活检是确诊膀胱癌的唯一金标准。白光膀胱镜虽广泛应用，但对微小乳头状瘤及原位癌（CIS）检出率有限。荧光膀胱镜（如5-ALA或HAL荧光）通过肿瘤组织选择性吸收光敏剂后发出红色荧光，显著提高了CIS的检出率并降低了术后早期复发率。窄带成像技术（NBI）利用窄波段光增强黏膜表面毛细血管的对比度，无需造影剂即可清晰显示肿瘤血管网，同样有助于发现隐匿病灶。2.尿脱落细胞学与新型标志物：尿脱落细胞学检查特异性极高（可达90%以上），尤其对高级别肿瘤及原位癌敏感；但其敏感性受肿瘤级别影响大，对低级别肿瘤检出率低，且易受炎症及放疗干扰。近年来，尿液肿瘤标志物如NMP22、UroVysion（FISH技术）、膀胱肿瘤抗原（BTA）等逐渐普及。此外，基于尿液DNA甲基化检测（如Twist1、ONECUT2等基因启动子区异常甲基化）的新型液体活检技术展现出极高的敏感性，对于复发性膀胱癌的监测及隐匿性病灶的提示具有重要价值，共识推荐在细胞学阴性而临床高度怀疑时作为补充手段。四、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的规范化治疗NMIBC占初诊膀胱癌的70%左右，主要包括Ta、T1期及原位癌（CIS）。尽管预后相对较好，但NMIBC具有极高的术后复发率，且部分患者会进展为MIBC。因此，首次诊断时的精准分期评估与术后辅助治疗策略的制定至关重要。（一）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的技术优化TURBT不仅是NMIBC的主要治疗手段，更是获取病理分期的重要步骤。为降低术后复发率和分期低估率，共识强调以下技术规范：1.整块切除技术：传统的分块切除易导致肿瘤细胞播散及基底切缘评估困难。对于直径小于2cm的乳头状肿瘤，推荐采用整块切除，获取完整的标本，精准评估黏膜下层及肌层侵犯情况。2.二次电切（Re-TURBT）：对于首次切除标本中无肌层组织、切除不彻底、标本为T1期或高级别（G3）的肿瘤，强烈推荐在首次术后2-6周内进行二次电切。二次电切可发现残留肿瘤率高达30%-50%，并能显著纠正分期低估，是决定后续是否行膀胱根治性切除的关键依据。（二）术后辅助灌注治疗策略TURBT术后辅助灌注治疗是预防肿瘤复发及进展的核心手段。根据复发进展风险分层，灌注方案有所区别：1.低危患者：推荐术后24小时内单次即刻灌注化疗药物（如表柔比星、吡柔比星或吉西他滨）。此方案可显著杀灭术中游离播散的肿瘤细胞，使复发率降低近一半。若术中发生膀胱穿孔或广泛切除创面较大，为防止严重吸收毒性，应放弃即刻灌注。2.中危患者：在即刻灌注的基础上，需追加维持灌注治疗。总疗程建议为1年。可选择化疗药物维持，或采用卡介苗（BCG）灌注。基于国内外大型临床数据，化疗药物与BCG在中危患者中的预防复发效果相当，但BCG预防进展的作用更强，同时不良反应发生率也较高。3.高危患者：包括T1G3、多发复发高级别Ta及广泛CIS。强烈推荐采用足剂量、足疗程的BCG维持灌注治疗。经典的诱导灌注为每周1次，持续6周；随后进行维持灌注，通常采用SWOG8507方案（第1-3周每周1次，每3个月进行一轮，维持1至3年）。对于BCG灌注失败或无法耐受的患者，可考虑选择干扰素联合化疗，或参与新型药物（如抗体偶联药物、免疫检查点抑制剂膀胱内灌注）的临床试验。（三）NMIBC风险分层与治疗推荐风险分层临床病理特征治疗策略推荐灌注方案建议低危原发、单发、Ta、低级别、直径<3cm完整TURBT+术后即刻单次灌注化疗术后24h内单次化疗灌注，无需维持中危介于低危与高危之间的所有肿瘤完整TURBT+即刻灌注+维持灌注化疗维持1年或BCG维持1年高危T1期任何级别；G3任何分期；原位癌(CIS)；多发复发且直径>3cm的TaG2完整TURBT(必要时Re-TURBT)+BCG足疗程维持灌注；评估膀胱根治切除指征BCG诱导+维持1~3年；BCG失败考虑根治手术或临床试验最高危T1G3合并CIS；微乳头/肉瘤样变异；BCG失败且持续进展建议直接行根治性膀胱切除术；存在手术禁忌者保膀胱综合治疗无标准灌注方案，探索免疫/靶向灌注五、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的综合治疗MIBC（特指T2及以上分期）具有高侵袭性和早期微转移倾向，单纯依靠局部外科手术难以取得满意的远期生存。因此，MIBC的治疗已从单一的手术模式演变为外科手术联合系统性全身治疗的多学科诊疗（MDT）模式。（一）根治性膀胱切除术（RC）及尿流改道根治性膀胱切除术是MIBC的金标准治疗，也是非肌层浸润性膀胱癌高危患者的挽救性治疗手段。1.切除范围规范：男性患者需切除膀胱、前列腺、精囊腺及部分输精管；女性患者通常需切除膀胱、子宫、双侧附件及部分阴道前壁。同时，必须行标准或扩大淋巴结清扫术。标准淋巴结清扫范围包括双侧髂总、髂外、闭孔及髂内淋巴结；扩大清扫则向上延伸至腹主动脉分叉以上，甚至肠系膜下动脉水平。高质量的淋巴结清扫不仅有助于精准分期，更能提供确切的治疗价值，清扫淋巴结数量建议不少于15枚。2.尿流改道方式：主要分为不可控性尿流改道（如回肠通道术）、可控性尿流改道及原位新膀胱术。原位新膀胱术利用末端回肠去管化重建储尿囊，并与尿道吻合，患者可恢复经尿道排尿的生理习惯，生活质量最高。但该术式对患者的一般状态、肾功能及尿道切缘阴性有严格要求。近年来，机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）在国内外顶尖中心广泛开展，其在出血控制、肠道功能恢复及住院时间缩短上展现出微创优势，其肿瘤学疗效已证实与传统开放手术相当。（二）新辅助治疗（NAT）的不可替代性在根治性膀胱切除术前进行新辅助治疗，其核心目的在于消灭微转移灶、缩小原发肿瘤体积并测试肿瘤对药物的敏感性。以顺铂为基础的新辅助化疗（如GC方案：吉西他滨+顺铂，或MVAC方案：甲氨蝶呤+长春新碱+阿霉素+顺铂）已被证实可使总生存期提高5%-8%，并使约30%的患者达到病理完全缓解（pCR，即pT0N0）。然而，由于传统化疗的毒副反应及患者耐受性问题，临床中新辅助化疗的执行率依然偏低。2025版共识的重磅更新在于新辅助免疫治疗的崛起。多项III期临床试验（如PURE-01、ABACUS研究及CheckMate274探索性分析）证实，术前使用PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合化疗，能够显著提高pCR率及病理降期率，且安全性良好。对于顺铂不耐受的患者，新辅助免疫治疗更是提供了打破僵局的利器。共识建议，对于计划行根治性膀胱切除的MIBC患者，若条件允许，应优先推荐进入新辅助免疫联合化疗的临床试验，或采用PD-1抑制剂新辅助治疗，术后根据病理缓解情况决定辅助治疗策略。（三）保留膀胱的综合治疗（TrimodalityTherapy,TMT）部分高龄、合并症多、强烈拒绝造瘘或具有特殊保膀胱意愿的MIBC患者，可选择保留膀胱的三联综合治疗。标准的TMT包括：最大化经尿道膀胱肿瘤电切术、同步盆腔放射治疗及系统性放化疗增敏治疗。TMT的成功关键在于严格的病例选择与动态评估。适应症通常局限于单发肿瘤、直径小于5cm、不伴广泛原位癌、无肾积水及良好的膀胱功能。在治疗过程中，须在放疗40-45Gy时进行膀胱镜复查，若活检提示肿瘤完全缓解，则继续完成根治性放疗剂量（通常达60-66Gy）；若仍有肿瘤残留，则应尽早行挽救性膀胱根治切除。近年来，免疫检查点抑制剂被引入TMT方案中（四联治疗），进一步提高了完全缓解率，但目前仍需更长期的随访数据支持其作为标准方案。六、转移性及晚期膀胱癌的系统性全身治疗对于初诊转移性膀胱癌或根治性手术后出现远处转移的患者，系统性全身治疗是延长生存、改善生活质量的唯一手段。由于尿路上皮癌对化疗相对敏感，传统治疗以含铂化疗为基石，但近年来靶向及免疫治疗深刻改变了晚期膀胱癌的治疗格局。（一）一线治疗策略对于肾功能正常（肌酐清除率≥60ml/min）且无明显听力及外周神经病变的患者，以顺铂为基础的联合化疗（如GC方案或GP方案：吉西他滨+顺铂/卡铂）仍是标准一线治疗方案。然而，约50%的患者因肾功能不全或一般状态较差而不适合顺铂治疗。免疫检查点抑制剂在晚期尿路上皮癌的一线治疗中取得了突破。对于PD-L1高表达或存在特定基因突变且不适合顺铂治疗的患者，帕博利珠单抗或阿替利珠单抗单药可作为首选方案。更为振奋人心的是，基于EV-302临床试验的颠覆性数据，抗体偶联药物（ADC）联合免疫治疗已成为新的一线标准。Enfortumabvedotin（靶向Nectin-4的ADC药物）联合帕博利珠单抗，在无论是否表达PD-L1、是否能耐受顺铂的全人群患者中，其客观缓解率（ORR）和总生存期（OS）均全面超越传统含铂化疗。这一方案正迅速被各大指南采纳，成为晚期膀胱癌一线治疗的王炸组合。（二）二线及后线治疗选择对于一线含铂化疗失败的患者，免疫检查点抑制剂（如替雷利珠单抗、特瑞普利单抗等国产药物在我国获批广泛）曾是最标准的二线治疗。但随着ADC药物的崛起，二线治疗格局已被重塑。1.抗体偶联药物（ADC）：除了上述提及的Enfortumabvedotin，靶向人滋养细胞表面抗原2（Trop-2）的ADC药物戈沙妥珠单抗在TROPHY-U-01研究中展现出优异的后线疗效，成为化疗和免疫治疗失败后的重要选择。2.靶向FGFR3治疗：约15%-20%的晚期尿路上皮癌患者存在成纤维细胞生长因子受体（FGFR2/3）基因突变或融合。对于此类基因阳性的患者，使用高选择性FGFR抑制剂（如厄达替尼）能获得显著疗效。因此，晚期患者强烈推荐进行全基因测序或至少包含FGFR基因的二代测序（NGS），以寻找靶向治疗机会。（三）晚期膀胱癌常用系统治疗药物及机制药物名称药物类别作用机制/靶点临床应用场景顺铂/卡铂细胞毒化疗药交联DNA双链，抑制DNA复制与转录一线化疗基石，MIBC新辅助辅助治疗吉西他滨抗代谢化疗药抑制核糖核苷酸还原酶，干扰DNA合成一线联合顺铂（GC方案），膀胱灌注帕博利珠单抗PD-1抑制剂解除T细胞免疫抑制，恢复抗肿瘤免疫活性不耐受顺铂一线、二线及新辅助治疗替雷利珠单抗PD-1抑制剂高亲和力结合PD-1，Fc段去ADCC效应毒性国内晚期尿路上皮癌一线及二线推荐Enfortumabvedotin(EV)ADC药物靶向Nectin-4，携带MMAE微管破坏剂晚期一线(联合免疫)及后线单药治疗厄达替尼靶向药抑制成纤维细胞生长因子受体(FGFR1-4)后线治疗FGFR2/3突变/融合阳性患者七、全程化管理、随访策略及生活质量重塑膀胱癌的随访管理是一项贯穿终身的系统工程，其核心目标是早期发现肿瘤复发与进展，监测上尿路状况，评估全身脏器功能，并及时干预治疗相关并发症。随访策略需基于肿瘤初诊分期、病理级别及采取的治疗手段进行个体化定制。（一）非肌层浸润性膀胱癌随访NMIBC患者术后复发的高峰期集中在术后第1至2年内，因此随访密度较高。1.低危患者：术后3个月进行首次膀胱镜复查，若结果阴性，则可延长至术后1年复查一次，随后每年一次直至5年。2.中危及高危患者：术后前两年每3个月需进行一次膀胱镜检查；若两年内未复发，可调整为每6个月复查一次，终身随访。由于NMIBC存在一定比例并发上尿路尿路上皮癌（UTUC）的风险，高危患者建议每年至少进行一次上尿路影像学评估（如CTU或MRU）。对于接受了BCG灌注的高危患者，定期进行尿脱落细胞学检查有助于发现膀胱镜难以察觉的隐匿性原位癌。（二）肌层浸润性膀胱癌随访MIBC患者即使经过根治性手术，仍有较高概率发生局部复发或远处转移，最常见的转移部位为肺、肝、骨骼及区域淋巴结。随访方案通常为：术后前两年每3至4个月进行一次全面体检、血常规、肝肾功能及电解质检查，同时行胸部、腹部及盆腔的增强CT或MRI扫描；第三年至第五年，随访间隔可延长至每半年一次；五年后建议每年进行一次全面影像学评估。原位新膀胱术后的患者，需特别关注新膀胱的排空功能及上尿路积水情况，定期行残余尿量测定及泌尿系超声。对于保留膀胱接受TMT治疗的患者，随访模式与MIBC类似，但需更加频繁地结合膀胱镜检评估局部控制情况。（三）生命质量评估与长期并发症管理随