多点执业医师管理实施细则

多点执业医师管理实施细则第一章总则第一条为规范医师多点执业管理，合理配置医疗资源，保障医疗质量和医疗安全，维护医疗机构、医师和患者合法权益，根据国家有关法律法规和医疗卫生行业管理要求，结合本区域实际，制定本细则。第二条本细则所称多点执业医师，是指在同一执业地点完成执业注册后，依法在其他一个或者多个医疗机构从事诊疗活动并办理备案手续的执业医师。第三条医师多点执业应当遵循依法依规、确保安全、责权明晰、有序流动的原则，推动优质医疗资源合理流动，提升基层和薄弱区域医疗服务能力。第四条本细则适用于本辖区内各级各类医疗机构、执业医师开展多点执业活动的备案、管理、监督、考核及相关工作。第五条卫生健康行政部门负责医师多点执业的监督管理，医疗机构负责多点执业医师的日常管理，医师个人依法承担执业过程中的法律和执业责任。第二章申请条件与备案程序第六条申请多点执业的医师应当同时符合下列条件：（一）取得有效医师执业证书，执业注册信息完整、真实；（二）具有中级及以上专业技术职务任职资格，或者取得初级专业技术职务任职资格后连续从事同一专业临床工作满五年；（三）最近一个考核周期医师定期考核合格；（四）申请多点执业的专业与第一执业地点注册的执业类别、执业范围一致或者相近；（五）近三年内无重大医疗事故、无严重医疗质量安全事件、无因违反医疗卫生法律法规受到暂停执业以上行政处罚的记录；（六）身体状况能够胜任申请专业岗位工作，能够完成各执业地点约定的工作时间。第七条第一执业地点医疗机构应当支持符合条件的医师开展多点执业，不得设置不合理限制条件。确因学科建设、医疗安全、人员紧缺等原因暂不同意医师多点执业的，应当向医师书面说明理由，并将不同意情形及理由报送同级卫生健康行政部门备案。第八条医师申请多点执业实行备案管理。医师应当向拟执业医疗机构所在地卫生健康行政部门提交备案申请。同一医师在多个医疗机构多点执业的，应当分别办理备案手续。第九条多点执业备案材料包括：序号材料名称形式要求备注1医师多点执业备案表原件内容完整、签名真实2医师执业证书原件及复印件核对注册信息3身份证明原件及复印件有效身份证件4第一执业地点医疗机构意见书书面材料明确是否同意及理由5医师定期考核合格证明近一个周期由考核机构出具6专业技术职务任职资格证书或工作经历证明复印件与申请专业一致7拟执业医疗机构聘用协议或合作协议原件明确执业范围、时间、责任8医疗责任保险参保凭证或医疗风险保障承诺复印件符合第七章要求9拟执业医疗机构执业许可证副本复印件加盖机构公章第十条卫生健康行政部门收到备案材料后，应当在五个工作日内完成形式审查。材料齐全且符合法定形式的，予以备案并出具备案凭证；材料不齐全或者不符合要求的，应当一次性告知需要补正的全部内容。第十一条备案凭证应当载明医师姓名、执业证书编号、第一执业地点、多点执业机构、执业范围、备案有效期等事项。备案凭证电子文本与纸质文本具有同等效力。第十二条多点执业备案有效期应当与聘用协议期限、合作期限及医师执业注册有效期相适应，最长不超过三年。协议期满续签或者变更执业机构的，医师应当在有效期届满前三十日内办理延续备案或者重新备案。第十三条备案事项发生变更的，包括多点执业机构、执业范围、协议主要条款、执业时间安排等，医师应当在变更之日起三十日内向原备案部门申请变更备案。第十四条医师终止在某一医疗机构多点执业的，应当及时办理注销备案。医疗机构应当配合提供执业期间的考核、质量、纠纷等相关证明材料。第十五条医师参加医联体、县域医共体内部多点执业的，可以在医联体或医共体牵头单位统一办理备案，由牵头单位将备案信息推送至成员单位所在地卫生健康行政部门。备案材料可以适当简化，但不得降低质量和安全管理要求。第十六条卫生健康行政部门应当推进多点执业备案信息化，实行网上申请、网上审核、电子备案凭证管理。电子备案凭证应当可供医师、医疗机构和卫生监督机构实时查验。第三章执业机构管理第十七条拟接收多点执业医师的医疗机构应当具备合法有效的医疗机构执业许可证，登记有与医师执业范围相适应的诊疗科目，并具备相应的场地、设备、人员和管理制度。第十八条医疗机构应当对拟接收的多点执业医师进行执业资格、专业技术能力、执业经历、不良记录等方面的审核，审核未通过不得接收。第十九条医疗机构应当与多点执业医师依法签订聘用协议或合作协议。协议应当明确以下内容：（一）执业地点、执业范围、执业时间和具体岗位安排；（二）工作职责、工作标准、医疗质量管理要求；（三）劳动报酬、福利待遇、社会保险和医疗责任保险分担方式；（四）医疗纠纷预防、处置和责任承担；（五）协议期限、变更、解除和终止条件；（六）患者信息保密、医疗数据和病历资料管理义务；（七）违约责任和争议解决方式。第二十条医疗机构应当将多点执业医师纳入本机构医务人员统一管理，不得因多点执业降低对其医疗质量、医疗安全、医德医风等方面的管理要求。第二十一条医疗机构应当根据多点执业医师的专业能力、执业经验和本机构实际，合理确定其执业岗位和工作负荷。多点执业医师每周在多点执业机构累计工作时间原则上不超过该机构同专业人员正常周工作时间的百分之六十，具体由双方协议约定。第二十二条接收多点执业医师的医疗机构应当建立多点执业医师授权管理制度。对需要独立开展手术、介入、有创操作、高风险诊疗技术的人员，应当在评估其专业能力后进行专项授权，并明确授权项目、级别和权限。第二十三条医疗机构不得安排多点执业医师超出备案专业和授权项目从事诊疗活动，不得安排其在不符合条件的场所开展高风险技术操作，不得以任何方式要求其超范围执业。第二十四条医疗机构应当为多点执业医师提供必要的工作条件，包括诊疗场所、信息平台、病历系统、处方系统、检查检验资源等。不具备相应条件的，不得接收相关专业医师多点执业。第二十五条医疗机构应当建立多点执业医师医疗风险应急预案，明确突发医疗安全事件、医疗纠纷、职业暴露等情形的处置流程、责任分工和报告要求。第二十六条医疗机构应当安排多点执业医师参加本机构的医疗质量安全核心制度培训、医院感染防控培训、医疗文书规范培训和应急演练，培训合格后方可正式执业。第二十七条医疗机构应当在显著位置公示多点执业医师的姓名、专业、执业范围、执业时间等信息，方便患者知情和选择。第二十八条医疗机构应当建立多点执业医师工作台账，如实记录其执业时间、诊疗工作量、手术操作、会诊讨论、培训考核、不良事件及纠纷等情况，台账保存期限不得少于医师执业活动结束后十年。第四章医师执业规范第二十九条多点执业医师应当严格遵守医疗卫生法律法规、诊疗规范、技术操作规范和医疗机构规章制度，依法执业，保证医疗质量和医疗安全。第三十条多点执业医师在各执业地点享有与注册执业地点医师同等的执业权利，履行同等的执业义务。不得因多点执业降低服务标准，不得推诿急危重症患者。第三十一条多点执业医师应当科学安排各执业地点工作时间，优先保障第一执业地点的工作任务和医疗秩序。因多点执业导致第一执业地点医疗质量下降、医疗安全隐患增加或者工作秩序受影响的，应主动调整执业安排。第三十二条多点执业医师在各执业地点接诊患者时，应当主动向患者告知执业身份、专业特长和诊疗服务范围，保障患者知情同意权。第三十三条多点执业医师不得利用执业身份、职务便利或者患者信息，为本人、他人或特定机构谋取不正当利益；不得诱导第一执业地点患者转往多点执业机构；不得违规收取或者变相收取转介费用、介绍费用。第三十四条多点执业医师在各执业地点书写医嘱、处方、检查申请单、手术记录、知情同意书等医疗文书时，应当签署本人真实姓名并注明备案执业地点，确保文书内容真实、完整、准确、可追溯。第三十五条多点执业医师应当严格执行首诊负责制、会诊制度、术前讨论制度、查对制度、危急值报告制度等医疗质量安全核心制度。第三十六条多点执业医师应当规范使用抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，遵守国家和本机构的药品管理规定。第三十七条多点执业医师应当积极参加所在医疗机构组织的疑难病例讨论、死亡病例讨论、多学科会诊、质量讲评等活动，接受质量反馈和改进要求。第三十八条多点执业医师应当加强继续医学教育，持续提升专业能力和服务水平，完成规定的继续医学教育学分。继续教育情况作为多点执业延续备案和定期考核的重要依据。第三十九条多点执业医师应当严格落实患者信息安全保护措施，不得泄露、篡改、非法出售或者违规使用患者个人信息和医疗健康数据。第四十条多点执业医师在执业过程中发生医疗安全不良事件或者发现医疗质量安全隐患的，应当立即报告所在医疗机构，采取必要措施防止危害扩大，并积极配合调查处理。第四十一条多点执业医师不得以多点执业为名从事非法行医、出借执业证书、出租执业资格、挂靠执业等违法违规活动。第五章医疗质量管理第四十二条医疗机构应当将多点执业医师的诊疗活动全面纳入本机构医疗质量管理体系，实行全员、全过程、全方位质量管理。第四十三条医疗机构应当针对多点执业医师建立医疗质量评价制度。评价内容包括门诊和住院病历质量、处方质量、手术操作规范、抗菌药物合理使用、院感防控、患者安全、诊疗效果等。第四十四条多点执业医师的诊疗行为和病历资料应当接受所在医疗机构的质控检查、处方点评、病历评审和院感监测。对发现的问题，医疗机构应当及时反馈并督促整改。第四十五条多点执业医师开展手术、特殊检查、特殊治疗的，应当按照所在医疗机构手术分级管理、医疗技术准入管理、知情告知和重大手术报告等制度执行。第四十六条医疗机构应当对多点执业医师的处方行为进行重点监测，定期统计处方合格率、基本药物使用率、抗菌药物使用率及使用强度等指标，并纳入个人质量档案。第四十七条多点执业医师参与的会诊、疑难重症救治、多学科协作等业务活动，医疗机构应当记录参与情况、专业意见和处置结果，作为质量评价和技术能力评估依据。第四十八条医疗机构应当定期统计多点执业医师核心质量指标，并与本机构同专业平均水平比较分析，具体监测指标如下：质量监测指标监测周期评价参考标准门诊处方合格率每月不低于本机构同专业平均水平住院病历甲级率每季度不低于百分之九十五抗菌药物使用强度每月不超过本机构同专业控制指标非计划再手术率每半年不高于本机构同专业平均水平并发症发生率每半年不高于本机构同专业平均水平平均住院日差异每半年与同专业病种均值差异在合理区间患者满意度每季度不低于百分之九十医疗安全不良事件报告率每月达到百分之百第四十九条多点执业医师质量评价结果应当作为其继续执业、绩效考核、协议续签、授权调整和职称晋升的重要依据。评价结果不良的，医疗机构应当启动约谈、培训、限制执业范围或者暂停执业等管理措施。第五十条多点执业医师发生医疗安全不良事件的，所在医疗机构应当按照不良事件管理制度组织调查、分析原因、落实整改，并在规定时限内将情况通报第一执业地点医疗机构和相应卫生健康行政部门。第五十一条医疗机构应当建立多点执业医师医疗质量持续改进机制。对质量评价中发现的共性问题，应当组织针对性培训、修订流程、完善规范，并跟踪整改效果。第五十二条多点执业医师参与远程医疗、互联网诊疗活动的，应当遵守相关管理规定和本机构远程医疗管理制度，确保线上线下诊疗服务质量和安全一致。第六章考核培训与继续教育第五十三条多点执业医师的定期考核由第一执业地点医疗机构负责组织。接收多点执业医师的医疗机构应当如实提供其多点执业期间的工作表现、业务量、质量指标、医德医风、不良事件等考核信息，并对提供信息的真实性负责。第五十四条接收多点执业医师的医疗机构应当建立日常考核制度，重点考核以下内容：（一）按约定时间出勤和完成工作任务情况；（二）诊疗行为规范情况和医疗文书质量；（三）医疗质量核心指标完成情况；（四）患者满意度和投诉情况；（五）参加质量活动、培训、应急演练情况；（六）继续医学教育完成情况。第五十五条多点执业医师年度考核结果应当综合第一执业地点和多点执业机构的评价意见。任一执业地点考核不合格的，医师当年年度考核不得评为合格及以上等次。第五十六条多点执业医师完成本细则和所在医疗机构要求的继续医学教育项目后，取得的学分经审核可以纳入继续医学教育学分管理。在不同医疗机构参加相同类别的继续教育活动，不得重复计算学分。第五十七条医疗机构应当对多点执业医师实施规范化岗前培训，培训内容包括但不限于：（一）本机构管理制度、工作流程和岗位职责；（二）医疗质量安全核心制度和应急处置流程；（三）电子病历系统、处方系统、检验检查系统操作；（四）医院感染防控和个人职业防护；（五）医患沟通技巧、知情告知规范和纠纷防范；（六）行业作风和廉洁执业要求。第五十八条多点执业医师未按照规定完成培训、继续教育或考核不合格的，医疗机构应当暂停其多点执业活动，待补训、补考合格后方可恢复执业。第五十九条卫生健康行政部门应当定期开展多点执业医师专项培训，内容涵盖多点执业政策、依法执业要求、医疗安全管理、医疗纠纷预防等，培训情况纳入医师信用记录。第七章医疗责任与保险第六十条多点执业医师在各执业地点执业过程中发生医疗纠纷或者医疗事故的，由发生纠纷或事故的医疗机构按照有关法律法规和协议约定承担相应法律责任。医师个人存在过错的，依法承担相应责任。第六十一条接收多点执业医师的医疗机构应当为多点执业医师购买医疗责任保险，或者建立医疗风险基金，保障发生医疗纠纷、医疗事故时能够依法有效赔偿。医疗责任保险或风险保障应当覆盖医师在该机构全部执业活动。第六十二条医疗责任保险费用由所在医疗机构和医师按协议约定合理分担。医疗机构不得将全部保险费用转嫁给多点执业医师，不得因未发生纠纷而拒绝提供保险保障。第六十三条多点执业医师在各执业地点发生医疗事故的，依据有关法律法规承担相应的行政责任、民事责任；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。第六十四条第一执业地点医疗机构对医师在多点执业机构的执业行为不承担直接管理责任，但应当配合卫生健康行政部门和其他医疗机构开展调查、考核、培训、信息核实等工作。第六十五条医疗机构应当建立医疗纠纷预防和处置机制。多点执业医师发生医疗纠纷时，所在医疗机构应当第一时间组织调查、固定证据、评估损害、与患方沟通，并按照规定报告。多点执业医师应当积极配合，不得隐瞒、伪造、篡改或者销毁相关医疗文书和证据。第八章信息管理与数据安全第六十六条医疗机构应当将多点执业医师的备案信息、执业信息、授权信息、质量评价信息、不良事件信息、考核信息等纳入本机构信息管理系统，实行信息化管理。第六十七条多点执业医师在各执业地点使用电子病历、电子处方、检验检查报告等信息系统的，应当使用独立的账号、密码、数字证书或生物识别认证，不得出借、转让或共用账号。第六十八条医疗机构应当对多点执业医师的信息系统权限实行最小化配置，根据其执业范围、工作岗位和实际需要授予相应的诊疗信息查看、录入、修改、打印等权限，严禁赋予与执业无关的数据权限。第六十九条多点执业医师查阅患者信息、调阅既往病历、获取检验检查结果时，应当遵循合法、正当、必要原则，并符合患者知情同意或法律法规规定的其他情形。第七十条多点执业医师不得将在一家医疗机构获取的患者信息、科研数据、经营信息用于其他机构或其他用途，不得违规批量导出、复制、传输患者数据。第七十一条医疗机构应当采取必要的技术措施和管理措施，保障多点执业医师执业信息、医疗数据安全，防止信息泄露、篡改、毁损和非法使用。第七十二条发生信息安全事故或者发现账户异常操作的，相关医疗机构应当立即启动应急预案，采取暂停账号、阻断传输、保存日志、评估影响等措施，并按规定向卫生健康行政部门和网络安全管理部门报告。第七十三条多点执业医师在不同医疗机构执业过程中产生的电子病历、处方、检验检查报告等医疗文书，应当依照电子病历管理规定进行归档、保存和调阅。多点执业机构不得以医师合作关系解除为由拒绝提供其依法应当提供的医疗记录和证明材料。第九章监督管理第七十四条卫生健康行政部门应当加强对医师多点执业活动的监督管理，将医师多点执业情况纳入医疗机构校验、医师定期考核、医疗机构绩效考核和医疗质量管理评价体系。第七十五条卫生健康行政部门应当建立多点执业医师信用记录制度，将备案情况、执业表现、质量评价、考核结果、不良事件、投诉举报、行政处罚等信息记入医师信用档案。信用记录作为多点执业备案延续、执业机构接收、评先评优的参考依据。第七十六条接收多点执业医师的医疗机构应当每季度向卫生健康行政部门报送多点执业医师执业情况报告，内容包括执业时间、诊疗工作量、质量安全指标、不良事件、医疗纠纷、培训考核等情况。第七十七条卫生健康行政部门可以采取日常监督检查、专项检查、随机抽查、飞行检查等方式，对医师多点执业活动和接收医疗机构管理情况进行检查。检查内容包括：（一）备案手续是否完整、真实、有效；（二）医师实际执业地点、执业范围是否与备案一致；（三）医疗机构内部管理制度是否健全并落实；（四）医疗质量安全核心制度执行情况；（五）医疗责任保险和医疗风险保障落实情况；（六）医疗文书书写、处方管理和患者知情告知情况；（七）多点执业医师信息管理和数据安全保护情况。第七十八条多点执业医师存在下列情形之一的，卫生健康行政部门应当责令其改正，并视情节轻重给予相应处理：违规情形处理措施未按规定办理备案手续擅自开展多点执业责令改正，暂停多点执业；情节严重的予以通报超出备案执业地点、执业范围从事诊疗活动责令改正，给予警告；造成不良后果的暂停执业未按要求书写、签署医疗文书或医疗文书严重不规范责令改正，责令参加病历书写专项培训违规转介患者、诱导患者或收受不正当利益责令改正，记入信用档案；情节严重的暂停执业发生重大医疗事故或严重医疗质量安全事件暂停多点执业，依法调查处理未完成定期考核或年度考核不合格暂停多点执业，补考合格后恢复涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书或证据注销备案，移送有权机关依法处理泄露患者个人信息或医疗健康数据责令改正，记入信用档案；造成严重后果的依法追责出借、出租医师执业证书或违规挂靠注销备案，依法吊销或暂停执业证书第七十九条接收多点执业医师的医疗机构存在下列情形之一的，卫生健康行政部门应当责令限期整改；逾期不整改或者情节严重的，暂停其接收多点执业医师资格，并可以通报批评：（一）未建立多点执业医师管理制度或管理制度不健全；（二）安排医师超范围、超授权、超负荷执业；（三）未落实医疗质量安全管理措施，存在明显安全隐患；（四）未购买医疗责任保险或者未建立医疗风险保障机制；（五）瞒报、漏报、迟报医疗安全不良事件或医疗纠纷；（六）拒绝向卫生健康行政部门报送或者不如实报送执业情况；（七）其他违反本细则规定且造成不良影响的行为。第八十条第一执业地点医疗机构无正当理由拒绝符合条件医师依法开展多点执业，或者变相设置障碍、收取不合理费用、贬低医师合法权益的，由卫生健康行政部门责令改正；情节严重的予以通报，并在医疗机构校验中予以记录。第八十一条卫生健康行政部门应当加强与医疗保障、人力资源社会保障、药品监管、公安等部门的信息共享和协作配合，形成多点执业监管合力。第八十二条卫生健康行政部门应当建立多点执业投诉举报渠道，通过电话、网络、信函等方式受理患者、医疗机构和社会公众的投诉举报。接到投诉举报后应当及时调查处理，并将处理结果告知投诉举报人。第八十三条卫生健康行政部门应当在门户网站或政府信息公开平台公示多点执业备案条件、办理流程、备案查询方式、监督管理要求和投诉举报渠道，方便公众查询和监督。第十章争议处理与权益保障第八十四条多点执业医师与医疗机构之间因多点执业协议订立、履行、变更、解除等发生争议的，双方应当首先协商解决；协商不成的，可以依法申请人民调解、仲裁或者向人民法院提起诉讼。第八十五条医疗机构不得因医师合法开展多点执业而克扣其劳动报酬、绩效奖金，不得降低其职称评聘条件、岗位等级，不得在评先评优、进修培训等方面实施不合理对待。第八十六条第一执业地点医疗机构在职称晋升、岗位聘任、绩效分配、评先评优等工作中，不得将医师合法开展多点执业作为负面因素，不得简单以