2026年医保政策业务知识全员测试冲刺题库及答案

2026年医保政策业务知识全员测试冲刺题库及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，到2030年，全面建成以（）为主体的医疗保障制度体系。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险答案A解析意见明确，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2.我国基本医疗保险制度遵循的基本原则不包括（）。A.覆盖全民B.保障适度C.待遇平均D.可持续答案C解析基本医疗保险遵循"覆盖全民、保障适度、权责清晰、可持续"的基本原则，不实行待遇平均主义。3.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据现行政策，用人单位缴费率一般为职工工资总额的（）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（）。A.6%，1%B.8%，2%C.6%，2%D.8%，1%答案C解析现行制度框架下，用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。4.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.减半B.不再C.继续D.视情答案B解析按规定，退休人员累计缴费年限满足规定年限后，不再缴纳基本医疗保险费，可继续享受基本医疗保险待遇。5.城乡居民基本医疗保险实行（）与个人缴费相结合的筹资方式。A.政府补助B.集体扶持C.社会捐赠D.单位缴费答案A解析城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位和其他社会经济组织给予扶持或资助。6.下列关于职工医保个人账户使用范围的表述，错误的是（）。A.可用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.可用于支付参保人员购买商业投资理财产品答案D解析个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，更不得用于投资理财。7.国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出增强门诊共济保障功能，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从（）起步。A.30%B.40%C.50%D.60%答案C解析《意见》要求普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金支付范围由（）组织制定。A.国务院医疗保障行政部门B.国务院财政部门C.省级医疗保障行政部门D.各级人民政府答案A解析《条例》规定，医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定，省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定制定本行政区域的实施细则。9.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日答案B10.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动。A.1年B.2年C.3年D.5年答案D11.根据国家医保局有关规定，参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.1至3B.3至6C.3至12D.6至12答案C12.国家组织药品集中采购全流程的总体思路是（）。A.国家组织、联盟采购、平台操作B.地方组织、联盟采购、平台操作C.国家组织、单独采购、平台操作D.国家组织、联盟采购、医院议价答案A13.国家组织药品集中带量采购的采购周期一般为（）年。A.1年B.2年C.3年D.视品种而定，原则上为1—3年答案D14.医保目录内的药品分为甲、乙两类，其中甲类药品是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效确切、价格略高的药品C.由国家统一制定、各地不得调整的药品D.由各省自行制定的药品答案A解析甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、价格略高的药品。15.参保人使用乙类药品时，需要（）。A.先自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付B.全部由个人负担C.全部由医保基金支付D.由医院决定是否纳入报销答案A16.医保药品目录中，协议期内谈判药品执行（）支付标准。A.各省自行确定B.全国统一C.医院自主定价D.企业自主定价答案B17.医保支付方式改革中，DRG是指（）。A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按项目付费答案A18.DIP是指（）。A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按床日付费D.总额预算付费答案B19.按疾病诊断相关分组（DRG）付费中，影响分组的主要因素不包括（）。A.疾病诊断B.手术及操作C.患者年龄D.患者职业答案D解析DRG分组主要依据疾病诊断、手术及操作、合并症与并发症、患者年龄、出院转归等因素，患者职业不作为分组依据。20.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现（）全覆盖。A.病种B.医疗机构C.统筹地区D.医保基金答案A21.异地就医直接结算中，"就医地目录、参保地政策"的含义是指（）。A.基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准按就医地规定执行，基金起付标准、支付比例、最高支付限额等按参保地规定执行B.目录按参保地规定，待遇按就医地规定C.目录和待遇均按参保地规定执行D.目录和待遇均按就医地规定执行答案A22.参保人员办理异地就医备案后，在就医地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医，可（）。A.先垫付后回参保地手工报销B.持医保电子凭证或社会保障卡直接结算C.只能选择一家医院进行结算D.由就医地医保部门统一结算答案B23.高血压、糖尿病"两病"门诊用药保障机制中，"两病"保障对象是（）。A.所有参保人员B.参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者C.参加职工基本医疗保险的高血压、糖尿病患者D.所有患有慢性病的老年人答案B24.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，由医疗救助资金按规定给予（）。A.全额补助B.定额补助C.按比例补助D.一次性补助答案C25.下列不属于医疗保障经办机构服务事项的是（）。A.参保登记B.待遇核定C.费用结算与拨付D.制定医保药品目录答案D解析制定医保药品目录属于医疗保障行政部门的职责，经办机构主要负责参保登记、待遇核定、费用结算与拨付、异地就医备案等经办服务事项。26.医保电子凭证（医保码）的激活方式不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.微信、支付宝C.银行APPD.自行编写激活程序答案D27.全国统一的医保信息平台实现了（）的医保信息互联互通。A.国家—省—市—县四级B.国家—省两级C.省—市—县三级D.仅市级统筹区内答案A28.长期护理保险制度试点中，长期护理保险重点保障（）。A.所有老年人B.重度失能人员C.轻度失能人员D.全体参保人员答案B解析长期护理保险以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。29.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保药品目录原则上每（）调整一次。A.季度B.半年C.一年D.两年答案C30.纳入医保支付范围的医疗服务项目，应当满足的条件不包括（）。A.临床诊疗必需B.安全有效C.费用适宜D.使用进口设备答案D31.基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金和个人账户B.统筹基金和风险基金C.个人账户和储备基金D.财政补助和统筹基金答案A32.医保基金预算编制应当遵循（）的原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.量入为出、略有赤字D.按需分配、动态调整答案A33.定点零售药店为参保人员提供药品服务，应当（）。A.凭处方销售处方药B.可任意销售处方药C.无需核对参保人员信息D.允许使用医保凭证购买生活用品答案A34.根据《社会保险法》，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系（），缴费年限累计计算。A.随本人转移B.不随本人转移C.作废重新计算D.只转移个人账户部分答案A35.定点医疗机构应当按有关规定保存病历、处方等资料，保存期限自诊疗结束之日起不少于（）年。A.1年B.2年C.3年D.5年答案B36.门诊慢特病待遇资格认定工作中，负责认定工作的主体是（）。A.医保经办机构B.定点医疗机构C.商业保险公司D.乡镇人民政府答案B解析门诊慢特病待遇资格一般由符合条件的定点医疗机构组织专家按认定标准进行认定，医保经办机构负责复核与管理。37.大病保险制度规定，参保居民在一个保险年度内发生的住院（含门诊慢特病）费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过（）以上部分，由大病保险给予补偿。A.起付线B.封顶线C.报销比例D.自付比例答案A38.医保智能监控系统的主要功能不包括（）。A.对医疗服务行为进行实时监控B.对疑似违规数据进行分析预警C.自动生成医保政策D.为基金监管提供数据支撑答案C39.根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，跨省异地就医备案有效期原则上不少于（）个月。A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案B40.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）年。A.1年B.2年C.3年D.5年答案A二、多项选择题（每题2分，共30分。少选每个正确选项得0.5分，错选、多选不得分）1.我国多层次医疗保障体系包括（）。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险E.医疗互助与慈善捐赠答案ABCDE2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监管方式包括（）。A.日常监督检查B.飞行检查C.智能监控D.第三方协助检查E.社会监督答案ABCDE3.下列行为属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.挂床住院D.串换药品耗材E.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围答案ABCDE4.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）。A.改进个人账户计入办法B.增强门诊共济保障功能C.规范个人账户使用范围D.取消个人账户E.加强监督管理答案ABCE5.国家组织药品集中带量采购坚持的原则包括（）。A.带量采购B.量价挂钩C.招采合一D.质量优先E.确保回款答案ABCDE6.按病种分值付费（DIP）的主要特征包括（）。A.基于大数据的病种组合B.区域总额预算管理C.病种分值计算D.医疗机构系数调节E.年度清算答案ABCDE7.DRG付费模式下，可能出现的医疗机构行为风险包括（）。A.诊断升级B.分解住院C.推诿重症患者D.缩减必要服务E.低标准入院答案ABCDE8.下列属于医保目录管理范围的有（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医用耗材目录E.商业保险目录答案ABCD9.城乡居民基本医疗保险制度整合前，新型农村合作医疗制度由（）部门管理。A.卫生健康部门B.医疗保障部门C.财政部门D.民政部门E.人社部门答案AD解析新农合制度原由卫生健康部门管理，城镇居民基本医疗保险原由人社部门管理。制度整合后统一划归医疗保障部门管理。10.医疗救助的托底保障功能主要体现在（）。A.资助参保B.住院救助C.门诊救助D.重特大疾病救助E.慈善援助答案ABCD11.下列关于医保谈判药品"双通道"管理机制的表述，正确的有（）。A.谈判药品可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应保障B.定点零售药店与医疗机构执行统一的支付标准C.患者凭处方可在符合条件的定点零售药店购药并享受同等报销待遇D.双通道药店必须配备执业药师E.双通道机制仅适用于谈判药品答案ABCDE12.异地就医直接结算工作的主要内容包括（）。A.备案B.结算C.协查D.清算E.监管答案ABCDE13.长期护理保险制度的筹资渠道包括（）。A.单位缴费B.个人缴费C.财政补助D.社会捐赠E.医保统筹基金划转答案ABCDE14.医保基金监管的重点领域包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构E.商业保险公司答案ABCD15.2026年医保重点工作方向包括（）。A.巩固拓展全民参保成果B.持续推进DRG/DIP支付方式改革C.常态化开展药品耗材集中带量采购D.强化基金监管智能监控E.提升医保经办服务标准化规范化水平答案ABCDE三、判断题（每题1分，共20分）1.基本医疗保险基金只能用于支付政策范围内的医疗费用，不得用于公共卫生服务。答案正确2.参保人员可以将本人的医保凭证借给亲属在任何情况下使用。答案错误3.职工基本医疗保险个人账户余额可以随本人就业关系变动转移接续。答案正确4.国家组织药品集中带量采购中选药品的价格以最低价为唯一标准。答案错误5.医保谈判药品协议有效期内，如出现国家药品目录调整，按新的支付标准执行。答案错误解析协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，协议期内不得再次谈判调整，按原协议执行。6.DRG付费模式下，同一DRG组内的病例费用差异越小，说明分组越科学合理。答案正确7.异地就医直接结算时，参保人员无需办理备案手续即可直接结算。答案错误8.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确9.定点医疗机构为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，可以不经参保人员或者其近亲属同意。答案错误10.长期护理保险目前已经在全国全面推开实施。答案错误解析长期护理保险目前仍处于试点阶段，尚未在全国全面推开。11.大病保险制度是基本医疗保险制度的延伸和补充。答案正确12.参保人员死亡后，其个人账户余额可以依法继承。答案正确13.医保电子凭证与实体社保卡具有同等法律效力，均可用于医保结算。答案正确14.国家医疗保障局成立后，将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行了整合。答案正确15.对定点医药机构的飞行检查可以事先通知被检查对象。答案错误解析飞行检查一般采取不打招呼、直奔现场的方式，事先不通知被检查对象，以确保检查效果。16.医保基金预算应当根据经济社会发展水平和医疗费用增长情况合理确定。答案正确17.按项目付费是当前医保支付方式改革主要推广的支付方式。答案错误解析当前医保支付方式改革的方向是推行总额预付下的按病种付费、DRG/DIP付费等，而非主要推广按项目付费。18.医疗救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等。答案正确19.医疗保障经办机构与定点医药机构之间是行政隶属关系。答案错误解析医保经办机构与定点医药机构之间是服务协议关系，而非行政隶属关系。20.所有医疗机构均可自动获得医保定点资格，无需申请和评估。答案错误四、填空题（每空1分，共20分）1.基本医疗保险制度坚持"以收定支、收支平衡、略有结余"的筹资运行原则。2.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等，实行专户管理、专款专用。3.国家医保局成立以来，先后开展了药品集中带量采购、高值医用耗材集中带量采购，有效降低了药品和耗材价格。4.医保支付方式改革中，DRG全称为按疾病诊断相关分组付费，DIP全称为按病种分值付费。5.参保人员跨省异地就医直接结算实行"就医地目录、参保地政策、就医地管理"的管理模式。6.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理和基金拨付工作。五、简答题（每题5分，共30分）1.简述基本医疗保险参保人员享有的主要权利。答案(1)按规定享受基本医疗保险待遇的权利；(2)查询、核对本人缴费和待遇享受记录的权利；(3)对侵害自身医保权益的行为进行投诉举报的权利；(4)对医保政策享有知情权和监督权；(5)个人账户余额依法继承的权利等。2.简述欺诈骗取医保基金行为中针对定点医疗机构的常见情形。答案(1)虚构医药服务项目；(2)伪造医疗文书和票据；(3)挂床住院、分解住院；(4)串换药品、耗材、诊疗项目；(5)将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算；(6)诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药。3.简述实行DRG/DIP付费方式改革的意义。答案(1)促进医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长；(2)引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率；(3)推动医疗机构精细化管理，提升运行效率和服务质量；(4)减轻参保人员费用负担，增强人民群众获得感；(5)促进"三医联动"改革协同推进。4.简述医保经办机构优化营商环境、提升服务效能的主要措施。答案(1)推进医保经办服务事项"网上办""掌上办"；(2)实行"最多跑一次"和"一站式"结算；(3)简化异地就医备案流程；(4)推进医保电子凭证广泛应用；(5)加强与定点医药机构协议管理的规范透明；(6)畅通咨询投诉渠道，提升服务质量。5.简述医保基金监管中"双随机、一公开"的主要内容。答案随机抽取检查对象、随机选