2026年医疗文书书写规范考试试卷(附答案)

2026年医疗文书书写规范考试试卷(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用下列哪种墨水？A.圆珠笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水D.红色墨水答案：C解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需长期保存的病历禁用铅笔、圆珠笔及易褪色墨水。2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、逻辑性强D.任意修改、保持美观答案：D解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得随意涂改。3.主诉的书写要求是（）。A.症状+体征+时间B.主要症状或体征+持续时间C.诊断+时间D.检查结果+治疗经过答案：B解析：主诉为患者就诊最主要的原因，包括主要症状或体征及持续时间，不超过20字。4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C5.日常病程记录中，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：病危患者每天至少记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少2天记录1次。6.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B7.下列哪项属于手术安全核查的核对内容？A.患者姓名、性别、年龄、床号B.患者身份、手术部位、手术方式、知情同意C.患者姓名、诊断、手术名称、术者D.患者姓名、麻醉方式、手术间、器械护士答案：B8.疑难病例讨论记录中，主持人一般应为（）。A.经治医师B.主治医师C.科主任或副主任医师以上人员D.住院总医师答案：C9.死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周内D.2周内答案：C解析：死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内进行。10.转科记录由（）书写。A.转出科室医师B.转入科室医师C.责任护士D.科主任答案：A11.出院记录中，出院医嘱应当包括（）。A.仅药物治疗B.饮食、活动、复诊时间、用药等C.仅复诊时间D.仅注意事项答案：B12.住院病案首页中，主要诊断的选择原则是（）。A.患者最先出现的诊断B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断C.患者自行报告的诊断D.医疗费用最高的诊断答案：B解析：主要诊断原则上选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。13.医嘱单中，长期医嘱的有效时间一般为（）。A.24小时B.48小时C.72小时D.直至医嘱停止或患者出院答案：D14.下列哪项不属于知情同意书的内容？A.病情介绍B.拟实施医疗方案C.医疗风险与替代方案D.患者家属的工作单位答案：D15.输血治疗知情同意书中，应当特别注明（）。A.输血费用B.输血不良反应及经血传播疾病风险C.血型D.血液来源答案：B16.住院病案的保存期限，自患者最后一次住院出院之日起不少于（）。A.15年B.20年C.30年D.永久保存答案：C解析：《医疗机构病历管理规定》明确住院病案保存期限不少于30年。17.电子病历修改时，系统应当保留（）。A.仅修改后内容B.修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人C.修改次数D.修改理由答案：B18.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C19.会诊意见发出后，申请会诊科室应当（）。A.直接将会诊记录粘贴入病历B.在会诊意见执行后及时书写执行情况记录C.不记录会诊意见D.由会诊科室代替书写病程记录答案：B20.病案质量分级中，丙级病案是指（）。A.存在轻微缺陷B.存在重大缺陷，影响病案完整性C.无缺陷D.存在一般缺陷答案：B解析：病案质量分为甲、乙、丙三级，丙级病案存在重大缺陷，如主要诊断错误、缺整页记录等。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些属于病历书写的基本要求？A.使用医学术语B.文字工整、字迹清晰C.表述准确、语句通顺D.标点符号正确答案：ABCD2.现病史应当包括哪些内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化B.诊治经过C.一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）D.与本次疾病无关但正在治疗的其他疾病答案：ABC解析：D项属于既往史或合并疾病范畴。现病史围绕本次疾病的发生、发展、诊治经过和一般情况展开。3.既往史包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.手术外伤史、输血史D.食物或药物过敏史答案：ABCD4.下列哪些记录属于病程记录？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.交接班记录答案：ABCD5.术前小结的内容包括（）。A.病情摘要B.术前诊断、诊断依据C.手术指征、拟行手术方式D.术中可能出现的困难及应对预案答案：ABCD6.下列哪些情况下应当进行术前讨论？A.新开展手术B.疑难危险手术C.重大手术D.一般常规手术答案：ABC7.出院记录的内容包括（）。A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.医师签名答案：ABCD8.病案首页中，下列哪些项目属于必填项？A.医疗付款方式B.入院途径C.出院科别D.实际住院天数答案：ABCD9.下列哪些属于电子病历的基本要求？A.使用中文和医学术语B.电子病历系统应当设置访问权限C.修改应保留痕迹D.打印病历应统一规格答案：ABCD10.关于病案复印，下列哪些说法正确？A.患者本人可申请复印B.代理人申请复印需提供法定证明材料C.死亡患者近亲属可申请复印D.复印病案应按规定收取工本费答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：正确2.入院记录应当由实习医师书写。答案：错误解析：入院记录由经治医师书写，实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.主诉可以直接书写诊断名称。答案：错误解析：主诉应书写症状或体征，不应使用诊断名称。如"冠心病"应表述为"心前区疼痛3小时"。4.抢救记录中，抢救时间应当具体到分钟。答案：正确5.医嘱可以涂改，但需签名确认。答案：错误解析：医嘱不得涂改，如需更改应停止原医嘱并重新开具。6.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。答案：正确7.死亡病例讨论记录可以代替死亡记录。答案：错误8.病案首页中"出院情况"应填写治愈、好转、未愈、死亡或其他。答案：正确9.电子病历经可靠电子签名后，与手写签名或盖章具有同等法律效力。答案：正确10.医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期开展病历质量检查、评估与反馈。答案：正确四、填空题（每题1分，共10分）1.病历书写应当客观、____、准确、及时、完整、规范。答案：真实2.主诉一般不超过____字。答案：203.首次病程记录应当在患者入院____小时内完成。答案：84.抢救记录应当在抢救结束后____小时内据实补记。答案：65.死亡病例讨论应当在患者死亡后____周内完成。答案：16.入院记录应当于患者入院后____小时内完成。答案：247.手术安全核查应当在麻醉实施前、手术开始前和____前进行。答案：患者离开手术室前解析：手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点进行。8.住院病案保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于____年。答案：309.电子病历修改时，系统应当保留修改前内容、修改后内容、____和修改人。答案：修改时间10.病案质量分为甲级、____、丙级三级。答案：乙级五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需长期保存的病历禁用铅笔、圆珠笔；（3）使用中文和医学术语，通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文；（4）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；（5）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；（6）病历书写应署名并注明日期，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时注明修改日期和签名。2.简述主诉的书写要求。答案：（1）主诉为患者就诊最主要的原因，包括主要症状或体征及持续时间；（2）一般不超过20字；（3）使用医学术语，避免使用诊断名称；（4）症状多于一项时，按发生时间先后顺序列出；（5）高度概括，重点突出，不写检查结果和治疗经过。3.简述手术记录的主要内容。答案：（1）一般项目：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号；（2）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名；（3）麻醉方法、手术经过（体位、消毒、铺巾、切口、显露、切除、重建等主要步骤）；（4）术中出现的情况及处理；（5）术毕引流物的种类、数目、放置部位；（6）送检标本的名称及数量；（7）术中出血量、输血量、输液量、尿量；（8）术者签名。4.简述医疗机构病历管理的基本制度。答案：（1）病历书写制度；（2）病历质量管理制度；（3）病历保管制度；（4）病历查阅、复制制度；（5）病历借阅制度；（6）病历封存与启封制度；（7）病历信息安全管理制度；（8）电子病历管理制度。医疗机构应当设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历质量管理、保存、复印等日常管理工作。六、病案分析题（每题10分，共20分）1.患者，男性，56岁，因"胸痛2小时"急诊入院。入院后急查心电图示急性前壁心肌梗死，立即行急诊PCI术。术后患者生命体征平稳，转入CCU继续治疗。请回答：（1）该患者入院记录应由谁书写？应在入院后多长时间内完成？（2）急诊PCI术前是否需要签署知情同意书？其内容包括哪些？答案：（1）入院记录由经治医师书写，应当在患者入院后24小时内完成。本例患者经急诊入院，应在收入病房后24小时内完成入院记录。（2）需要签署知情同意书。急诊PCI属于有创操作，具有较高风险，术前必须获得患者或其法定代理人的知情同意。知情同意书内容包括：患者基本情况、病情介绍、拟实施的医疗方案、术中及术后可能出现的风险与并发症、替代治疗方案、预期效果、医疗费用说明、患者或代理人意见及签名、医师签名、日期等。危重患者抢救时，如不能取得患者或近亲属同意，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。解析：本题综合考查入院记录时限、有创操作知情同意规则及特殊情况下的处理。急诊情况下仍须遵循医疗文书规范，同时兼顾紧急救治原则。2.某患者在住院期间，主管医师在书写日常病程记录时，将"肺部听诊呼吸音清"误写为"肺部听诊呼吸音粗"。次日查房时发现错误。请回答：（1）医师应如何按规定修改该处错误？（2）修改后的病历记录应包含哪些要素？答案：（1）医师