2026年家庭病床服务知情同意书

2026年家庭病床服务知情同意书一、第一条文书性质与签订说明本同意书是您（患者）与家庭病床服务医疗机构之间确立服务关系、明确双方权利义务的法律文书。签订本同意书前，请您仔细阅读以下内容，充分理解家庭病床服务的性质、范围、风险与限制后，再行签字确认。家庭病床服务与住院治疗存在本质区别：项目家庭病床服务住院治疗医疗环境患者居家，非无菌医疗场所医院病区，符合医疗感控标准监护条件无24小时连续心电、血氧监护持续生命体征监测急救能力现场仅配备基础急救设备，急救响应依赖120系统院内急救团队即刻响应医生巡视频次每周1~2次巡诊（具体频次见服务方案）每日至少1次查房，随叫随到护理支持由家属或聘用的护工承担日常照护责任护士负责全部护理操作检验检查抽血后送检，报告周期24~48小时院内即时出具报告签订本同意书即表示：您已知悉上述区别，理解家庭病床服务无法等同住院治疗，并自愿承担在家庭环境下接受医疗服务的相应风险。二、第二条服务对象准入条件申请家庭病床服务，须同时满足以下五项条件，由医疗机构在首次评估后确认：1.诊断明确、病情稳定，适合居家连续治疗、护理和康复的疾病。收治范围限于：脑血管意外恢复期、慢性阻塞性肺疾病稳定期、恶性肿瘤晚期姑息治疗、骨折术后康复期、长期留置管路（鼻饲管、导尿管、气管切开套管）需要定期维护者、糖尿病伴并发症需规律用药监测者。2.患者意识清楚，能正确表达自身感受；或虽意识不清但有明确的法定监护人、近亲属作为责任照护人全程陪同。3.家庭环境满足基本医疗安全条件（见第四条），经医护人员上门评估合格。4.患者或监护人同意接受定期巡诊、护理操作及相关医疗文书签署。5.居住地在本机构服务半径15公里以内，确保急救响应在合理时限内到达。以下情形不列入家庭病床服务范围，请选择住院或门诊治疗：•急性期患者：体温≥38.5℃持续超过24小时、新发胸痛胸闷、呼吸困难进行性加重、意识障碍加重•需持续特殊治疗者：持续静脉化疗、连续血液净化、需有创呼吸机支持•传染病患者：活动性肺结核、甲类及乙类按甲类管理传染病•病情不稳定，经评估家庭医疗条件无法保障安全者•独居且无照护能力者（生活完全不能自理且无家属同住）三、第三条服务内容与项目清单3.1基础医疗服务服务项目服务频次执行人员说明医生上门巡诊每周1~2次（首次评估后确定）全科/专科医师测量生命体征、病情评估、调整治疗方案基础护理操作按医嘱频次注册护士肌内注射、皮下注射、静脉采血、换药、压疮护理导管维护鼻饲管每月更换1次；导尿管每2周更换1次；气管套管每2~4周更换1次注册护士含管路通畅性评估、局部消毒、固定检查康复指导每月1次康复治疗师制定家庭康复计划并指导家属执行健康教育与心理支持每次巡诊时进行医生/护士含家属照护技能培训、营养指导、心理疏导用药管理指导每次巡诊时进行医生/护士核查患者服药依从性，整理用药清单3.2检验检查项目可居家执行的检验检查项目如下（需提前1~2天预约）：•静脉血标本采集（血常规、生化全套、凝血功能、肿瘤标志物、血糖化血红蛋白等）•末梢血糖测定（即时出结果）•床旁心电图（设备便携，当场出图）•指脉氧饱和度监测（即时出结果）•尿常规、便常规标本留取指导（由家属留样后送检）居家采血标本由专人冷链转运至本机构检验科，检验报告通过电话或线上方式反馈，纸质报告在下次巡诊时送达。急查项目（如急性胸痛时的心肌酶谱）不纳入家庭病床检验服务范围，须立即拨打120转诊。3.3不纳入家庭病床服务的内容以下项目家庭病床服务不提供，如有需求请办理住院：•静脉输液治疗（含抗生素静脉输注、静脉营养支持）——输液反应无法在家庭环境得到及时有效抢救•输血及血制品输注•需要手术或介入操作的治疗•持续心电监护、血氧监护•急诊处置和抢救四、第四条家庭医疗环境要求首次评估时，医护人员将上门核查以下环境条件。评估不通过者暂缓建床，完成整改后复评。核查项目合格标准不合格的整改要求床位条件有独立床位或可隔离的固定床位，床周有≥1米操作空间清理杂物，调整家具位置照明条件操作区域照度充足，夜间有可触及的照明开关加装床头灯或移动台灯电源条件有稳定220V电源插座，供制氧机、吸引器等设备使用加装接线板并固定线路水源条件病房附近有可用的自来水龙头备储水容器手卫生条件有洗手设施或速干手消毒剂配备速干手消毒剂于床头通风条件每日可开窗通风，有机械通风设施更佳明确每日通风时间急救通道担架可通行至床旁，房门宽度≥80cm拆除门槛、移走障碍物通讯条件患者床头有电话或有家属手机，信号畅通配备家属手机或固定电话安全防护无跌倒坠床风险（不满足时需加装床栏）加装床栏、地面防滑处理用氧安全使用氧气瓶/制氧机时，远离明火≥2米，周边无易燃物移走易燃物，张贴禁烟标识环境安全底线：家庭环境中严禁使用明火取暖、严禁在床上吸烟——氧气泄漏遇明火会发生爆燃，此类事故在家庭用氧场景中死亡率极高。如发现家属违反此项要求，医护人员有权暂停服务并召回设备。五、第五条医疗费用与支付方式5.1费用构成家庭病床服务费用由以下四部分构成：1.建床评估费：首次上门评估时收取，含医生诊查费、护理评估费、环境评估费，共计200元/次2.巡诊服务费：按次收取，医生巡诊60元/次，护士护理操作40元/次（含基础材料费）3.治疗及药品费：按实际发生费用收取，执行国家药品集中采购价格和医疗服务项目价格标准，逐项列出明细4.检验检查费：按实际项目收取，标本转运费30元/次5.2医保报销说明家庭病床服务产生的符合医保目录范围内的医疗费用，按当地基本医疗保险政策规定执行报销，报销比例与门诊统筹政策一致。自费项目（含超出医保目录的营养支持类药品、部分进口耗材等）由患者个人承担。预计自付费用参考：以脑血管意外恢复期患者为例，每4周进行一次医生巡诊（每周1次）、护士上门换药（每周2次）、导管更换（每月1次）的常规服务组合，医保报销后个人月自付费用预计在800~1500元区间（据本机构2025年服务数据测算）。实际费用因用药方案、护理频次差异会有浮动，具体以每次费用清单为准。5.3支付方式每次服务结束后，由护士或医生当面出具费用清单（纸质或电子），患者或家属确认无误后通过以下方式结算：•医保电子凭证扫码结算（推荐）•微信/支付宝扫码支付•现金支付（需当场索取收据）费用异议处理：患者对费用有异议的，可在收到费用清单后7日内向本机构财务科提出书面复核申请，财务科在5个工作日内完成核查并书面答复。核查属实的多收费用，在答复后3个工作日内原路退回。六、第六条患者及家属的权利与义务6.1患者及家属的权利1.知情权：有权了解自身病情、治疗方案、用药情况、费用构成及医保报销明细2.自主决定权：有权接受或拒绝某项医疗护理操作，有权要求解释拒绝操作的后果3.隐私权：医护人员在服务过程中获知的患者病情、家庭情况等个人信息受法律保护，未经同意不得向无关第三方透露（法律法规规定须报告的传染病、疑似受虐等情形除外）4.投诉权：对服务质量、服务态度、收费有异议的，可向本机构医务科投诉（投诉电话：0791-XXXXXXXX，工作日8:00~17:30），须在48小时内获得首次回应5.转诊请求权：患者病情变化时，有权要求协助联系转诊至上级医院6.查阅复印权：有权查阅、复印本人的家庭病床服务病历资料6.2患者及家属的义务1.如实告知义务：建床时须如实提供病史、过敏史、用药史、既往检查结果，不得隐瞒。隐瞒重要病史（如药物过敏史、传染病史、精神病史）导致不良后果的，相应责任由患方承担2.照护配合义务：须确定至少1名固定照护人，全程陪同患者接受服务，并按照医护人员的指导执行日常照护（翻身拍背、鼻饲喂养、导管固定、压疮预防、康复训练等）3.环境维护义务：保持家庭环境清洁、通风、安全，配合医护人员的感控要求4.药品管理义务：按医嘱要求储存药品（需冷藏的放冰箱2~8℃层，避光的放原包装盒内），按医嘱按时按量给药并记录5.异常报告义务：患者出现病情变化（发热、疼痛、呼吸困难、意识改变、管路脱出、创口渗血等异常情况）时，须立即电话联系责任护士或医生，不得等待下次巡诊再处理6.费用支付义务：按时足额支付自付费用部分7.电话保持畅通义务：服务期间须保持登记的联系电话畅通，如更换号码须提前告知。电话失联超过24小时，医护人员无法完成巡诊或应急处置的，产生的风险由患方自行承担七、第七条医疗机构的责任与承诺7.1机构责任1.为患者建立完整的家庭病床病历档案，记录每次巡诊、护理、检验结果及病情变化2.按照约定的频次和时间上门提供服务。因特殊情况需调整时间的，至少提前4小时通知患方3.为患者制定个体化治疗护理方案，并在首次巡诊时向患方当面说明4.配备24小时值班电话，工作时间段内电话响应时间不超过15分钟，非工作时间段不超过30分钟5.对患者病情变化及时评估，判断是否适合继续居家治疗；不适合者应主动建议终止家庭病床服务并协助转诊6.妥善保管患者病历资料，按规定期限存档（门（急）诊病历保存不少于15年）7.2责任护士与责任医生建床时指定1名责任护士和1名责任医生，相关信息在首次巡诊时书面告知患方，包括姓名、职称、联系电话、接诊时间。责任人员变更时，应提前告知患方并做好交接，交接内容含患者病情、用药方案、护理要点、未完成事项清单，交接记录留存备查。7.3服务电话与应急联络联络对象电话号码服务时间响应时限家庭病床值班电话0791-XXXXXXXX全天24小时工作时间15分钟内接听，非工作时段30分钟内接听责任护士（张某某）138******周一至周五8:00~17:3015分钟内接听或回拨责任医生（李某某）139******周一至周五8:00~17:3030分钟内接听或回拨120急救120全天24小时由急救中心统一调度本机构医务科投诉电话0791-XXXXXXXX工作日8:00~17:3048小时内首次回应本机构总值班电话0791-XXXXXXXX夜间及节假日30分钟内接听八、第八条医疗风险告知与知情确认8.1家庭病床服务的固有风险您知悉并理解，接受家庭病床服务存在以下固有风险（即现代医学条件下仍难以完全避免的风险）：风险类别风险描述发生率/概率说明主要应对措施病情变化风险慢性病病情急性加重，如脑卒中复发、心衰急性发作、血糖严重波动难以精确预估，与基础病严重程度直接相关按第六条异常报告义务即时联系；医护人员判断无法居家处理时立即协助转诊跌倒坠床风险患者在家活动或移动过程中跌倒/坠床，导致骨折、颅脑损伤家庭场景下老年患者年跌倒发生率约为28%~35%（依据2023年《中国老年人跌倒风险评估专家共识》）环境评估、床栏加装、家属照护培训、用药后防跌倒宣教压疮风险长期卧床患者发生压力性损伤规范翻身护理下发生率可控制在5%以下；翻身不当则显著升高护士每次巡诊评估皮肤状况，指导正确翻身与减压垫使用导管相关感染留置管路（导尿管、鼻饲管）引发局部或全身感染导尿管相关尿路感染发生率约为每日3%~7%（依据《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》）严格无菌操作、定期更换、家属手卫生培训静脉血栓风险长期卧床患者发生下肢深静脉血栓，栓子脱落可致肺栓塞卧床超过72小时未干预者风险明显升高气压泵使用指导、被动/主动踝泵运动、必要时抗凝治疗误吸窒息风险进食呛咳或鼻饲反流引发误吸，可致吸入性肺炎甚至窒息吞咽功能障碍患者发生率明显升高进食体位指导、鼻饲前确认管路位置、床头抬高30°用药差错风险家属给药过程中记错剂量、漏服、重复给药家属严格执行给药清单可显著降低书面给药清单、每次巡诊核对剩余药量、用药提醒辅助突发病情变化急救延迟风险发生心肌梗死、脑出血等急症时，从拨打120到急救人员到达现场的时间间隔内，无法获得与院内同等的急救条件与居住地到最近急救站距离直接相关建床时预留急救预案（见第十条），家属接受基本急救技能培训8.2预期获益说明家庭病床服务的预期获益包括：患者免于往返医院的奔波与交叉感染风险；在熟悉环境中接受治疗有利于情绪稳定和康复；减轻家庭就医的时间和交通负担；专业医护定期上门可早期发现病情变化的征兆，减少急诊入院次数。8.3不确定性与替代方案家庭病床服务不能保证治愈疾病或阻止病情进展。所有医疗行为均存在不确定性。除家庭病床服务外，您亦可选择以下替代方案，请在签字前充分考虑：•继续门诊治疗，按期前往医院复诊•入住护理院/康复医院，接受机构内长期照护•办理住院治疗，获得更密集的医疗监护优先选择家庭病床服务；若病情不允许居家治疗、或家庭缺乏基本照护条件、或经济上无法承担自付费用，则选择护理院／康复机构；严禁在病情不稳定或无人照护的情况下强行居家治疗——由此延误救治时机的后果由患方自行承担。九、第九条转诊与应急处理机制9.1转诊指征出现以下任一情形时，家庭病床服务将终止，并协助转诊至上级医院：1.突发急性心肌梗死、脑卒中、肺栓塞等需紧急抢救的急症2.病情持续恶化，经评估居家治疗已无法控制者3.出现严重药物不良反应或过敏反应4.需要开展家庭病床服务范围之外的诊疗项目（如静脉输液、输血、手术）5.患者或家属无法配合治疗护理，经沟通仍无改善者9.2应急处理流程一级响应（患者出现危及生命的紧急情况）：判定标准：意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失、抽搐持续、大量出血、窒息。启动权限：家属无需请示，立即行动。处置原则与步骤：1.家属立即拨打120，报告地址、患者症状、简要病史、当前状况2.同步拨打家庭病床值班电话0791-XXXXXXXX，告知紧急情况，请求医生电话指导或赶赴现场（医生是否到场取决于事发时距离与出诊条件，120救护车是主要救援力量）3.在等待救援期间，家属按已接受培训的内容实施基础生命支持：患者无呼吸或无正常呼吸时立即开始胸外按压（按压位置：两乳头连线中点；深度5~6cm；频率100~120次/分），有自动体外除颤器（AED）者按语音提示使用4.保持电话畅通，向120急救人员和值班医生实时反馈患者状态5.患者被120接走后，家属携带患者病历资料（家庭病床病历复印件、用药清单、检查报告）随车前往，同时电话告知责任护士建床编号，便于后续病历对接二级响应（病情明显加重但暂无即刻生命危险）：判定标准：体温≥39℃、呼吸困难加重但尚能对答、新发胸痛持续超过10分钟不缓解、血压显著升高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、意识模糊、剧烈呕吐或腹泻导致明显脱水。启动权限：家属直接联系责任护士或值班电话。处置原则与步骤：1.家属致电家庭病床值班电话，描述症状、发生时间、已采取的措施2.值班人员根据症状判断：能电话指导处理的，立即给出处理意见并预约2~4小时内上门评估；判断需转诊的，告知家属立即前往急诊或协助联系救护车3.患者在等待上门期间尽量保持静卧，家属密切观察意识、呼吸、面色，每15分钟记录一次体温、脉搏、呼吸4.上门评估后决定继续居家观察或转诊，处理结果记入病历三级响应（轻微异常）：判定标准：体温37.3~38.4℃且无其他不适、轻微咳嗽咳痰、食欲下降、睡眠差、轻度便秘或腹泻、敷料少量渗液。启动权限：家属在工作时间联系责任护士即可，非紧急。处置原则与步骤：1.责任护士电话评估，给出处理建议（多饮水、物理降温、调整饮食、观察要点）2.如建议需调整药物的，报告责任医生后电话告知家属；涉及处方调整的，下次巡诊时补记医嘱并说明3.观察期间症状加重者，按二级响应流程处理9.3夜间及节假日应急预案夜间17:30至次日8:00及法定节假日期间，值班电话由机构总值班人员接听，记录患者信息及症状后，10分钟内联系当班医生回拨处理。因医疗条件限制无法在家庭解决的紧急情况（如突发心脑血管急症），一律建议通过120转诊，值班医生在电话中给予紧急处置指导，必要时可赶赴现场协助（以120到达时间为前提）。十、第十条家庭照护者培训安排家庭病床服务的有效运行依赖照护者的配合。建床后第一周内，责任护士须对照护者完成以下培训并考核确认：培训项目培训方式考核标准手卫生（六步洗手法）现场演示+回示能独立完成六步洗手法，步骤无遗漏翻身拍背技巧现场演示+回示能正确示范翻身手法，拍背由下至上、由外向内，避开肾区鼻饲管喂养操作现场演示+回示能正确完成喂食前回抽验证、灌注速度控制（每4小时1次，每次200~250ml，温度38~40℃）、喂后冲管20ml温水导尿管护理现场演示+回示能完成尿道口消毒（每日2次）、集尿袋低位固定、及时排空压疮预防讲解+演示能每2小时协助翻身一次，正确使用减压垫生命体征测量讲解+演示+考核能正确测量体温、脉搏、血压并记录在照护日志上血糖监测现场演示+回示能正确使用血糖仪，记录血糖值及测量时间急救基础（心肺复苏）视频+模拟人操作能正确判断意识与呼吸，能进行有效胸外按压（按压深度5~6cm，频率100~120次/分）异常症状识别讲解+图片对照能列出须立即报告医护人员的10种异常症状（见附件二）培训记录经照护者签字确认后存入病历档案。未通过考核者须在3日内接受再培训直至合格。十一、第十一条服务期限、终止与解除11.1服务期限家庭病床服务一个建床周期为90天。期满后根据病情需要可申请续期，每次续期不超过90天。续期前须经责任医生重新评估并办理相关手续。11.2正常终止情形1.患者病情痊愈或明显好转，经评估不需继续家庭病床服务2.患者病情恶化需转住院治疗3.患者死亡4.患者或家属主动提出终止5.建床周期届满且未申请续期11.3医疗机构单方解除情形患者有下列情形之一的，医疗机构有权书面通知终止服务：1.患者或家属不配合治疗护理、拒绝医护人员的合理医嘱，经书面警告后仍不改正2.患者或家属对医护人员实施辱骂、威胁、暴力行为3.提供虚假病史信息，严重影响诊疗安全4.长期拖欠医疗费用，经催告30日后仍未支付5.隐瞒法定传染病疫情信息，造成疾病传播风险11.4患者单方解除患者或家属有权随时书面告知医疗机构终止服务。终止时结清已发生费用，交还医疗机构提供的设备（制氧机、吸引器等租借设备）、剩余药品。因患者主动终止服务后病情变化产生的后果，医疗机构不承担责任。十二、第十二条病历资料管理1.家庭病床病历包括：建床评估记录、巡诊记录、护理记录、检验报告单、医嘱单、费用清单、知情同意文件等2.病历按门诊病历标准管理，保存期不少于15年，自患者最后一次家庭病床服务结束之日起计算3.患者有权查阅、复印病历资料，复印工本费按当地物价标准收取（每张0.5元）4.因医疗纠纷需要封存病历的，按《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定执行，医患双方共同在场封存，封存件由医疗机构保管5.电子病历数据按国家网络安全等级保护要求管理，未经患者授权不得向第三方提供（法律法规规定的情形除外）十三、第十三条责任划分与争议处理13.1医疗机构承担责任的情形经医疗损害鉴定或诉讼程序认定，因医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构依法承担相应赔偿责任。包括但不限于以下情形：1.违反诊疗规范操作，如无菌操作不达标导致严重感染、导管更换操作不当造成损伤2.未按约定频次巡诊、未及时回应患者病情变化的呼叫，延误诊治时机3.用药错误（开错药、剂量错误、给药途径错误）4.未履行转诊建议义务，明知病情超出家庭病床服务范围仍继续留治13.2医疗机构不承担责任的情形有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任（法律另有规定的除外）：1.患者或其家属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，如拒绝按时翻身导致压疮加重、擅自停用医嘱药物2.患者或家属隐瞒重要病史（如药物过敏史、传染病史）导致的不良后果3.因不可抗力（自然灾害、重大突发公共卫生事件导致服务中断等）造成的延误4.限于当时的医疗水平难以诊疗的疾病（诊疗规范明确列明的疑难危重情形）5.患者死亡原因经鉴定系疾病自然进展、现代医学难以逆转者6.家属在照护过程中的过失行为直接导致损害（如搬运不当致骨折、鼻饲误灌入气管）13.3责任保险说明本机构已投保医疗责任保险。发生医疗损害争议时，患者可通过本机构医务科提出保险索赔申请，保险公司依据保险合同和鉴定结论在责任范围内赔付。13.4争议解决途径医患双方发生争议的，可按以下顺序解决：1.双方协商解决（向本机构医务科提出书面或口头投诉，联系电话：0791-XXXXXXXX）2.向属地卫生健康行政部门申请医疗纠纷行政调解（南昌市卫生健康委员会医政医管科，地址：南昌市红谷滩区XXXX路XX号，电话：0791-XXXXXXXX）3.共同委托医疗纠纷人民调解委员会调解4.向人民法院提起诉讼（被告住所地或医疗机构所在地人民法院管辖）尸检提示：患者死亡后发生争议的，如对死因有异议，应在患者死亡后48小时内（具备尸体冻存条件的可延长至7日）提出尸检要求，由双方共同委托具备资质的鉴定机构进行尸检。逾期未提出尸检要求的，影响死因判定的责任由怠于提出一方承担。十四、第十四条患者知情声明本人（患者）／本人作为患者的法定监护人/近亲属，已仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容。本人确认以下事项：1.本人已了解家庭病床服务与住院治疗的区别，知晓家庭环境的医疗局限性2.本人已了解医生和护士巡诊的频次、服务范围以及无法提供的诊疗项目3.本人已了解本人／患者所患疾病的治疗方案、预期效果及可能出现的不良反应和风险4.本人已了解费用构成、医保报销政策及自付费用的大致范围5.本人已明确知晓：出现紧急情况时应立即拨打120急救电话，不得等待家庭病床医护人员到场才处理6.本人自愿承担在知情前提下选择家庭病床服务所带来的固有风险7.本人确认已如实告知患者的病史、过敏史、用药史，无隐瞒8.本人确认已确定至少一名固定照护人，并保证照护人参加培训并遵照医嘱执行日常照护9.本人理解：病情变化是动态过程，家庭病床服务可能随时因病情需要而终止并转诊，本人将配合办理转诊手续10.本人同意医疗机构在服务过程中采集、使用患者的健康信息用于诊疗目的，并已知悉相关信息依法受保护十五、第十五条签字确认页15.1患者信息项目内容患者姓名性别□男□女年龄身份证号（前6位和后4位用于核对，****遮蔽中间部分）医保类型□城镇职工医保□城乡居民医保□自费家庭住址联系电话紧急联系人及电话主要诊断建床日期年月日责任医生责任护士15.2患者/监护人声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或为患者的法定监护人/近亲属，与患者关系为：\\\\\\\\）。本人已阅读、理解并接受本知情同意书全部条款，自愿申请并接受家庭病床服务。患者/监护人签字：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\年\\\月\\\_日（患者无民事行为能力或限制民事行为能力的，须由法定监护人亲笔签字；患者不能签字的，可由近亲属代签并注明与患者关系）15.3医疗机构签字以上内容已向患者/家属详细说明，并解答了对方提出的疑问。经评估，该患者符合家庭病床服务收治条件，同意建立家庭病床。经治医生签字：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\年\\\月\\\_日护士签字：\\\\\\\\\\\\\_日期：\\\\\年\\\月\\\_日医疗机构（盖章）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\_15.4照护人信息及培训确认项目内容照护人姓名与患者关系联系电话身份证号是否完成岗前培训□是（培训日期：\\\\\年\\\月\\\日，考核合格）□否（计划培训日期：\\\\\年\\\月\\\日）照护人签字照护人承诺：本人承诺按照医护人员培训的要领执行日常照护，如实记录患者情况，发现异常立即按照本同意书第九条要求报告。因本人未按医嘱要求履行照护职责导致的损害，本人愿意承担相应责任。附件一：家庭病床服务登记表（由首诊护士在评估时填写，一式两份，患方和机构各存一份）字段填写内容建床编号（机构统一编号）患者姓名性别出生日期家庭住址联系电话紧急联系人及电话居住状况□独居□与配偶同住□与子女同住□与保姆/护工同住生活自理能力（Barthel指数）/100分（评分标准见护理人员指引）主要