2026年健康筛查知情同意书

2026年健康筛查知情同意书一、筛查基本信息1.1受检者信息项目内容受检者姓名（必填，须与身份证件一致）性别（必填）出生日期（必填）身份证件类型及号码（必填，用于身份核验）手机号码（必填，用于通知领取报告）电子邮箱（选填，用于接收电子版报告）工作单位（由单位统一组织筛查者必填）紧急联系人及电话（必填，用于体检过程中突发情况的联系）既往史及过敏史药物过敏史（尤其是青霉素类、头孢类、碘造影剂、麻醉药物）；既往确诊重大疾病（肿瘤、心脑血管疾病、肝炎结核等传染性疾病）；手术史；近6个月内住院史1.2单位委托筛查信息（如适用）项目内容委托单位名称（由单位统一组织筛查者必填）单位联系人（由单位统一组织筛查者必填）单位联系电话（由单位统一组织筛查者必填）通知方式单位统一领取／个人自取／电子报告推送（择一）1.3筛查方案及套餐项目内容筛查方案名称2026年度健康筛查标准套餐筛查时间预约日期：__年月__日时段：上午／下午（择一）筛查地点（体检机构名称及地址）空腹要求抽血及腹部超声检查前须禁食8~12小时，可饮用少量白开水预计耗时约2~3小时，请预留充足时间二、筛查项目及目的本章列明受检者将接受的筛查项目、各项检查的意义和基本方法、以及受检者在检查时需要配合的要点。受检者应在充分了解各项目内容后做出自愿选择。2.1一般检查一般检查是全部后续评估的基础。医护人员将测量受检者的身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压，计算体重指数（BMI）。测量血压前，受检者须安静休息至少5分钟、避免饮用咖啡或浓茶，否则测得的数值可能显著偏高、导致误判。•检查意义：BMI≥28kg/m²或血压≥140/90mmHg时，后续心电图、血脂、血糖等项目的结果解读和风险评估都需要结合这些基础数据。•受检者配合要点：测量血压时坐姿端正、手臂与心脏保持同一水平、不要说话。2.2检体检查检体检查由临床医师通过视诊、触诊、叩诊、听诊等方法完成，不借助仪器，费用低、无创伤，但能发现较多早期异常线索。1.内科检查：检查心肺听诊、腹部触诊、肝脾大小等。2.外科检查：检查浅表淋巴结、甲状腺、脊柱四肢、皮肤。肛门指检属可选项目，用于直肠下段及前列腺（男性）的初步筛查，检查过程中可能有轻微不适感，通常在1~2分钟内完成。受检者可在登记时自行决定是否接受该项目。3.眼科检查：检查视力、辨色力、外眼及眼底。眼底检查需使用滴眼液散大瞳孔，滴药后4~6小时内视物可能模糊、畏光，不宜驾车或操作精密仪器。4.耳鼻喉科检查：检查外耳道、鼓膜、鼻腔、咽部及喉部。需空腹进行，以免咽部刺激引起呕吐。5.口腔科检查：检查牙体、牙周及口腔黏膜。2.3检验项目检验项目须抽取静脉血。采血前须禁食8~12小时，采血前一天晚餐避免高脂饮食和饮酒，否则可直接影响血脂、血糖等指标的准确性。检验类别项目名称目的及意义血常规白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板筛查贫血、感染、血液系统疾病线索尿常规尿蛋白、尿糖、尿潜血、尿白细胞筛查泌尿系统疾病、糖尿病线索便常规及潜血便潜血（免疫法）筛查消化道出血及结直肠肿瘤线索肝功能ALT、AST、总胆红素、直接胆红素评估肝细胞损伤及胆汁排泄功能肾功能肌酐、尿素氮、尿酸评估肾小球滤过功能；筛查高尿酸血症血糖空腹血糖筛查糖尿病及糖代谢异常血脂总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C评估动脉粥样硬化性心血管病风险乙肝表面抗原HBsAg筛查乙肝病毒感染肿瘤标志物（男性）AFP、CEA、PSA（50岁以上男性）辅助筛查肝癌、消化道肿瘤及前列腺癌线索肿瘤标志物（女性）AFP、CEA、CA125辅助筛查肝癌、消化道肿瘤及卵巢癌线索便潜血检查须在筛查前3天避免食用动物血制品及大量红肉；女性月经期不宜留取尿便标本，应告知护士改期补查。2.4功能检查1.心电图：记录心脏电活动，筛查心律失常、心肌缺血等。检查前须安静休息5分钟，不要剧烈运动或吸烟。2.肺功能检查（40岁以上及吸烟者）：测量用力肺活量和第一秒用力呼气量，评估通气功能。3.超声检查：腹部超声（肝、胆、胰、脾、双肾）须空腹进行；乳腺超声、甲状腺超声、颈动脉超声无须特殊准备。超声检查无辐射，对胎儿及备孕人士无不良影响。4.骨密度检测（50岁以上女性及60岁以上男性）：采用双能X线吸收法，单次辐射剂量较低（约相当于1天自然本底辐射），用于筛查骨质疏松。2.5影像检查1.胸部低剂量螺旋CT：用于筛查肺部结节及早期肺癌。相比常规剂量胸部CT，辐射剂量约为后者的1/3~1/5。2.颈椎／腰椎正侧位X线片（45岁以上者）：用于筛查颈椎、腰椎退行性改变。三、风险告知本章是本同意书的核心内容。受检者应重点阅读本章全部条款，并就不明白之处向医务人员提出询问。以下风险按等级排列，受检者应整体了解后签署确认。3.1关于筛查固有风险的一般说明1.任何医疗检查项目均不能做到100%准确，存在假阴性（漏诊）和假阳性（误报）可能。例如：肿瘤标志物升高可见于多种良性病变，而数值正常也不能完全排除肿瘤。筛查报告中的异常提示不等于确诊。2.受检者若存在本同意书未列明的特殊健康状况（如正在服用抗凝药物、免疫功能低下、体内植入器械等），须主动告知医务人员，由医师评估是否调整筛查项目。3.以下情形属于筛查的固有局限，受检者应予以理解：◦筛查当日处于疾病前驱期或恢复期者，相关指标可能失真；◦肿瘤早期体积过小、影像学尚无法与周围组织区分者，存在假阴性的可能。3.2有创性检查风险本筛查包含采血等有创操作。该等操作总体安全性较高，但受检者个体差异可能引发下列反应：1.晕针或晕血反应：表现为头晕、面色苍白、出冷汗、恶心，严重时可出现短暂意识丧失。采血时家属不宜陪同的环节除外；既往有晕针或晕血史者，务必在采血前告知护士，护士将安排卧位采血并加强观察。2.穿刺部位出血或皮下淤血：采血后须用棉签按压穿刺点3~5分钟，不要揉搓。按压时间不足可能形成皮下淤血或血肿，需数日至数周自行吸收。3.局部感染：穿刺点消毒不严或按压后立即接触污染物品可能引发局部感染，表现为红、肿、热、痛。本中心严格执行一人一针一管一巾一消毒；受检者采血后24小时内应保持穿刺点干燥。4.过敏反应：极少数受检者对采血使用的消毒剂（如碘伏、酒精）过敏，可能出现局部皮疹、瘙痒。有相关过敏史者应提前告知护士更换消毒剂种类。5.肛门指检可能引起一过性不适或轻微出血，多见于原有痔疮或肛裂者，一般无需特殊处理。3.3影像检查辐射风险1.胸部低剂量螺旋CT的单次有效辐射剂量约0.4~0.8mSv，约相当于1~3个月的天然本底辐射水平。40岁以上人群每年接受一次该检查所获早期发现肺癌的收益远大于辐射风险。2.颈椎／腰椎X线片的单次有效辐射剂量约0.2~1.0mSv。备孕及可能已怀孕的女性应在登记时主动告知，该等人员不安排X线及CT检查。3.因病情需要而追加的增强CT或PET-CT等检查，辐射剂量会增加，且需注射含碘对比剂或放射性示踪剂。该等追加检查须由受检者另行单独签署专项知情同意书。是否接受该等追加检查，不属于本同意书的授权范围，由受检者届时自主判断决定。3.4追加检查项目的风险与不同意后果1.医师在筛查过程中若发现疑似异常，可能临时口头建议追加检查项目（如超声发现可疑结节后建议细针穿刺活检、胸部CT发现可疑磨玻璃影后建议增强扫描等），该等建议仅为专业意见，不构成强制要求。2.受检者如不同意追加检查，可能导致异常病变无法在本次筛查中确诊或排除。推迟诊断可能使部分原本处于早期可治愈阶段的疾病进展至中晚期。对于上述可能性，受检者被告知并充分理解后，有权拒绝；拒绝后由受检者在告知记录上签名，即视为承担由此产生的迟延诊断风险。3.5数据与隐私风险1.生物样本检测和数据传输过程中存在与个人健康状况有关的敏感信息。本中心对受检者健康信息进行匿名化或去标识化处理后储存，采用加密方式传输，但任何信息系统都无法绝对保证不发生数据泄露。2.若单位统一组织筛查，体检结论汇总报告中仅包含本单位全员的分病种统计和总体建议，不载明任何个人身份信息。单位无法通过汇总报告识别具体个人。但受检者个人如需单位报销或备案而主动向单位提交个人报告，由此产生的信息知悉范围扩大由受检者本人自主决定。3.因科研或教学需要将生物样本或数据用于本中心内部研究时，须事先通过伦理审查委员会批准。用于本中心内部研究的样本和使用须进行不可逆匿名化处理，任何可追溯到受检者个人身份的信息在对外发表或出版时均不得出现。四、异常结果处置方案筛查发现的异常应按照分级管理要求得到及时、合规、可追溯的处置。受检者须知晓：筛查不是一次性的行为，异常结果的规范随访才是实现筛查价值的闭环环节。4.1异常分级定义及处置路径预警级别判定标准启动权限处置要求时限要求黄色预警轻度异常，暂不影响当前生命体征，如轻度血压升高、轻度血脂异常、结节直径5mm以下主检医师在报告中载明建议，由受检者择期门诊复查报告中载明建议；1~3个月内择期复查橙色预警中度异常，有潜在进展为严重疾病的风险，如可疑恶性结节、明显血糖血脂异常、肝功能显著异常主检医师电话通知受检者本人，给出就诊科室建议，必要时由全科医师协助预约门诊24小时内电话通知；2周内安排门诊红色预警危急值，有危及生命的即时风险，如急性心肌梗死心电图改变、大量气胸、肿瘤标志物显著升高伴有影像学占位主检医师即时上报医务科负责人立即电话通知受检者本人及其紧急联系人，同时通知单位联系人（单位统一组织筛查者）；安排专人陪同就诊或呼叫120转运发现后立即通知，不得延误4.2危急值管理1.检验及影像检查发现红色预警危急值时，由主检医师进行复核确认，并即时上报本中心医务科负责人；复核确认时间不应超过30分钟。2.医务科负责人批准后，通知专人在2小时内完成电话告知，电话须同时拨打受检者手机及紧急联系人电话；连续拨打3次未接听的，在1小时内发送短信告知＂本中心发现您的健康筛查结果出现紧急情况，请您立即回电（联系电话）或前往就近医院急诊科就诊＂。3.上述通知应对患者隐私进行最大限度保护，避免口头表述转述加密信息时出现披露。通话开始时应先向接电话者核实身份，确认为受检者本人后方可告知具体异常情况；若非本人接听，仅告知需转告受检者尽快回电，不在电话中透露任何检查结果细节。4.本中心须对以上全程如实记录，包括时间、采取的措施、通话内容及处置结果，存档备查。4.3复查补贴标准（仅限单位统一组织筛查者）情形补贴内容金额上限红色预警需立即至医院急诊凭急诊病历及发票实报实销挂号费及急诊检查费300元橙色预警需门诊复查凭门诊挂号单及发票实报实销挂号费一次100元黄色预警建议复查电话咨询本中心全科医师1次（免费）0元五、隐私保护与生物样本管理本章说明受检者的健康信息如何被收集、储存、使用、共享和保护。受检者应据此判断是否同意在本次筛查的范围内使用其个人健康数据。5.1数据收集与使用目的1.本中心仅基于以下目的收集受检者个人信息及生物样本：完成筛查及出具报告、质量控制和改进、依法应履行的传染病报告义务。2.受检者个人信息可用于本中心内部的质量控制和改进，须经匿名化后使用。3.本中心将依法履行传染病报告义务。如检查结果提示法定传染病（如乙肝表面抗原阳性确认后），本中心将按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定向属地疾病预防控制机构报告，该报告使用的信息以法律法规要求的必要范围为限。5.2生物样本管理1.留取的血液、尿液样本仅用于本同意书列明的检测项目。筛查完成后剩余样本保存期限为1个月，逾期由本中心按医疗废弃物规范销毁。2.剩余生物样本若用于本中心内部研究或外部合作研究，须事先取得受检者的另行书面同意，并以电子存储数据形式进行匿名化处理，不得以可识别个人身份的形式储存或使用。受检者联系方式等信息与样本物理隔离并加密储存。未取得受检者书面同意的，剩余样本不得用于任何研究。3.外部机构使用匿名化数据用于合作研究的，须经本中心伦理审查委员会批准，且不得包含任何可识别受检者个人身份的信息。5.3数据储存、传输与共享1.电子健康档案存储于本中心内部加密服务器，实施访问权限分级管理，仅主检医师、检验医师及受检者本人可查阅完整报告。2.检验数据由本中心检验科通过加密专线上传至本中心信息系统；涉及外送检验项目的，与外送实验室之间传输数据须按双方签订的委托检测协议中载明的脱敏要求执行，外送实验室接收数据时须确认不含受检者姓名、身份证号等直接标识信息。3.受检者本人有权随时通过书面申请查询、复制其健康档案，本中心应在15个工作日内予以提供。5.4数据导出与外部使用规则1.单位团体汇总统计报告仅包含分病种患病率及人群分布统计数字，不含任何个人原始信息。受检者个人报告交由本人查阅或签收。2.受检者个人未主动提供给自身投保的商业保险公司，第三方不得通过本中心获取个人健康数据。3.法律法规另有强制性规定的（如司法调查），从其规定。5.5数据泄露应急响应如发生数据泄露事件，本中心将在发现后72小时内向受检者本人及监管部门报告，报告内容包括泄露数据类型、可能影响范围及已采取的补救措施。因本中心过失造成数据泄露并导致受检者实际损失的，本中心将依法承担相应责任。六、受检者权利与义务6.1受检者权利1.自愿选择权：受检者在签署本同意书后、完成各单项检查前，仍可随时通过签署书面撤销声明撤回该等单项检查的同意。例如，受检者可在抽血前告知护士“我不做肿瘤标志物这一项”，护士将按指令在系统中取消该项目，该取消行为不影响其余检查项目的进行。2.知情权：受检者有权在筛查前、筛查中及筛查后任何时间就筛查项目、风险、报告解读等向医护人员提出询问。3.拒检权：除法律法规强制规定的情形外，受检者有权拒绝任何单项检查。对于拒绝的项目，受检者应签署拒绝检查声明书，必要时须签字确认。4.报告获取权：受检者有权获得本人筛查报告，并有权要求医师对报告进行解读。5.撤回同意权：受检者可在筛查完成前撤回对单项检查或全部筛查的同意，但已完成的检查项目所产生的结果仍可依法用于医疗记录保存。6.2受检者义务1.如实告知义务：受检者应如实提供既往病史、过敏史、当前用药情况、家族史及其他与健康相关的信息。隐瞒或提供虚假信息可能导致筛查结果失真或漏报，由此产生的后果由受检者本人承担。例如：未告知正在服用阿司匹林等抗凝药物而接受采血，可增加出血风险或影响凝血功能检测结果。2.遵守流程义务：受检者应按预约时间到达、遵守空腹要求、配合检查操作。未按规定时间到达导致检查改期的，由受检者另行预约。3.提供有效联系方式义务：受检者应确保预留的手机号码准确有效并保持畅通，如有变更须及时书面通知本中心。6.3特殊情形说明1.受检者处于备孕或可能已怀孕状态时，可在登记时告知护士，护士将为其取消X线、CT等辐射性检查项目，改以超声等无辐射方式代替。2.未成年受检者由其监护人签署本同意书并陪同完成全部筛查。3.无民事行为能力或限制民事行为能力的受检者，由其监护人代为签署本同意书。监护人应承诺其作出的决定符合受检者本人最佳利益。七、费用约定7.1费用支付方式支付方式说明单位统一结算委托单位与体检机构签订结算协议，受检者个人无需承担筛查费用个人自费受检者直接向体检机构支付费用7.2自选加项费用1.受检者可在标准套餐之外自主选择增加检查项目。加项须当场另行确认加项清单并签字，费用由受检者个人承担。2.加项项目同样适用本同意书的风险告知和异常处置条款。7.3复查费用1.黄色及橙色预警复查按照本章前述复查补贴标准执行。2.红色预警的急诊救治费用，属于医疗救治费用，不在筛查费用范围内，由受检者按社会医疗保险或商业保险有关规定结算，或由受检者自行承担。八、免责范围与争议处理8.1免责范围有下列情形之一的，本中心不承担相应责任：1.受检者未如实告知重要病史或用药情况，导致筛查结果失真或漏报的。2.受检者拒绝接受医师建议的追加检查或转诊，造成延迟诊断的。3.受检者未按医嘱或报告建议及时复查、就诊，自行延搁病情进展的。4.受检者擅自将报告交由无资质人员解读并据以决策造成损害的。5.超出当日筛查项目范围、且非因本中心过错漏检而未被发现的疾病，本中心不承担漏诊责任；因本中心过错导致漏检漏报的，按相关法律承担相应责任。6.因不可抗力、网络攻击、基础电信故障等非本中心原因导致数据泄露或丢失的。8.2争议解决1.受检者对本中心筛查服务有异议的，可通过下列途径提出：电话投诉、书面投诉。本中心收到投诉后5个工作日内核实并答复。2.对答复不满意或本中心未在约定期限内答复的，受检者可向属地卫生健康行政部门投诉。3.涉及医疗损害责任争议的，参照《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定处理，双方可通过协商、人民调解、行政调解、诉讼等合法途径解决。4.本同意书适用中华人民共和国法律，但法律另有强制性规定的除外。九、知情同意声明本人在此声明：1.本人已仔细阅读并理解本《2026年健康筛查知情同意书》全部条目，筛查项目、目的、方法、风险、注意事项、异常处置流程、隐私保护规则及费用约定等内容已由医务人员向本人当面或通过本文件充分告知并解答了本人提出的全部疑问。2.本人确认自愿接受上述筛查项目（本人拒绝的项目除外）。3.本人已被告知并理解筛查手段存在固有局限性，本人自愿承担上述风险。4.本人授权体检机构及其委托的检验机构在完成本次筛查所需的范围内收集、处理、储存、传输本人的个人信息及生物样本。5.本人确认已如实告知既往病史、过敏史、当前用药情况和家族史。6.本人理解并同意异常结果的分级通知安排，保证预留联系电话畅通并配合随访。7.本人确认拒绝以下项目（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。8.本人确认已阅读并理解“免责范围”条款的全部内容。9.本同意书一式两份，受检者与体检机构各执一份，自受检者签署之日起生效。本同意书效力仅及于本次签署的筛查安排；受检者后续另行参加的加项检查或复查，须另行确认并签署相关文件。项目内容受检者签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿签署日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日监护人签名（未成年或无民事行为能力者）＿＿＿＿＿＿＿＿＿与受检者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿医护人员签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿签署日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日十、签署流程与文件保管10.1签署形式1.本同意书可采用纸质签署或电子签署两种形式。电子签署为受检者本人通过本中心实名认证终端进行：受检者在完成身份核验后进入系统，阅读全文并逐项确认（一般包括“我已阅读并理解”“我同意”等确认选项），最后通过电子签名或短信验证码完成签署。两种签署形式具有同等法律效力。2.受检者未满18周岁的，须由监护人代为签署；签署前医务人员应当向监护人当面或电话完整告知本同意书内容。3.受检者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，比照前款规定由监护人签署。10.2文件保管1.本同意书纸质原件由体检机构病案室妥善保存，保存期限不少于受检者完成筛查之日起15年；电子签署版数据存储于加密服务器，保存期限相同。2.受检者可随时凭有效身份证明在病案室查阅或复印本人签署的同意书原件。3.受检者签署本同意书时，体检机构须同时提供本同意书副本或电子版供受检者留存。10.3撤销与修改1.受检者可在本次筛查开始前通过书面申请或线上申请撤回本同意书。撤回生效后，本中心不再收集受检者任何新信息，但已收集的信息仍将按原有保管规则留存，直至法定保存期限届满后销毁。2.筛查开始后，受检者对个别项目的不同意，按本同意书“受检者权利”一节中关于拒检权的规定处理。3.本同意书如需修改，双方须以书面补充协议形式确认，补充协议经双方签署后作为本同意书组成部分。十一、联系方式11.1体检机构联系信息项目内容体检机构名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿预约及咨询服务电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告查询电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿投诉建议电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿服务时间周一至周五8:00—17:00（法定节假日除外）11.2紧急联系安排1.本中心在筛查时段内设置专人处理危急值通知，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（24小时）。2.受检者在筛查过程中或筛查后24小时内出现明显不适（如剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等）时，应立即拨打120急救电话，或前往就近的急诊科就诊，并在条件允许时告知本中心筛查编号或提供本同意书副本。附件一：2026年度健康筛查登记表（样表）项目填写栏姓名性别□男□女出生日期身