不稳定型心绞痛护理查房

不稳定型心绞痛护理查房一、病例汇报1.1基本资料患者，男性，68岁，因“反复发作性胸痛3年，加重伴气短2小时”于今日10:00急诊平车推入病房。患者3年前无明显诱因开始出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，范围约手掌大小，每次持续约3-5分钟，休息或含服“硝酸甘油”后可缓解。曾在外院诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”治疗。2小时前，患者在情绪激动后再次出现胸痛，部位、性质同前，但程度较前明显加重，伴明显气短、大汗、濒死感，自服“硝酸甘油”无效，遂急诊来院。1.2既往史及个人史既往有“高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg，不规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制不详。否认“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟。偶有饮酒。1.3体格检查入院查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。1.4辅助检查（1）心电图（急诊）：窦性心律，心率92次/分，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；V1-V4导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置呈“冠状T波”。（2）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L）。（3）心脏超声：左室舒张功能减退，LVEF58%，节段性室壁运动异常。（4）实验室检查：血脂示总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。血糖5.8mmol/L。1.5初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（BraunwaldIIIB级）心功能II级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.高脂血症二、护理评估2.1健康史评估通过询问患者及家属，评估胸痛发作的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状。患者本次发作无明显诱因（情绪激动后），疼痛程度剧烈，持续时间长，休息及含服硝酸甘油无效，提示病情不稳定，处于急性冠脉综合征（ACS）高危状态。需重点评估是否存在心肌梗死的可能性。2.2身体状况评估（1）症状评估：重点评估胸痛特征。患者主诉胸骨后压榨性疼痛，评分8分（10分制），伴气短、大汗、濒死感。需警惕无痛性心肌梗死或以不典型症状（如上腹痛、咽部紧缩感）表现的心肌缺血。（2）体征评估：监测生命体征变化。患者入院血压偏高，心率偏快，心音低钝，提示心肌缺血可能影响心肌收缩力。听诊肺部啰音以排除左心衰竭；观察有无心律失常体征。（3）心理社会评估：患者因突发剧烈胸痛伴濒死感，表现出极度焦虑、恐惧。家属对疾病缺乏认识，对预后担忧。需评估患者的心理状态及家庭支持系统。2.3危险因素评估（1）GRACE风险评分：根据患者年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心脏停搏史、ST段动态变化、心肌酶升高情况进行评分。估算该患者入院GRACE评分为120分（中高危），提示院内死亡风险较高，需密切监护。（2）CRUSADE出血评分：评估患者抗栓治疗期间的出血风险。患者高龄、高血压，需关注出血倾向。三、护理诊断根据采集的资料，提出以下护理诊断：1.疼痛（胸痛）：与心肌缺血缺氧有关。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。3.焦虑/恐惧：与胸痛发作及预感到生命受到威胁有关。4.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性猝死。5.知识缺乏：与缺乏不稳定型心绞痛的预防、用药及急救知识有关。四、护理目标1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或消失。2.患者主诉活动耐力逐渐增加，能耐受日常生活活动。3.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理，生理和心理状态稳定。4.患者住院期间未发生急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症被及时发现和处理。5.患者能复述不稳定型心绞痛的诱因、用药注意事项及自救方法。五、护理措施5.1一般护理（1）休息与活动：立即嘱患者绝对卧床休息，一切日常生活由护理人员协助进行。保持病室安静，限制探视，避免不良刺激。在心绞痛发作频繁或程度加重时，应严格卧床，床头抬高30°，以减少回心血量，降低心脏负荷。病情稳定后（通常48-72小时无发作），可根据耐受情况逐渐增加活动量，遵循“卧床-床边坐起-床边站立-室内慢走”的循序渐进原则，以不出现胸痛、呼吸困难、心率增加超过20次/分为度。（2）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、易消化的饮食。避免饱餐，因饱餐可使血液重新分布，导致冠状动脉供血不足，同时膈肌上抬加重心脏负担。发作期可暂禁食或给予流质饮食，病情稳定后改为半流质或普食。鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟限酒，讲解吸烟对血管内皮的损伤及诱发冠脉痉挛的危害。（3）排便护理：保持大便通畅是护理重点。患者因卧床、进食少及情绪紧张，易发生便秘。遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇散），必要时使用开塞露。切忌用力排便，以免诱发心律失常、心脏破裂或急性左心衰。排便时需有护士在旁监护，询问有无胸闷、气促症状，必要时舌下含服硝酸甘油。5.2病情观察（1）心电监护：入院后立即连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度变化。特别关注ST段及T波的改变，警惕ST段抬高（演变为STEMI）或压低加深、T波倒置加深。监测有无恶性心律失常（如室性早搏RonT、成对室早、室速、室颤、房室传导阻滞）的先兆。（2）生命体征监测：每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸，平稳后改为每小时一次。注意血压波动，若收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过20%，应立即报告医生。（3）疼痛观察：严密观察胸痛的部位、性质、持续时间、诱因及缓解情况。若疼痛持续超过30分钟不缓解，且伴有大汗、恶心、呕吐，或硝酸甘油无效，应高度警惕急性心肌梗死，立即准备溶栓或急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的相关准备工作。（4）出入量管理：准确记录24小时出入量，特别是尿量，以评估心功能及血容量状况。5.3用药护理不稳定型心绞痛的治疗旨在缓解症状、预防心血管事件。需遵医嘱准确、及时给药，并观察疗效及不良反应。药物类别代表药物护理要点及观察内容抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛1.观察有无出血倾向：牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿、皮肤瘀斑。2.阿司匹林肠溶片应餐后服用，减少胃肠道刺激。3.替格瑞洛需早晚服用，注意观察呼吸困难（一过性）副作用。抗凝药物低分子肝素（皮下注射）1.注射部位：首选腹壁脐周，避开脐周2cm，有规律轮换注射点。2.注射方法：垂直皱褶捏起皮肤注射，注射完毕按压10-15分钟，力度以皮肤下陷1cm为宜，不可揉搓。3.观察有无皮下血肿、硬结。硝酸酯类药物硝酸甘油（静滴/含服）、单硝酸异山梨酯1.静脉泵入硝酸甘油时，需使用避光输液器，现配现用。2.严格控制滴速，根据血压调整，通常使收缩压维持在90-100mmHg。3.告知患者不可擅自调节滴速。4.观察“硝酸酯耐受”现象及头痛副作用，必要时停药或减量。β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔1.目标心率：静息状态下55-60次/分。2.监测心率、血压，若心率<50次/分或收缩压<90mmHg，暂停用药并报告医生。3.不可突然停药，防反跳现象。4.支气管哮喘、严重房室传导阻滞患者禁用。他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀1.睡前服用（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀除外，可任意时间）。2.观察有无胃肠道反应、肌痛、乏力。3.定期复查肝功能、肌酸激酶（CK）。钙通道阻滞剂地尔硫卓、氨氯地平1.用于控制心绞痛发作或β受体阻滞剂禁忌/效果不佳时。2.观察心率、血压，注意有无面部潮红、头痛、踝部水肿、牙龈增生。5.4疼痛护理（1）发作期处理：患者心绞痛发作时，立即停止活动，卧床休息。遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，若3-5分钟不缓解，可再次含服，连续3次无效需静脉给药。给予中流量吸氧（3-4L/min），以增加心肌氧供，减轻缺血缺氧。（2）心理干预：疼痛剧烈时，患者常伴有极度恐惧。护士应守护在患者床旁，给予安慰和心理支持，握住患者的手，指导其进行深呼吸、放松训练。向患者解释紧张情绪会增加心肌耗氧量，加重病情，鼓励其保持情绪稳定。5.5介入治疗（PCI）围术期护理该患者为高危不稳定型心绞痛，需尽早行冠脉造影及必要的血运重建。若决定行急诊PCI，需迅速做好术前准备。（1）术前准备：禁食水6小时（急诊手术可视情况缩短，但需防误吸）。完善术前检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、超声心动图等。建立静脉通路：通常选择左上肢或左下肢，避开右桡动脉（若经右桡动脉入路）。皮肤准备：清洁穿刺部位（桡动脉或股动脉），更衣。药物准备：遵医嘱给予负荷量抗血小板药物（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服）。碘过敏试验：根据医院规定及造影剂类型执行。排空膀胱，必要时留置导尿管。（2）术后护理：穿刺点护理：经桡动脉途径：术后桡动脉止血器压迫止血4-6小时，每2小时放松气囊压力1次。观察穿刺侧肢体颜色、温度、肿胀程度及桡动脉搏动情况。嘱患者手腕制动，避免屈腕动作，可适当抬高手指促进静脉回流。经股动脉途径：绝对卧床24小时，穿刺侧肢体制动12小时（使用血管缝合器者可缩短）。沙袋压迫穿刺点6-8小时。观察足背动脉搏动及皮肤温度颜色，防腹膜后血肿。抗凝治疗护理：术后遵医嘱持续抗栓治疗，严密监测出凝血指标。水化治疗：鼓励患者多饮水，术后4小时内饮水量建议1000-1500ml，或遵医嘱静脉补液，以促进造影剂排泄，预防造影剂肾病（CIN）。监测尿量。生命体征监测：持续心电监护24小时，关注有无迟发性心律失常、心肌梗死、心包填塞等并发症。5.6心理护理建立良好的护患关系，主动倾听患者感受。向患者解释不稳定型心绞痛的可控性及治疗手段的有效性，增强其战胜疾病的信心。指导家属给予患者情感支持，避免在患者面前谈论经济负担等敏感话题。对于过度焦虑、严重影响睡眠的患者，可遵医嘱给予镇静剂（如地西泮）。六、健康教育6.1疾病知识指导向患者及家属讲解不稳定型心绞痛的病因、诱因及发病机制。强调其介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，病情不稳定，需高度重视。解释控制血压、血脂、血糖及戒烟对延缓疾病进展的重要性。6.2生活方式指导（1）饮食：坚持“四低一高”原则（低盐、低脂、低糖、低胆固醇、高纤维素）。每日食盐摄入量<5g，减少动物内脏、蛋黄、肥肉摄入。（2）运动：根据运动处方进行康复锻炼。建议每周进行3-5次，每次30分钟的有氧运动（如散步、慢跑、太极拳）。运动时心率控制在（170-年龄）次/分以下。运动中出现胸闷、气急应立即停止。（3）戒烟：强烈建议彻底戒烟，并避免二手烟环境。吸烟是冠心病最强的独立危险因素。（4）体重管理：肥胖者应控制体重，BMI控制在18.5-23.9kg/m²。6.3用药指导强调冠心病需终身服药，不可随意停药、减量。阿司匹林/氯吡格雷：需长期服用，告知服药期间观察出血情况，如需拔牙或手术，需提前告知医生正在服用抗血小板药。硝酸酯类：随身携带硝酸甘油，避光保存，6个月更换一次。告知“舌下含服”的正确方法及体位（坐位或卧位，防低血压晕厥）。他汀类：解释其稳定斑块的作用，需长期服用，定期复查肝酶、肌酶。6.4自我监测与急救指导识别预警信号：教会患者识别心绞痛发作的特征。若疼痛性质改变（变剧烈、频繁、持续时间长、休息时发作），或伴出汗、恶心，警惕心肌梗死，应立即呼叫“120”，切忌自行驾车或步行就医。家庭急救：心绞痛发作时立即停止活动，就地休息，舌下含服硝酸甘油，若不缓解可每5分钟重复一次，共3次。同时联系急救中心。家中备好急救药盒。七、护理评价经过上述积极治疗与护理措施，患者入院30分钟后胸痛逐渐缓解，心率降至80次/分，血压130/80mmHg，复查心电图ST段压低较前明显回升。患者情绪逐渐平稳，能配合护理工作。住院期间未发生急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭及出血等并发症。患者于入院第3天成功行冠状动脉造影术及支架植入术，术后穿刺点愈合良好，无并发症。出院前，患者已能复述出院服药计划、饮食注意事项及心绞痛自救方法，表示愿意戒烟。护理目标基本实现。八、查房讨论与总结8.1病例特点分析本次查房患者为老年男性，具有高血压、高脂血症、长期吸烟等多个心血管危险因素。此次发病为静息状态下发作，且持续时间长、硝酸甘油缓解效果差，心电图提示广泛前壁及下壁导联ST-T改变，属于典型的BraunwaldIIIB级不稳定型心绞痛。此类患者极易进展为急性心肌梗死，护理重点在于“稳”：稳定情绪、稳定生命体征、稳定心肌缺血。8.2护理难点与对策难点1：如何有效缓解患者的极度焦虑？对策：护理人员不仅要关注生理指标，更要关注心理体验。通过陪伴、倾听、专业的解释（告知疼痛是可治的）以及使用非药物疗法（如深呼吸、放松训练）