2026年失能老人照护免责协议书

2026年失能老人照护免责协议书一、协议基础与效力边界1.1协议性质与订立目的本协议书由照护服务提供方（以下简称"甲方"）与老人家属或监护人（以下简称"乙方"）在老人入住前协商订立，旨在：明确照护等级与双方责任边界；预先确认已知风险与家属接受意愿；建立争议发生后的举证与处理机制。本协议书不是甲方推卸法定责任的工具，而是双方在平等、自愿、诚实信用原则下对服务范围、风险分配、责任边界的事先确认。凡法律、行政法规强制性规定不得免除的责任，不因本协议的约定而免除。1.2法律依据本协议书的订立与履行，依据以下法律法规及规范性文件：•《中华人民共和国民法典》（尤其是合同编、侵权责任编、监护制度有关规定）•《中华人民共和国老年人权益保障法》•《中华人民共和国消费者权益保护法》•《养老机构管理办法》（民政部令）•《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）1.3免责条款的效力边界依据《中华人民共和国民法典》第五百零六条，下列免责条款绝对无效，无论双方是否签字确认：序号无效免责类型法律依据说明1造成对方人身损害的免责条款《民法典》第五百零六条第一项甲方因故意或过失造成老人人身损害，不能以本协议免除赔偿责任2因故意或重大过失造成对方财产损失的免责条款《民法典》第五百零六条第二项甲方故意损毁老人财物或严重不负责任造成财产损失，不能免责3提供格式条款一方不合理免除或减轻自身责任、加重对方责任的条款《民法典》第四百九十七条本协议中如有不合理的格式化免责内容，该内容无效4排除对方主要权利的条款《民法典》第四百九十七条第三项不得以协议排除乙方依法享有的知情权、监督权、投诉权、诉讼权本协议有效的免责范围仅限于：甲方已尽到合理注意义务、依据约定服务标准履职后，因老人自身疾病自然转归、不可抗力、家属主动要求或拒绝配合导致的损害后果。即"尽职免责"，而非"签约免责"。特别提示：本协议的任何条款，均不免除甲方依法应当承担的安全保障义务（《民法典》第一千一百九十八条），不免除甲方对老人人格尊严、人身安全的基本保护义务。二、协议主体与照护对象基本信息2.1甲方（照护服务提供方）项目内容机构名称________（与营业执照/登记证书一致）统一社会信用代码________住所地________法定代表人________联系人________联系电话________养老机构设立许可证/备案编号________2.2乙方（老人家属/监护人）项目内容姓名________与老人关系________（配偶/子女/其他亲属/依法指定的监护人）身份证号________住址________联系电话________紧急备用联系人______（姓名）______（电话）乙方身份确认要求：1.乙方应提供与老人关系的证明材料（户口簿、亲属关系证明、监护权判决书或公证书等），甲方核对原件后留存复印件。2.乙方为两个以上主体时，应指定一名为首要联系人，并明确各主体之间的通知顺序。3.乙方经合法程序取得监护权的，应出示相应法律文书；未取得监护权的亲属，不得以监护人身份签署本协议。2.3照护对象（老人）基本信息项目内容姓名________性别________出生日期________身份证号________民族________户籍地址________医保类型（城镇职工/城乡居民/离休干部/商业保险/其他）既往病史________（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中史、骨折史等，可另附页）药物过敏史________（如青霉素、磺胺类等，无则填"无"）当前用药情况________（药名/剂量/频次，可另附清单）饮食禁忌________（如糖尿病饮食、低盐低脂、流质、鼻饲等）宗教信仰及特殊习俗________（如饮食禁忌、宗教活动需求等）重要提示：乙方应如实、完整地提供老人健康状况信息。因隐瞒、遗漏重要病史信息（如重度骨质疏松、癫痫病史、精神行为异常、吞咽困难等）导致照护措施失当、损害后果发生的，甲方在证明已尽到合理注意义务的前提下，相应责任依法予以减轻或免除。三、照护等级与评估确认3.1评估依据与流程甲方依据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022），从自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与四个维度，对老人进行评估，确定能力等级。评估结果分为：能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能、完全失能五个等级。评估流程：1.乙方提出入住申请，填写《老年人能力评估申请表》（见附件一）。2.甲方评估人员（至少2人，其中1人应具有医学或护理专业背景）在3个工作日内完成现场评估。3.甲方出具《老年人能力评估报告》，由乙方签字确认。4.甲方根据评估报告拟定照护方案，与乙方协商确认后作为本协议附件。特例处理：老人处于疾病急性期、住院期间、病情不稳定或精神行为症状明显时，暂缓入住；待病情稳定后再行评估。3.2照护等级与对应服务内容照护等级适用对象基础服务内容重点照护动作人力配比参考三级照护（轻度失能）可自行进食、如厕、行走，但需要部分协助每日清洁、三餐供应、衣物换洗、房间整理、健康监测（每周至少2次血压/体温测量）洗澡时门口守候；外出活动提醒陪同1:8–1:10二级照护（中度失能）需在他人协助下完成进食、穿衣、移乘，存在跌倒风险含三级服务全部内容，增加：协助洗澡（每周至少2次）、协助如厕、随时响应呼叫使用轮椅转移时必须双人操作或使用移位机；夜间每2小时巡房1次1:5–1:6一级照护（重度失能）长期卧床或基本丧失移动能力，完全依赖他人含二级服务全部内容，增加：床上擦浴、翻身拍背（每2小时1次）、鼻饲护理、会阴护理、压疮预防翻身时观察皮肤情况，发现压疮隐患即刻记录；喂食采取坐位或半卧位（床头抬高≥30°）1:3–1:4专护（完全失能/特殊护理）昏迷、气管切开、需持续生命体征监测、疾病终末期等含一级服务全部内容，增加：生命体征监测（每日至少4次）、管路护理、按医嘱给药、专人照护记录每1小时巡视1次；任何生命体征异常10分钟内报告护士长并通知家属1:1–1:2免责边界说明：甲方按上表约定等级提供服务，即视为已尽到与照护等级相适应的注意义务。超出约定等级的服务需求（如专业医疗行为），甲方不具有相应资质或条件的，应明确拒绝或转介医疗机构，不因拒绝而承担违约责任。3.3照护方案的调整当老人身体状况发生显著变化（如病情加重、手术后、发生跌倒骨折等）时，甲方应在24小时内通知乙方，并在5个工作日内重新评估。重新评估后照护等级应相应上调的，甲方有权调整服务费用，乙方不同意调价且拒绝接回老人的，甲方可依本协议第九条处理。3.4医疗照护边界•甲方护理人员可执行的医疗行为仅限：按医嘱给药（口服、外用）、鼻饲、吸氧、生命体征监测、伤口换药（表浅、无感染迹象的）、管路护理（更换尿袋、固定管路）。•甲方不从事以下行为：静脉输液、肌肉注射/静脉注射（社区医护人员上门服务除外）、气管插管、深静脉置管维护、压疮清创等。上述行为属于医疗行为，必须由具备执业资质的医护人员执行。•老人出现病情加重、突发急症时，甲方不得自行处置或拖延，应按本协议第七章应急预案执行。四、服务费用与支付方式4.1费用构成费用项目金额（元/月）计价说明床位费________单人间/双人间/多人间，按实际房型计基础护理费________按照护等级对应标准伙食费________一日三餐+上下午点心，流质/鼻饲饮食另计材料费管理费________档案管理、日常协调等其他费用________理发、代购、洗衣等个性化服务按次计费（价目表见附件五）费用合计：人民币______元/月（大写：______________）4.2费用调整规则•甲方调整收费标准前应提前30日书面通知乙方，并向社会公示。已入住老人调价幅度超过10%的，乙方有权在收到通知后15日内选择解除协议、接回老人，甲方不得设置障碍。•照护等级上调的，自新等级确认之日起按新标准计费。•乙方逾期30日未支付服务费用的，甲方可书面催告；催告后15日仍未支付的，甲方可中止提供非紧急服务，但不得停止对老人生命安全必需的基本照护（进食、饮水、排泄处理、紧急医疗联络）。4.3医疗备用金乙方应预存医疗备用金人民币______元，用于老人突发疾病时的院前急救费用、住院押金垫付。备用金不足支付时，甲方应电话通知乙方补缴，乙方应在2小时内响应；紧急情况下甲方可先行垫付不超过______元的急救费用，事后乙方应在24小时内归还。五、双方权利与义务5.1甲方权利与义务甲方享有以下权利：1.核验乙方身份及监护资格，要求乙方如实提供老人健康信息及其他相关信息；2.按照约定标准收取服务费用；3.在老人健康状况发生变化时，要求重新评估、调整照护等级；4.对可能危及老人或其他入住老人安全的行为（如醉酒探视、隐瞒传染性疾病），予以劝阻或拒绝。甲方应履行以下义务：1.安全保障义务：确保养老设施符合《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）要求，包括但不限于：地面防滑处理、走廊及卫生间扶手安装、床边护栏、紧急呼叫装置（床头及卫生间各1个，老人触手可及，且每月测试1次并记录）、消防设施完好、无障碍通道畅通。2.人员配置义务：按照护等级配备足够的护理人员，白班与夜班人员比例合理安排，不得出现单人连续值班超过16小时的情况。3.照护记录义务：每日如实记录老人的生命体征、进食量、排泄情况、精神状况、睡眠情况及异常事件。照护记录应保存不少于3年，乙方有权查阅、复制。4.通知义务：老人出现下列情形之一的，甲方应在30分钟内通知乙方（按紧急呼叫顺序依次拨打）：◦突发疾病、意外伤害◦精神状态急剧异常（如严重躁动、自伤言语或行为、幻觉加重）◦走失（立即通知，同时启动搜寻程序并报警）◦情绪剧烈波动达1小时以上无法安抚◦拒绝进食超过1餐或饮水超过6小时5.尊重义务：尊重老人的人格尊严、民族习俗和宗教信仰，不得歧视、侮辱、虐待、遗弃老人。甲方工作人员不得以任何形式对老人实施肢体或言语暴力。6.个人信息保护义务：对老人及乙方的个人信息（疾病信息、联系方式、财务状况等）依法保密，未经乙方书面同意不得向第三方披露（法定报告义务除外，如传染病报告、疑似虐待报告）。5.2乙方权利与义务乙方享有以下权利：1.随时探视老人（探视时间与登记要求见5.2第4项）；2.查阅照护记录、费用明细；3.对服务质量提出意见和投诉，甲方应在3个工作日内书面答复；4.参加甲方组织的家属沟通会（每季度不少于1次）；5.在符合法律规定和本协议约定的条件下，为老人办理转院、转机构或接回。乙方应履行以下义务：1.如实告知义务：入住前及照护过程中，及时、如实告知老人的健康状况、用药情况、行为特点（如夜间游走、攻击行为、吞咽困难、跌倒史等）。因故意或重大过失隐瞒上述信息，导致损害后果发生的，乙方承担相应责任。2.费用支付义务：按时足额支付服务费用及其他约定费用。3.配合照护义务：遵守探视制度，服从甲方合理管理；不得携带危险物品（刀具、易燃易爆品、自带电器等）进入机构；探视时不得干扰其他老人休息。4.探视与登记要求：探视时间为每日8:00–20:00；探视人员应在门卫处登记姓名、与被探视人关系、进出时间；带老人外出应办理书面请假手续，注明外出时间、目的地、预计返回时间；逾期未归超过2小时的，甲方应电话询问乙方，超过6小时联系不上的，甲方应报警。5.协助送医义务：接到甲方关于老人突发疾病的通知后，乙方应在2小时内到达现场或指定医院；到达前应保持电话畅通，并委托甲方先行处置。6.不得推诿接收义务：老人病情稳定具备出院条件、甲方书面通知乙方接回时，乙方应在5日内办理接回手续。无正当理由拒绝或拖延接回的，甲方可向所在地民政部门报告，由此产生的继续照护费用由乙方承担。5.3老人的权利老人在接受照护期间依法享有：人身自由、人格尊严受保护的权利；知情同意权（意识清醒时，涉及自身重大事项应听取老人本人意见）；隐私权；通信和会见亲属的权利；对服务质量的监督权。甲方应保障上述权利的实现，不得以"免责协议"为由限制或剥夺。六、免责条款与责任划分6.1免责条款与责任划分免责条款的核心原则是：甲方因其过失造成老人损害的，不得免责；甲方已尽合理注意义务而损害仍发生的，不承担赔偿责任的约定有效。具体划分如下：6.1.1甲方依法不承担责任的情形出现下列情形之一的，甲方在证明已履行合理注意义务的前提下，不承担赔偿责任：序号情形适用条件与辅助判断标准1老人因自身疾病自然发展、恶化或死亡（如恶性肿瘤晚期、多器官功能衰竭）甲方按医嘱给药、按等级护理、按时监测生命体征，异常情况及时通知家属2老人因自身行为导致损害（如自行攀爬护栏、擅自外出、自行调整体位坠床）甲方已按等级要求采取防护措施（护栏安装、呼叫铃可及、认知障碍老人限位活动），且能提供巡视记录3不可抗力（地震、洪水、大规模疫情封控、战争等）甲方已采取合理应急措施并通知乙方；但在可预见范围内（如台风预警后的加固）未尽义务的，仍应担责4乙方主动要求停止某项保护措施乙方书面签署《放弃保护措施告知书》（见附件四），明确知晓风险后仍要求的；但危及生命安全的措施（如拒绝将噎食老人送医）不适用5乙方未如实告知老人重要健康信息甲方能证明：乙方隐瞒的信息与损害后果之间存在直接因果关系，且甲方不可能通过常规评估发现该信息（如家属隐瞒老人有自杀史）6第三方侵权（其他入住老人或外来人员致害）甲方已尽到管理职责（如对有攻击行为的老人采取了分隔措施并进行重点看护）7老人自行服用自带药品或违规物品甲方已按规定代管药品、明确告知不得私藏药品，且已定期检查房间（检查记录应可查）6.1.2甲方应当承担责任的情形下列情形属于甲方照护过失，不得以本协议免除责任，甲方应依法承担相应责任：1.未尽到巡查义务：如未按约定频次巡视，老人坠床、跌倒后数小时未被发现。2.未尽到防护义务：如未按评估等级安装防护设施，或设施损坏后未及时维修。3.未尽到观察与报告义务：老人生命体征明显异常，护理人员未发现，或发现后未及时通知家属、未及时送医。4.未尽到用药管理义务：发错药、漏发药、未按医嘱给药，或未发现老人服药后出现严重不良反应。5.违反操作规范：如为老人洗澡时水温过高造成烫伤，翻身时动作粗暴造成骨折，喂食时未采取坐位/半卧位导致误吸窒息。6.管理失职：如门禁管理不严导致老人走失，或走失后未及时搜寻、未报警。7.人员失职：工作人员虐待、辱骂、体罚老人，或发现其他工作人员有上述行为未制止、未报告。6.1.3责任比例划分方法损害发生后，双方可依据以下路径确定责任比例：1.协商一致（可由双方认可的第三方调解组织主持）；2.委托司法鉴定机构对损害原因、因果关系、过错参与度进行鉴定；3.向人民法院提起诉讼。情形甲方过错程度参考责任比例甲方违反强制性安全规范导致损害重大过失70%–100%甲方存在一般过失，且老人/乙方自身因素为损害主要原因一般过失30%–50%甲方已尽合理注意义务，损害系老人疾病自然转归所致无过错0%（不属于赔偿范围）甲方存在轻微过失，且与老人自身脆弱性（如骨质疏松、凝血功能障碍）共同作用致害轻微过失10%–30%举证责任提示：在服务合同纠纷中，甲方应对自己已履行合同义务（含安全保护义务）承担举证责任。因此甲方应妥善保存：照护记录、巡视记录、交接班记录、监控录像（保存不少于30日）、呼叫器响应记录、家属沟通记录（微信/短信/通话录音）。七、突发事件应急预案预案分级原则：任何级别的突发事件，老人生命安全始终处于最高优先级，不得以费用争议、手续不全为由延误救治。7.1事件分级与响应级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（紧急）呼吸心跳骤停、意识丧失、大出血、严重外伤、抽搐持续5分钟以上、噎食窒息、从1楼以上坠楼现场护理人员立即启动，无需请示先救命后通知；立即拨打120，同时实施基础生命支持（心肺复苏、海姆立克手法、止血）；同步通知值班负责人和乙方Ⅱ级（严重）跌倒伴疑似骨折、高热（≥39°C）、血压急剧升高（≥180/110mmHg）、持续胸痛、严重腹泻伴脱水、走失值班护士/护士长启动30分钟内完成初步评估并通知乙方；决定是否转诊；转诊时安排人员陪送；走失立即启动搜寻程序并报警Ⅲ级（一般）轻度擦伤、情绪焦虑、轻度血压波动、进食量减少、睡眠障碍值班护理人员启动按操作规程处置，记录于照护日志；24小时内告知乙方7.2高频突发事件的标准化处置流程7.2.1跌倒1.发现老人跌倒后，护理人员不可立即扶起老人（疑似骨折时强行扶起可能造成二次损伤或加重脊髓损伤）。2.评估意识：呼叫老人姓名，观察有无应答。→无应答：立即拨打120，同时检查呼吸、脉搏，必要时行心肺复苏；→有应答：询问疼痛部位，观察肢体有无畸形、活动受限。3.疑似骨折（疼痛剧烈、肢体畸形、活动受限）：保持原体位，用枕头/衣物固定患肢，等待急救人员。疑似脊柱损伤：严禁搬动，保持平卧，等待急救人员使用硬板搬运。4.无论伤势轻重，均需在事件发生后30分钟内通知乙方。5.填写《跌倒事件报告表》（见附件六），24小时内完成原因分析（环境因素/自身因素/照护因素），72小时内制定改进措施并记录。跌倒预防的替代方案：老人步态不稳、有跌倒史、正在使用镇静类药物、体位性低血压者，在未配置一对一陪护的情况下，应：床铺降至最低位+双侧护栏+呼叫铃置于枕边+夜间每2小时巡视1次+日间活动须有人员陪同。乙方若书面拒绝上述措施中的护栏部分，甲方按6.1第4项处理。7.2.2噎食（气道异物梗阻）1.识别征象：突然不能说话、双手卡喉、面色发绀、呼吸窘迫。若老人能咳嗽且声音有力，鼓励继续咳嗽自行排出，暂不干预。2.完全梗阻（无法发声、无法咳嗽、呼吸微弱或停止）：立即实施海姆立克急救法；意识丧失者将其平卧，行胸外按压并呼叫120。3.排出异物后仍应转诊排查（异物可能残留于气道或造成黏膜损伤），由护理人员陪同前往。4.事件发生后30分钟内通知乙方，填写《意外事件报告表》。噎食预防要点：老人进食时必须保持坐位或半卧位（床头抬高≥30°）；食物切碎至1–2cm小块；进食速度由护理人员控制，每口间隔≥5秒；有吞咽困难的老人遵医嘱改用流质/糊状饮食或鼻饲。7.2.3走失1.发现老人失踪后立即启动搜寻：第一步，查看门禁记录和监控录像（黄金15分钟）；第二步，院内全面搜寻（含天台、楼梯间、地下车库、绿化带）；第三步，15分钟内通知乙方，30分钟内报警。2.搜寻期间安排专人留守机构，保持电话畅通。3.老人找回后，应进行身体检查（有无外伤、脱水、失温），必要时转诊；24小时内完成原因分析，评估是否需升级照护等级或加装防走失设备（GPS定位手环等，费用由乙方承担）。4.黄手环定位设备的使用：甲方建议为认知障碍老人佩戴GPS定位手环。乙方拒绝配备的，应在《放弃保护措施告知书》上签字确认。7.2.4自伤、自杀行为1.发现老人有自伤行为或明确自杀言语时，护理人员应1人安抚、1人上报，不与其争辩，不在老人视线范围内讨论其行为。2.立即移除房间内危险物品（绳索、刀具、玻璃制品、药品、塑料袋），安排专人陪护（不得以人手不足为由拒绝）。3.通知乙方在1小时内到院，由乙方决定并联系精神专科医院就诊。4.发生实际自伤行为时，立即止血、拨打120，同时通知乙方。5.甲方在能力范围内采取以上措施后，若老人仍完成自杀行为，甲方在证明已尽到注意义务、采取了合理防护措施的前提下，依法不承担赔偿责任。7.2.5突发疾病（发热、胸痛、意识障碍等）1.护理人员立即到场，测量生命体征，观察意识、面色、呼吸。2.判断需转诊的（意识障碍、胸痛持续10分钟不缓解、呼吸急促>24次/分、体温≥39.5°C、血压≥180/110mmHg），直接拨打120，同时通知乙方到指定医院会合。3.等待急救期间不得随意喂药（特别是意识不清者，盲目喂药可能造成误吸；胸痛者含服硝酸甘油前应确认血压不低）。4.转诊时携带：老人身份证、医保卡、既往病历摘要、用药清单、甲方照护记录复印件。5.乙方未及时到达医院的，甲方陪送人员应留守至乙方到达，做好书面交接后方可离开。7.3疫情及公共卫生事件响应•出现疑似传染病症状（发热伴咳嗽、腹泻、皮疹等）时，立即单间隔离，按当地疾控部门要求报告，并通知乙方。•机构实行封闭管理期间，乙方探视改为视频探视（每日安排1次≥10分钟）。•因疫情导致照护服务中断或调整的，甲方应及时通知乙方并予以说明，已发生的费用据实结算；因政府强制封闭产生的额外防控费用，由双方协商分担。八、健康管理、医疗配合与知情同意8.1健康监测与记录监测项目频率记录要求异常报告体温每日2次记录于个人健康档案≥37.3°C复测，≥38°C报告护士长并通知乙方血压（高血压老人）每日1次记录数值≥160/100mmHg复测并报告血压（无高血压病史）每周1次记录数值—血糖（糖尿病老人）遵医嘱记录空腹及餐后2小时血糖血糖<3.9或>16.7mmol/L立即报告并通知乙方体重每月1次记录体重及BMI1个月内下降>5%或BMI<18.5时，评估营养风险并通知乙方皮肤状况每次翻身时（每2小时）观察骨隆突处皮肤出现压之不褪色的红斑（Ⅰ期压疮）24小时内报告并开始减压护理排便情况每日1次记录排便次数和性状超过3天未排便，通知乙方并按医嘱处理数据异常的处理：任何一项监测指标达到"异常报告"标准时，值班护理人员应在30分钟内报告护士长/医务室，由护士长决定是否通知乙方、是否需要转诊。所有处理过程应记录在健康档案中，乙方可随时查阅。8.2用药管理1.药品来源：老人所需药品原则上由乙方提供（凭处方购买），交甲方代管。甲方不对药品质量承担责任，但发现药品包装破损、过期、变色时，应拒收并向乙方说明。2.给药要求：甲方护理人员严格按医嘱或药品说明书给药，做到"五正确"：正确老人、正确药品、正确剂量、正确时间、正确途径。给药后观察30分钟，注意有无不良反应。3.自备药处理：老人自行保管药品存在误服、过量、漏服风险的，甲方应告知乙方并建议将药品交由甲方代管；乙方坚持由老人自备自服的，应书面签署《放弃保护措施告知书》。4.药品不良反应：给药后发现皮疹、恶心、心悸、呼吸困难等可疑不良反应，立即停药（心血管类药物除外），通知乙方并视情况拨打120。8.3外出就医安排•需要外出就医的，甲方应协助联系医院、安排陪送。陪送人员应为1名熟悉老人情况的护理人员。•为老人选择就医机构时，优先选择医保定点、具备老年科/急诊科能力的医院。•乙方要求自行接送就医的，应办理请假手续；甲方可出示书面风险提示，但不因此免除乙方作为监护人的监护责任。8.4临终关怀与善后1.老人进入生命终末期（不可逆转的器官功能衰竭、神志不清、持续卧床等），甲方应与乙方沟通，确定照护意向，并可协助联系安宁疗护（临终关怀）服务机构或医院。2.老人临终时，甲方应通知乙方到场，尊重老人的生前预嘱或乙方对抢救措施的选择。3.老人去世后，甲方协助家属处理遗体转运、死亡证明办理等事宜。乙方应在12小时内到场处理；逾期24小时未到场的，甲方可报告当地民政部门和公安机关依法处理，相关费用由乙方承担。九、协议期限、变更与解除9.1期限本协议自双方签字之日起生效，有效期1年。期满前30日，任何一方未提出终止的，本协议自动续期1年，服务费用以当期公示标准为准。协议有效期内，老人照护等级发生变化的，按本协议第3.3条处理，无须重新签署协议。9.2协议变更•双方协商一致可变更协议内容，变更内容应书面确认并作为本协议附件。•乙方的联系电话、住址、紧急联系人等发生变化的，应在3日内书面通知甲方。因未及时更新信息导致通知延误、无法送达的，相应风险由乙方承担。9.3协议解除乙方可提前解除协议，但应提前15日书面通知甲方，并结清已发生的费用。已完成相应月份服务的费用不予退还；预交费用的剩余部分在结算后10个工作日内无息退还。甲方可提前解除协议的情形：序号解除情形前置程序与时限1乙方连续60日未支付费用，经书面催告后15日仍未支付书面告知乙方，同时报所在地民政部门备案2乙方或老人干扰甲方正常管理秩序，经劝阻无效保存劝阻通知与违规记录，若构成治安违法移送公安机关3乙方存在虐待老人、遗弃老人行为向公安机关报告，同时协助老人办理监护变更或转介其他机构4老人身体状况严重超出甲方照护能力（需持续呼吸机支持、需精神专科住院等）由二级以上医院出具证明，提前15日通知乙方接回；乙方拒接的按第5.2条第6项处理不得解除的情形：老人正在接受紧急医疗处置期间，或当地处于卫生应急事件（如疫情封控）期间，甲方不得以费用问题强制乙方接回老人。9.4协议终止后的交接1.协议终止后，甲方应配合乙方办理转出手续，并提供老人照护记录复印件（最近12个月）、用药清单、个人物品清单。2.甲方不得以费用未结清为由扣留老人或拒绝家属接回；费用纠纷应通过协商、调解或诉讼途径解决，不得将老人作为"人质"。十、违约责任与争议解决10.1违约责任1.甲方违反本协议约定，导致老人人身损害、财产损失的，依法承担赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、护理费、交通费、康复费、残疾赔偿金/死亡赔偿金，以及精神损害抚慰金（依《民法典》第一千一百八十三条）。2.乙方逾期支付费用的，每逾期1日按欠费金额的0.5‰支付违约金。逾期超过60日的，甲方可按第9.3条解除协议。3.乙方无故拖延接回老人（第5.2条第6项）的，自甲方书面通知之日起第6日起，乙方应按原服务费用标准的1.2倍承担逾期照护费用。10.2证据固定与举证程序发生人身损害争议后，建议双方在24小时内共同封存以下证据：1.照护记录、交接班记录原件；2.事发时段监控录像（由甲方保存30日以上）；3.呼叫器响应记录（系统后台数据，甲方应导出并加盖公章）；4.值班人员名单及排班表；5.乙方与甲方的全部沟通记录（微信、短信、通话记录）；6.现场物品状态照片或视频（如护栏位置、地面状况、防滑垫是否在位）。证据封存后，双方可共同委托具备司法鉴定资质的机构进行因果关系鉴定。拒绝配合封存证据的一方，在后续争议处理中承担举证不利的后果。10.3争议解决路径1.协商：争议发生后，甲方应主动联系乙方在5个工作日内展开协商；甲方不得拖延、回避。2.调解：可向老人入住所在地的人民调解委员会（医疗纠纷调解委员会/养老纠纷人民调解组织）申请调解。调解不收费或按当地规定收费，调解协议经法院司法确认后具有强制执行力。3.诉讼：协商或调解不成的，可向人民法院提起民事诉讼。诉讼时效为知道或应当知道权利受损之日起3年。管辖约定：因本协议产生的争议，双方同意提交甲方住所地人民法院管辖。投诉渠道：乙方对甲方服务有异议的，可向甲方投诉电话/邮箱投诉（甲方应在3个工作日内答复）；对答复不满意的，可向机构所在地的民政局老龄工作部门或养老服务监督热线投诉。十一、附则1.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。3.本协议履行过程中涉及的通知（包括但不限于费用调整、事件告知、解除通知），应采用书面形式或双方确认的电子联系方式（微信、短信）送达。以电子方式送达的，发出即视为送达。甲方（盖章）：______________乙方（签字并按手印）：______________法定代表人/授权代表：______________与老人关系：______________日期：______年月日日期：____年月__日老人本人意见（意识清醒时，应充分听取）：本人已阅读或经他人宣读本协议，对内容已充分了解，同意入住并遵守上述约定。老人签字/按手印：______________日期：____年月__日见证人（如老人无法签署，应有两名无利害关系见证人）：见证人1：______________身份证号：____________签字：______________见证人2：______________身份证号：____________签字：______________主要规则已在上文述明，以下附件为可直接复印使用的表格工具，供日常管理、登记、核查、评估使用。附件一：老年人能力评估申请表项目填写内容备注老人姓名________性别□男□女出生日期________身份证号________现住址________联系人________姓名、电话婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上原职业________医疗付费方式□城镇职工医保□城乡居民医保□公费医疗□商业保险□自费既往病史（可多选）□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢阻肺□骨折史□帕金森□老年痴呆□肿瘤□其他：________需注明诊断时间和就诊医院药物过敏史□无□有（具体药物：________）近1年内住院史□无□有（住院时间、原因、医院名称：________）当前用药________药名/剂量/频次，可另附页跌倒史（近1年）□无□有（次数：__；时间及情况：______）重要风险信息吞咽情况□正常□偶有呛咳□频繁呛咳□留置鼻饲管排便情况□正常□便秘□失禁□造口排尿情况□正常□尿频□失禁□留置尿管行走能力□独立行走□使用助行器□使用轮椅□卧床精神状态□正常□轻度认知障碍□中度认知障碍□重度认知障碍□精神行为异常睡眠情况□正常□入睡困难□早醒□夜间游走□昼夜颠倒情绪行为□无明显异常□时有焦虑□抑郁倾向□有攻击行为□有自伤/自杀倾向如有上述情况，请说明频率和触发因素听力□正常□轻度减退□重度减退（可佩戴助听器）视力□正常□轻度减退□重度减退□失明宗教信仰□无□有（具体：________）生活习俗及饮食习惯________性格特点及兴趣爱好________老人或家属对评估结果的意见及签字：______________日期：______评估人员签字：______________（2人以上）评估日期：______附件二：照护服务风险告知确认书尊敬的家属/监护人：感谢您选择________（机构名称）。在老人入住前，我们依法向您如实告知老人可能面临的主要风险及我方的对应防护措施。请您仔细阅读以下内容，并逐项签字确认。11.1主要风险与防护措施序号风险类别风险成因与发生机制我方标准防护措施家属需配合事项1跌倒/坠床肌肉力量下降、平衡功能减退、体位性低血压、镇静药物影响、地面湿滑、夜间如厕床铺低位+双侧护栏+防滑地面+夜间每2小时巡视1次+呼叫铃置于枕边+高跌倒风险者日间活动有人陪同不擅自要求撤除护栏；为老人穿防滑合脚的鞋2压疮（褥疮）长期卧床、皮肤持续受压、摩擦力与剪切力、营养不良、潮湿每2小时翻身拍背1次+使用减压床垫/气垫圈+每日检查骨隆突处皮肤+保持床单平整干燥配合营养支持，不拒绝翻身操作3噎食/误吸吞咽功能减退、进食过快、食物过大过黏、进食时体位不当（平卧进食使食物易误入气道）进食时保持坐位/半卧位（床头抬高≥30°）+食物切碎至1–2cm+控制进食速度+吞咽困难者遵医嘱调改饮食形态不携带不适合老人咀嚼能力的食物（如汤圆、年糕、坚果、整颗葡萄）探视4走失认知障碍导致定向力障碍、时间空间感知混乱、好奇心驱动外出门禁管理(一次一人刷卡进出)+佩戴防走失手环+每2小时清点人数+认知障碍老人活动区限位协助确认老人认知状况变化；不擅自带老人外出而不请假5自伤/自杀重度抑郁、认知障碍伴精神行为异常、疾病终末期绝望情绪入住风险筛查+危险物品入室检查（每周1次）+重点人员专人巡视+发现有自伤言语立即通知家属并建议精神专科就诊如实告知既往自杀史（隐瞒此信息将严重影响防护措施的有效性）6疾病变化慢性病自然进展、急性感染（肺部感染、泌尿系感染等）、心脑血管急症按第8.1条执行健康监测+异常指标30分钟内报告+急症立即转诊保持电话畅通，配合2小时内到场7老人间冲突认知障碍老人出现激越、攻击行为；生活空间摩擦入住时评估行为风险+有攻击行为史者尽量安排单间/限制活动区+工作人员及时介入疏导理解机构的劝阻与分隔措施是保护全体老人安全的必要手段11.2家属声明本人（乙方）已阅读并理解上述风险告知内容。本人确认：甲方已就可能发生的照护风险及其成因、后果、防护措施进行了充分说明，本人同意入住安排并愿意配合甲方落实防护措施。本人理解：任何防护措施均不能将风险降低为零；在甲方按约履行防护义务后，因疾病进展或风险固有属性导致的损害后果，不当然归责于甲方。乙方签字：______________与老人关系：____________日期：______附件三：入住老人健康信息登记表（含用药清单）项目内容备注老人姓名________经治医院及主治医生________医院、科室、医生姓名主要诊断1________确诊时间：________主要诊断2________确诊时间：________主要诊断3________确诊时间：________传染病史□无□有（病种：________；当前是否传染期：□是□否）有传染性疾病者暂缓入住手术史□无□有（手术名称/时间/医院：________）输血史□无□有（时间：________）过敏史药物：______食物：____其他：______当前用药清单序号药品名称规格----------------------1________________2________________3________________4________________5________________用药清单如有变更，乙方应在变更发生后3日内书面通知甲方，并向甲方提供新处方（处方原件或复印件）。未及时告知变更导致用药差错或不良事件的，按第6.1条第5项处理。附件四：放弃某项保护措施告知书告知书编号：________尊敬的________（甲方机构名称）：本人为老人______（老人姓名）的____（与老人关系），身份证号：______。甲方已如实向本人告知：老人目前被评估为________照护等级，依据《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）及甲方内部照护规范，甲方建议采取以下保护性措施（可多选，勾选拟放弃的措施）：□措施名称措施内容未采取该措施的已知风险□床护栏夜间双侧护栏，防止坠床老人可能自行翻身或移动时坠床，可能导致骨折、颅脑损伤等严重后果□限位活动认知障碍老人仅在指定活动区域内活动老人可能走向危险区域（楼梯、厨房、大门），增加走失或受伤风险□约束保护（严格限用）在躁动、治疗不配合等特殊情形下，经评估后短时使用软约束老人可能自行拔除管路、坠床；约束可能造成皮肤勒伤、躁动加重等（约束使用须符合法规并定时放松评估）□药物代管老人自带药品统一由甲方代管，按医嘱发放老人自行服药可能出现漏服、多服、错服，引发严重后果□防走失手环佩戴GPS定位手环，便于走失后定位老人走失后定位难度增大，搜寻时间延长□饮食形态调整吞咽困难者改为剁碎/流质/鼻饲饮食维持普通饮食可能导致噎食、误吸、吸入性肺炎，甚至窒息死亡本人声明：我在充分了解上述保护措施的内容及放弃该措施可能导致的后果后，仍基于下列原因（可写明）：________________自愿要求甲方不实施/停止实施上列勾选措施。本人理解：该选择可能导致老人受到伤害。除甲方存在故意或重大过失外，由此产生的损害后果由本人自行承担。本人知晓：本告知书不影响甲方依法履行安全保障义务，当老人状况恶化、放弃保护措施的客观条件已改变时，甲方有权告知本人并要求恢复保护措施，本人应在接到通知后2日内予以配合。逾期未回复的，甲方可基于专业判断先行恢复保护措施，费用不变。乙方签字（按手印）：______________日期：______甲方经办人：______________日期：______见证人：______________日期：______附件五：个性化服务项目价目表序号服务项目计价单位价格（元）备注1理发（普通剪发）次________2洗头（床旁）次________3修脚次________需评估足部状况后安排4全身擦浴（卧床）次________含更换床单5陪同就医（院内）小时________不足1小时按1小时计6陪同就医（院外）小时________不含交通费7代购物品次________按实际购物金额实报实销8代取药品次________含交通费9洗衣（特殊污渍处理）件________10特殊饮食制作（糖尿病餐等）日________含材料费11单间加收月________按房型协商本价目表由甲方根据市场行情制定并公示，甲方调整价格应提前30日公示并通知乙方。乙方无需上述服务时，不产生任何费用。附件六：突发事件（意外事件）报告表事件编号：________11.3基本信息项目内容老人姓名________房间号________照护等级________事件类型□跌倒□坠床□噎食□烫伤□自伤□走失□老人间冲突□突发疾病□其他：________发生时间______年月日时__分发现时间______年月日时__分发现人________（姓名/岗位）事件发生地点________生命体征（事发后立即测量）血压：__/mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：__°C意识状况□清醒□嗜睡□模糊□昏迷（GCS评分：____）11.4事件经过记录（由目击者/当班人员详细记录：事件发生的具体经过、老人当时在做什么、有无防护措施在正常使用、当时的现场状态等。此栏为后期责任判断的关键证据，须客观详实，不得使用猜测性语言）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.5处置过程时间处置措施执行人__:____________________:____________________:____________________:__通知家属（通知人：______；被通知人：____；联系方式：____；通知内容概述：______）__________:__□呼叫120（到达时间：__:）□转送医院：____□未转送原因：______________11.6后续跟踪•医院诊断结果：________________•医嘱及注意事项：________________•乙方是否已到场：□是（到场时间：__:__）□否•老人回院/未回院及后续照护安排调整：________________11.7原因分析与改进措施（24小时内完成初筛，72小时内完成终稿）原因类别具体影响因素改进措施责任人完成时限环境因素________________________________老人自身因素________________________________照护流程因素________________________________管理因素________________________________11.8相关方签字报告人：______日期：______护士长/照护主管：______日期：______机构负责人：______日期：______家属代表：______日期：______（签字仅代表知悉，不代表责任认定结论）附件七：应急联络通讯录11.9机构内部应急分工岗位姓名联系电话应急职责院长/机构负责人________________总指挥；重大事件决策与对外协调护士长/医务负责人________________医疗处置指导；120沟通协调值班医生/保健员________________现场急救处置当班护理组长________________现场组织、疏散、报告安全保卫负责人________________门禁控制、监控调取