认知障碍老人照护调查问卷

认知障碍老人照护调查问卷第一章：个人基本情况1.您的性别是？男女2.您的年龄是？60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上3.您目前的居住状况是？独居与配偶同住与子女或其他亲属同住居住在养老机构4.您目前的主要经济来源是？退休金/养老金子女供养个人储蓄或投资收益政府补助或社会救助其他（请说明）5.您认为自己目前的整体健康状况如何？非常好良好一般较差很差第二章：认知功能与日常表现本章旨在了解您在记忆、思维和日常活动方面的具体情况。请根据您最近一个月内的实际感受和经历进行回答。1.在记忆方面，您是否经常遇到以下情况？情况描述从未发生偶尔发生（每月几次）有时发生（每周几次）经常发生（每天）忘记近期发生的事情，如早餐吃了什么重复问同一个问题或说同一件事在熟悉的地方迷路或搞不清方向忘记重要的日期或约定把个人物品（如钥匙、眼镜）放错地方且找不到2.在思维和判断方面，您是否感觉有变化？在处理复杂的财务问题（如管理账单、存取款）时感到比过去困难。在规划或组织一系列活动（如准备一顿饭、安排一次出行）时比过去吃力。在学习使用新工具或电器（如新手机、微波炉）时遇到明显障碍。在跟上他人谈话思路或参与集体讨论时感到吃力。对时间和季节的感知变得模糊，有时分不清上午下午或月份。3.在语言和表达方面，您是否注意到以下现象？在谈话中想不起常用词汇，或用其他不准确的词代替。阅读一篇文章或一段文字后，难以理解或复述其核心内容。在书写时出现困难，如提笔忘字、语句不通顺。与人交流时，有时难以组织连贯的句子来表达自己的想法。4.在情绪和性格方面，您或您的家人是否察觉以下变化？变得比以往更容易焦虑、担忧或紧张。情绪波动较大，可能因小事而沮丧或发脾气。对以往感兴趣的活动、爱好或社交变得冷淡、失去兴趣。性格发生改变，例如从开朗变得多疑、沉默或固执。对周围环境和他人的信任感降低。第三章：日常生活自理能力请评估您在完成以下日常活动时，通常需要何种程度的帮助。日常活动项目完全自理（无需帮助）部分需要提醒或少量帮助需要大量帮助完全依赖他人个人照料自己进食穿衣（选择衣物、系扣子等）洗漱（洗脸、刷牙、梳头）洗澡或淋浴如厕（包括擦拭、整理衣物）工具性活动使用电话（接听、拨号、查找号码）自行外出购物准备简单的饭菜（如煮面、热菜）处理家务（如简单打扫、整理床铺）自行服用药物（能按时按量）管理个人财务（如支付小额现金）使用交通工具（如公交、打车）第四章：安全与风险状况1.近半年内，您是否发生过以下情况？忘记关闭炉火、水龙头或电器。因忘记路面情况或判断失误而跌倒。误服药物（如吃错药、重复吃药）。外出后忘记回家的路，或需要他人寻回。遭遇过电信诈骗或财物损失。2.您家中是否采取了以下安全措施？在浴室、马桶旁安装了扶手。地面平整、防滑，移除了易绊倒的地毯或杂物。厨房有燃气泄漏报警装置。药品有专人管理或分装，并贴有清晰标签。重要联系方式（子女、社区、急救）放置在电话旁醒目位置。3.您是否担心自己独自在家时发生意外而无人知晓？非常担心有些担心不太担心完全不担心第五章：照护支持与社会参与1.目前，主要由谁为您提供日常生活上的帮助？（可多选）配偶子女其他亲属雇佣的保姆或护工社区工作人员或志愿者养老机构工作人员目前主要靠自己，很少需要帮助2.您获得的帮助主要涉及哪些方面？（可多选）饮食准备个人清洁与卫生服药提醒与管理陪同外出或就医家务整理情感陪伴与交流财务管理3.您目前参与社交活动的频率如何？几乎每天都有（如与邻居聊天、去公园）每周几次每月几次很少参与几乎不参与4.您通常参与哪些类型的活动？（可多选）社区组织的老年活动（如棋牌、手工、合唱）与家人朋友的聚会宗教或信仰团体活动体育锻炼（如散步、太极）个人兴趣爱好（如读书、听广播、养花）其他（请说明）5.您认为哪些因素限制了您更多地参与社会活动？（可多选）身体行动不便记忆力或沟通能力下降，感到不便缺乏合适的活动场所或信息交通不便无人陪同，缺乏安全感对活动不感兴趣其他（请说明）第六章：医疗与专业支持1.您是否因记忆力或思维问题去医院相关科室（如神经内科、精神科、老年科）就诊过？是，已明确诊断是，但未明确诊断否，但自己或家人有疑虑否，认为没有必要2.您目前是否因认知相关问题服用任何药物？是（请注明药物名称，若记得）否不清楚3.除了医疗服务，您是否接受过其他形式的专业支持？（可多选）认知康复训练专业的护理指导心理咨询或疏导社工上门探访或服务日间照料中心服务从未接受过其他（请说明）4.您或您的家人主要通过哪些渠道了解认知障碍照护的相关知识？（可多选）医生或医护人员讲解社区健康讲座或宣传栏电视、广播节目互联网（网站、社交媒体）书籍、报刊杂志向其他有经验的家庭请教几乎没有了解第七章：照护者状况与压力（本部分建议由主要照护者填写，若您是自己填写，请根据您对照护者的观察和理解回答）1.您作为照护者，平均每天花费多少时间在老人的照护事务上？少于2小时2-4小时4-8小时8小时以上，几乎全天2.照护工作对您个人生活的影响主要体现在哪些方面？（可多选）个人休息和睡眠时间减少自己的社交和娱乐活动受限感到身体疲劳或健康受影响工作或事业发展受到影响家庭关系（如夫妻、亲子）变得紧张经济压力增大其他（请说明）3.在照护过程中，您感到最具挑战性或压力最大的方面是什么？应对老人的情绪和行为变化（如易怒、多疑、拒绝配合）处理老人的安全问题（如走失、跌倒风险）日常照护的体力消耗（如协助洗澡、如厕）长期照护带来的精神压力和焦虑感缺乏专业的照护知识和技能缺乏其他家庭成员的支持或轮替经济负担其他（请说明）4.您是否有自己的渠道来缓解照护压力？（可多选）与家人朋友倾诉参加照护者支持团体有自己的兴趣爱好或放松方式寻求心理咨询帮助几乎没有，独自承受其他（请说明）5.您希望获得哪些方面的外部支持来帮助您更好地进行照护？（可多选）专业的照护技能培训临时托管或喘息服务，让您能短暂休息上门护理、康复或医疗服务心理疏导与情感支持经济补贴或物资援助更便捷的社区服务信息其他（请说明）第八章：对未来照护的期望与建议1.对于未来的生活照护，您个人更倾向于哪种模式？尽可能长期居家，由家人和社区提供支持居家为主，同时雇佣专业护工协助考虑入住具备专业照护能力的养老机构尚未有明确想法2.您认为一个对认知障碍老人友好的社区或环境，最重要的要素是什么？（可多选）无障碍的物理环境（防滑、扶手、清晰标识）便捷可及的社区医疗服务与健康管