孕前优生健康检查调查问卷

孕前优生健康检查调查问卷孕前优生健康检查是预防出生缺陷、提高人口素质的第一道关口，也是保障母婴健康、构建幸福家庭的重要基石。本问卷旨在全面、细致地了解计划妊娠夫妇的健康状况、生活习惯、家族遗传背景及潜在风险因素，为后续提供个性化的优生指导和医学干预奠定科学基础。问卷内容涵盖广泛，请根据实际情况如实、详尽地填写，所有信息将严格保密，仅用于健康评估与指导。第一部分：基本信息与联络方式1.请填写您的姓名（女方）：________请填写您的姓名（男方）：________2.女方出生日期：____年____月____日男方出生日期：____年____月____日3.女方联系电话：________男方联系电话：________4.女方电子邮箱：________男方电子邮箱：________5.常住地址：________省________市________区（县）________街道（乡镇）6.本次计划妊娠是否为首次？□是□否（若否，请说明既往妊娠次数及结局：________）7.预计尝试怀孕的时间：□3个月内□3-6个月□6-12个月□1年以上第二部分：健康状况与病史本部分旨在系统回顾您及配偶的既往健康状况，包括急慢性疾病、手术史、传染病史、过敏史及心理健康状况等。个人既往病史：女方：您是否曾被诊断患有以下疾病（可多选）？□心脏病（如风湿性心脏病、先天性心脏病等）□高血压□糖尿病（包括妊娠期糖尿病史）□甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎等）□肾脏疾病（肾炎、肾结石、肾功能不全等）□肝脏疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等）□呼吸系统疾病（哮喘、肺结核、支气管扩张等）□自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）□癫痫或其它神经系统疾病□精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症等，或正在服用相关药物）□恶性肿瘤病史□血液系统疾病（贫血、地中海贫血、凝血功能障碍等）□其他慢性疾病或重大疾病：________男方：您是否曾被诊断患有以下疾病（可多选）？□生殖系统疾病（精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎、性功能障碍等）□传染病（如乙肝、丙肝、结核、性传播疾病等）□慢性疾病（如糖尿病、高血压、心脏病、肾脏疾病等）□其他重大疾病或手术史：________手术与外伤史：女方：是否曾接受过腹部、盆腔、生殖器官相关手术（如子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除、宫外孕手术、阑尾切除术等）？□是（请说明手术名称及时间：________）□否男方：是否曾接受过生殖系统、腹股沟区或重大外伤手术？□是（请说明：________）□否过敏史：女方：是否有药物、食物或其他物质过敏史？□是（请详细说明过敏原及反应：________）□否男方：是否有药物、食物或其他物质过敏史？□是（请详细说明过敏原及反应：________）□否传染病史与预防接种：是否明确感染过风疹、巨细胞病毒、弓形虫等？□是（请说明：________）□否□不确定是否接种过风疹疫苗、乙肝疫苗？□均已接种□部分接种□均未接种□不确定近期（一年内）是否进行过传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）？□是（可附结果）□否心理健康评估：近期（一个月内）是否经常感到情绪低落、焦虑、紧张、失眠或压力过大？女方：□从未□偶尔□经常□总是男方：□从未□偶尔□经常□总是第三部分：家族遗传病史了解家族遗传背景对于评估后代遗传病风险至关重要。请尽可能回忆并填写双方三代以内直系及旁系亲属的健康状况。关系疾病名称（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症具体类型、精神疾病、出生缺陷、智力障碍、遗传代谢病等）发病年龄（若知）备注女方家族祖父祖母外祖父外祖母父亲母亲兄弟姐妹叔伯/姑姑舅父/姨母男方家族祖父祖母外祖父外祖母父亲母亲兄弟姐妹叔伯/姑姑舅父/姨母第四部分：生活方式与环境暴露生活方式与环境因素是影响生殖健康及胎儿发育的重要可调节因素。饮食习惯：日常饮食是否规律？□非常规律□基本规律□不规律蔬菜水果摄入频率：□每天充足□每周数次□偶尔□很少是否偏好高油、高盐、高糖食物？□是□否是否饮用咖啡、浓茶？频率：□每天□每周数次□偶尔□从不每日大约量：________是否食用生或半生的肉、蛋、鱼、奶制品？□经常□偶尔□从不运动与作息：每周进行中等强度以上体育锻炼的频率及时长：□几乎每天，>30分钟□每周3-5次□每周1-2次□几乎不运动平均每日睡眠时间：女方：____小时男方：____小时睡眠质量：女方：□很好□一般□差男方：□很好□一般□差烟酒及成瘾物质使用情况：吸烟：女方：□从不吸烟□已戒烟（____年）□目前吸烟（约____支/天，已吸____年）男方：□从不吸烟□已戒烟（____年）□目前吸烟（约____支/天，已吸____年）饮酒：女方：□从不饮酒□已戒酒□偶尔社交性饮酒□经常饮酒（类型及量：________）男方：□从不饮酒□已戒酒□偶尔社交性饮酒□经常饮酒（类型及量：________）是否接触或使用其他成瘾性物质（如毒品）？□是（请说明）□否职业与环境暴露：女方职业：________男方职业：________工作中是否长期接触以下物质（如化学试剂、放射线、重金属、高温、噪音、生物危害等）？□是（请具体说明）□否生活环境：是否新装修房屋（半年内）？□是□否是否长期接触宠物（猫、狗等）？□是□否居住地水质、空气质量如何？□良好□一般□担忧第五部分：女性生殖健康与月经史初潮年龄：____岁月经周期是否规律？□非常规律（____天/周期）□基本规律□不规律（周期范围____至____天）每次月经持续天数：____天月经量：□过多□正常□过少是否有痛经？□无□轻度（不影响生活）□中度（需休息或服药）□重度（严重影响生活）是否曾使用过避孕措施？□是（请说明种类及使用时间：如口服避孕药____年，宫内节育器____年等）□否近期是否有异常阴道分泌物、非经期出血、下腹疼痛等不适？□是（请描述）□否是否进行过妇科检查（如宫颈癌筛查TCT/HPV）？□是（最近一次时间：____年____月，结果：________）□否第六部分：男性生殖健康是否有过泌尿生殖系统感染史（如前列腺炎、尿道炎等）？□是□否是否有睾丸发育异常、隐睾、精索静脉曲张等病史？□是□否近期是否有生殖器区域不适、异常分泌物或性功能方面困扰？□是（请简要描述）□否是否曾进行过精液相关检查？□是（时间及结果：________）□否第七部分：用药史与补充剂使用近期用药情况（近3个月内）：女方是否正在或近期服用过任何处方药、非处方药、中草药或保健品？□是（请列出药品名称、剂量及用途：________）□否男方是否正在或近期服用过任何可能影响生殖功能的药物（如激素类、某些抗生素、化疗药等）？□是（请列出：________）□否营养素补充：女方是否正在补充叶酸？□是（剂量：____微克/天，已补充____月）□否（计划开始补充）双方是否常规补充其他维生素或矿物质（如维生素D、钙、铁、锌等）？□是（请说明）□否第八部分：对优生优育的认知与需求您是否了解国家免费孕前优生健康检查项目？□非常了解□了解一些□不了解您希望通过本次检查及咨询，主要解决哪些困惑或问题？（可多选）□评估自身健康状况是否适合怀孕□了解如何预防出生缺陷□获得科学的孕前营养与生活方式指导□排查遗传性疾病风险□了解必要的孕前疫苗接种□其他：________您更倾向于通过何种形式获取优生优育知识？□面对面医生咨询□线上健康讲座/课程□科普文章/手册□权威健康类APP/网站□其他第九部分：知情同意与授权本人已阅读并理解本问卷的所有内容，确认所提供的信息（包括个人健康状况、家族史、生活方式等）均真实、准确、完整。本人理解这些信息将用